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Anemia Megaloblstica

Dr. Daniel Agero Velsquez


Residente Medicina Interna
Agosto 2014

CASO
CLNICO

ENFERMEDAD ACTUAL
Sexo: Femenino
Procedencia: Valdivia
Edad: 65 aos

1m

Astenia y
Palidez

1m

Anorexia

1m

Dolor
Abdominal
Vmitos

1m

Lipotimia?

ANTECEDENTES

Mrbidos:

Hbitos:

HTA
Dislipidemia
Diabetes Mellitus 2
Enfermedad Parkinson

OH: No refiere
Tabaco: No refiere

ANTECEDENTES

Alergia: No refiere

OTROS

No refiere

HOSPITALIZACIONES

FARMACOS:

Lovastatina 20 mg da
Metformina 850 mg da
Losartan 50 mg cada 12 horas
Prolopa 0,5 mg cada 4 horas
Aspirina 100 mg da

PA=142/64 FC=100x
T: 36,4

EXAMEN FSICO
General: Edematosa

Piel y Mucosas: ictricas,


Plidas

CV: RR2T Soplo Sistlico


Artico II/VI

Linf: No adenopatas.
Pulmonar:
MP (+) SRA

Extremidades: Edema
(+++/+++)sin signos TVP

Abdomen: BDI, no masas,


no matidez, no circulacin
colateral, no visceromegalias

SNC: Glasgow 15, sin signos de


focalidad

HEMOGRAMA
EXMENES

AUXILIARES

HB

4,1

HCTO

13

VCM/HCM

98,5/31,1

Glucosa

150

LEUCOCITOS

19820

Urea

50

RAN/RAL

11900/4200

Creatinina

1,19

PLAQUETAS

85000

Sodio

139

VHS

60 mm/hr

Potasio

3,6

Anisocitosis

+++

Cloro

100

Poiquilocitosis

+++

PCR

0,73

Policromatofilia

++

Hipocroma

++

Macroplaquetas +
Eritroblastos
10
Reticulocitos/Co 1%/ 0,2%
rregido

BIOQUMICO

Examenes Laboratorio
Perfil Heptico
Ingreso
Bilirrubina Total

3,54

Protenas Totales

5,7

BD/BI

1,52
/2,02

Albumina

3,5

Calcio

8,0

GOT

36

Calcio corregido

10,6

GPT

22

Perfil Heptico
Bilirrubina Total

4,58

BD/BI

2,64
/1,94

TAD

(-)

LDH

1346

Compromiso
del Sensorio

Anemia

Astenia,
Palidez,
Mareo

Mujer

65 aos

TAD (-)

Ictericia
Predominio
Directo

TSH/ T4L

4,8/1,3

C3/C4

85/11

Inmunoglobulinas

Normales

Ferritina

718

Panel Inmunolgico

Negativo

HEMOGRAMA
HB

4.4

HCTO

14.1

VCM/HCM

98,6/30,8

LEUCOCITOS

31760

Blastos/Mielocitos

1.0/1.0

PLAQUETAS

68000

VHS

60 mm/hr

Anisocitosis

++

Macrocitosis

++

Policromatofilia

++

Macroplaquetas

Eritroblastos
5
Reticulocitos/Corre 1,6%/ 0,5%
gido

HEMOGRAMA Un mes
antes de su Ingreso
HB

5.8

HCTO

17.5

VCM/HCM

100/33,1

LEUCOCITOS

13110

PLAQUETAS

90000

Revisin:

Anemia

Definicin:

Anemia se define como la disminucin de la concentracin de hemoglobina al


menos en dos desviaciones estndar por debajo de la cifra normal estimada para
un colectivo de individuos de la misma edad, sexo y condiciones
medioambientales.
Hb <13 g/dl en el varn adulto
Hb <12 g/dl en la mujer adulta

Organizacin Mundial de la Salud

Un descenso de Hb a partir de un valor basal, incluso dentro de los lmites


normales, puede indicar un proceso anmico.

Determinadas situaciones que aumentan el volumen plasmtico causan por


hemodilucin valores disminuidos de Hb (embarazo, macroglobulinemia,
hipoalbuminemia, ortostatismo, etc).

Epidemiologa:

Mecanismos Bsicos que causan


Anemia
Una disminucin en la produccin de eritrocitos.

Una destruccin acelerada (hiperhemlisis).


La prdida de sangre a travs de una solucin de
continuidad en el sistema vascular (hemorragia).

Manifestaciones clnicas
Determinadas por:
Severidad
Rapidez de instalacin

Edad del paciente


Patologas concomitantes

Manifestaciones Clnicas

Originadas por procesos de compensacin:

Relacionados a la Hipoxia Tisular:

Palidez: por redistribucin de flujo desde la piel.


Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos funcionales, tinnitus.
Disnea de esfuerzo, ortopnea.
Sensibilidad o dolor en huesos hematopoyticos por eritropoyesis compensadora.
Astenia, adinamia.

Musculares: angina, insuf. cardiaca, claudicacin intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad.


Cerebrales: cefalea, falta de concentracin, somnolencia.

Examen Fsico:

Palidez de piel y mucosas


Taquicardia
Pulso amplio
Soplo sistlico de eyeccin
Discreto edema perifrico.

- Ictericia
- Esplenomegalia

Nuestra Paciente:

Somnolencia
Ictericia/Palidez/Ede
ma

Mujer
Astenia, Mareo

65 aos

Fatigabilidad

Taquicrdica;Soplo
Sistlico

Sndrome Anmico

Enfrentamiento
Anamnesis acuiciosa
Consultar por sangrados
Consumo medicamentos o drogas

Diagnstico Sindromtico

Antecedentes nutricionales
Antecedentes familiares
Examen fsico detallado
Exmenes de laboratorio:
Hemograma con frotis, rcto reticulocitos, VHS, ferritina,
PBQ, LDH, pruebas de coagulacin, sed. urinario.

Clasificacin Funcional
de las Anemias
En las regenerativas o "perifricas" la M.O. conserva o tiene
aumentada su capacidad de produccin, lo que suele
ocurrir cuando hay un aumento de la destruccin
eritrocitaria o prdidas en forma de hemorragia aguda.

Las arregenerativas o "centrales" se caracterizan porque la


mdula sea es incapaz de mantener la produccin
eritrocitaria de forma adecuada, ya sea por defecto de la
propia mdula o por falta de los factores necesarios.
Algunas entidades son difcilmente clasificables en alguno
de los grupos descritos.

Clasificacin Segn Indices


Eritrocitarios
VCM

Anemias microcticas
Anemia ferropnica
Anemias sideroblsticas
Rasgo talasmico

Anemias Normocticas
Anemias aplsicas
Anemias hemolticas
Anemia de enfermedades crnicas
Mieloptisis

Anemias macrocticas
Anemias megaloblsticas
Enfermedades hepticas
Hipotiroidismo
Algunas anemias refractarias
Mielodisplasias

Segn HCM y CCMH


Hipocrmicas
Normocrmicas
Hipercrmicas

Anemias Macrocticas
VCM >100 fL
A.

MEGALOBLASTICAS
Dficit de B12
Dficit de folatos
Frmacos

B. NO MEGALOBLASTICAS

Sndromes mielodisplsicos

Enfermedad heptica

Hipotiroidismo

Anemia Megaloblstica

Anemia Megaloblstica
Las anemias megaloblsticas son
consecuencia de un mal aporte de vitamina
B12 y/o cido flico, produciendo trastornos
en la maduracin celular con gigantismo de
los precursores eritroides, mieloides y
megacariociticos.

Anemia Megaloblstica
Anemia macrocitica.
Sntesis Defectuosa del ADN en clulas
hematopoyeticas: MACROCITOSIS +
ANEMIA.
Expresin de un trastorno madurativo de
los precursores eritroides y mieloides.
Causas: Dficit de Vitamina B 12 y/o de
Acido flico (95%).

Epidemiologa
Su prevalencia en la poblacin general es del 1 %.
La edad ms frecuente de presentacin es en mayores
de 60 aos.
Un 5 a 10 % de ancianos a nivel mundial presentan AM.
Slo un 10% de los pacientes tienen menos de 40 aos.
Es infrecuente en nios.
Afecta por igual a ambos sexos
La anemia perniciosa es la causa ms frecuente de
dficit de B12 adquirido.

Vitamina B12 o Cobalamina:


Coenzima en la Sntesis de ADN y en la Maduracin Celular,
as como en la Sntesis de Lpidos Neuronales.
Organismo Humano es incapaz de Sintetizarla.
Aporte alimentos: Carnes, Leche y Derivados, Huevo y
Pescados.
Sitio de Absorcin: Ileon Distal, unida al Factor Intrinseco
(Clulas Parietales del Fundus Gastrico).

Requerimiento Mnimo Diarios: 0.5-5g.


Reservas Corporales cubren los requerimientos diarios
luego de un periodo de 3-4 aos con dficit en el aporte
vitamnico.

Carencia de Cobalamina:
.

Uso de Frmacos:
Omeprazol, metformina, anticidos, acido animosalicilico, colchicina,
neomicina, difenilhidantoina, barbitricos, anticonceptivo orales,
sulfasalacina, colestiramina.

Acido Flico o Folato:


Es Vitamina hidrosoluble del Complejo B sintetizadas por las Bacterias
de la Flora Intestinal y aportadas en pequeas cantidades por alimentos
(Frutas, Verduras, Lacteos, Cereales, Algunas Visceras animales).
Esenciales para Sntesis de ADN y ARN.
Sitio de Absorcin: Yeyuno.
Necesidades Diarias Mnimas: 50-200g
Reservas Corporales cubren los requerimientos diarios luego de un
periodo de 2-4 meses cuando hay carencia en el aporte.

Carencia de Folatos:
Ingesta Inadecuada:
Lactancia materna en madres vegetarianas, alcoholismo crnico.

Mala Absorcin:
Esprue tropical, enfermedad celiaca, enteritis regional, esclerodermia,
amiloidosis, enfermedad de Whipple y lesiones diverticulares del
intestino delgado.

Incremento de los Requerimientos:


Embarazo, prematuridad y lactancia.
Neoplasias malignas, aumento de la hematopoyesis en las anemias
hemolticas crnicas, procesos exfolativos crnicos de la piel,
hemodilisis.

Uso de Frmacos:
Antagonistas del acido flico: metotrexate, pirimetamina, pentamidina,
trimetroprim, triamtirene.

Fisiopatologa:

Clnica:

Hemograma
Anemia en grado variablede leve a severa macroctica
(VCM>100.)
Algunos casos Pancitopenia Marcada.
El frotis sanguneo :
Anisocitosis,
Macrocitosis
Megalocitos (glbulos rojos grandes, ovalados, hipercromos, poiquilocitosis con
dacriocitos..
Si la anemia es marcada presencia de eritroblastos, e inclusiones en los
eritrocitos como cuerpos de Howell Jolly, punteado basfilo o anillos de Cabot.

Leucocitos Neutrfilos poli o hipersegmentados (ms de 5


lbulos nucleares).
Plaquetas Trombocitopenia, en grado variable.

Mielograma:
En la MO, la celularidad esta aumentada
con marcada hiperplasia de la serie roja.
Se observa el asincronismo en la
maduracin del ncleo y del citoplasma.
La serie blanca tambin es exuberante.
Los granulocitos muestran
metamielocitos y bandas gigantes,
neutrfilos polisegmantados.
Los megacariocitos presentan ncleo
polisegmentado

Mielograma
HA ESTE MOMENTO DE LA HISTORIA PENDIENTE PERO..

Vitamina B12 y Acido Flico:

Niveles Plasmticos: Valores bajo son diagnstico

VN:
Vit B12: 150-400 pg/ml
Folato eritrocitario: 6-20 ng/ml
Folato srico: 150-600 ng/cm3

En PBQ: LDH aumentada.

Tratamiento:

Pronstico:
Una vez determinado el dficit de vitamina, la respuesta
al tratamiento es eficaz
Rpida respuesta de parmetros hematolgicos, con
recuperacin neurolgica variable.
En trminos generales se puede decir que el pronstico
es favorable

Prevencin:
El organismo es incapaz de sintetizar B12 por lo cual
debe ser aportado por los alimentos, al igual que cido
flico.
Las alteraciones morfolgicas de la MO cambian
rpidamente con la administracin de B12, a las 24-48
horas, por lo cual se recomienda tomar el mielograma o
medicin de niveles plasmticos, antes de iniciar el
aporte de B1
En ancianos puede haber suma de factores que pueden
contribuir a su aparicin (bajos aportes, disminucin de
acidez gstrica, frmacos etc.).

Un 4 % de pacientes con AM desarrollan un carcinoma


gstrico a lo largo de su vida, por lo cual se recomienda
control endoscpico regular o segn sintomatologa.
Considerar mayores aportes de folato en situaciones de
aumento de requerimientos o consumo: embarazo,
lactancia, prematuros, hemodilisis cuadros de
hemlisis, reseccin ileon terminal o gastrectomizados

Mielograma de Paciente:
Celularidad Muy Aumentada
Serie Eritropoytica: Con Megaloblastos Abundantes, Signos de
Diseritropoyesis
Serie Granulopoytica:Con baciliformes de gran tamao. Se
observan clulas con Bastones de AUER. 21% de Blastos
Mieloides
Serie Megacariopoytica: Moderadamente Disminuida
Mononucleares: Proporcionalmente Disminuida
CONCLUSION: Muy probable Leucemia Mieloide Aguda con
signos de Diseritropoyesis y Disgranulopoyesis.

Muchas gracias

HEMOGRAMA Un mes
antes de su Ingreso
HB

5.8

HCTO

17.5

VCM/HCM

100/33,1

LEUCOCITOS

13110

PLAQUETAS

90000

- Anemia Macrocitica Severa


Hiporregenerativa
- Leucocitosis con Neutrofilia
- Trombocitopenia

HEMOGRAMA
HB

4,1

HCTO

13

VCM/HCM

98,5/31,1

LEUCOCITOS

19820

RAN/RAL

11900/4200

PLAQUETAS

85000

VHS

60 mm/hr

Neutrofilos

Hipersegmentados

Poiquilocitosis

+++

Policromatofilia

++

Macrocitosis

Macroplaquetas

Eritroblastos
10
Reticulocitos/Corre 1%/ 0,2%
gido