Faculdades Integradas Aparcio Carvalho FIMCA

Medicina 2 ano B

JLIO CZAR NOGUEIRA JNIOR

LUCAS DA COSTA NOBRE DALBONI
NILSON CARDOSO PANIAGUA JUNIOR

HIV-1 E HIV-2
DISCIPLINA: IMUNOLOGIA

INTRODUO

HIV a sigla em ingls do vrus da imunodeficincia

humana.

Causador da aids (ter o HIV no a mesma coisa que

ter a aids), ataca o sistema imunolgico, responsvel por
defender o organismo de doenas. As clulas mais
atingidas so os linfcitos T CD4+.

E alterando o DNA dessa clula que o HIV faz cpias

de si mesmo.

Depois de se multiplicar, rompe os linfcitos em busca

de outros para continuar a infeco.

INTRODUO

No ano de 2012, foram notificados 39.185 casos de aids

no Brasil. Este valor vem mantendo-se estvel nos
ltimos 5 anos. A taxa de deteco nacional foi de 20,2
casos para cada 100.000 habitantes. A maior taxa de
deteco foi observada na Regio Sul, 30,9/100.000
habitantes, seguida pela Regio Norte (21,0), Regio
Sudeste (20,1), Regio Centro-Oeste (19,5), e Regio
Nordeste (14,8).

Fonte: Ministrio da
Sade

CARACTERISTICAS BIOLOGICAS DO HIV

O HIV um membro da famlia de lentivirus dos retrovrus

animais.

Os lentivirus so capazes de infeco latente a longo prazo

das clulas e de efeitos citopticos a curto prazo, produzindo
doenas fatais, de progresso lenta, que incluem sndromes
de desgaste e degenerao do sistema nervoso central.

Dois tipos estreitamente relacionados de HIV, chamados de

HIV 1 e HIV 2, foram identificados.

O HIV 1 , de longe, a causa mais comum da aids, mas o HIV

2, que difere em estrutura genmica e em termos de
antigenicidade, causa uma sndrome clnica semelhante.

ESTRUTURA E GENES ENVOLVIDOS

partcula icosadrica de cuja superfcie despontam

de espculas formadas por glicoprotenas (gp 120 e
gp 41).
envelope externo alm das glicoprotenas virais
encontram-se molculas oriundas do hospedeiro,
como o complexo principal de histocompatibilidade
(MHC)
capsdeo (envelope interno) composto pelo antgeno
p24

ESTRUTURA E GENES ENVOLVIDOS

Dentro do capsdeo genoma viral (RNA) e

enzimas como a transcriptase reversa.
As repeties de terminais longos (LTRs) em cada
extremidade do genoma regulam a expresso
gentica viral. A integrao viral no genoma do
hospedeiro e a replicao viral.

ESTRUTURA E GENES ENVOLVIDOS

gag protenas estruturais do ncleo.

env glicoprotenas gp120 e gp41 do envelope.
pol transcriptase reversa, a integrasse e as
enzimas da protease viral necessrias para a
replicao viral.

Alm destes tpicos genes retrovrus, o HIV-1

tambm inclui seis outros genes reguladores:
Tat, ver, vif, nef, vpr e o vpu, regulam a
reproduo viral e a evaso imunolgica do
hospedeiro de vrias maneiras.

Ciclo Viral

A infeco pelo HIV inicia-se com a entrada do vrus

na clula, atravs da ligao da protena de
superfcie (gp 120) com o receptor da clula (
molcula CD4);

Aps entrar na clula, o vrus precisa desarmar a

protena APOBEC3G;

RNA viral convertido a DNA pelas enzimas

transcriptase reversa e ribonuclease H;

Ciclo viral

A dupla fita de DNA, assim formada, integrada de

forma randmica ao genoma do hospedeiro atravs
da enzima integrase;

Cofator celular denominado LEDGF/p75;

Inicialmente, apenas protenas Tat, Rev e Nef so

sintetizadas;

A liberao do vrus por brotamento; (pol e gag)

PATOGENIA

A evoluo tpica da evoluo do HIV no tratada estende-se

por cerca de uma dcada.

Os estgios incluem infeco primria, disseminao dos vrus

para os rgos linfoides, latncia clnica, expresso elevada do
HIV, doena clnica e morte.

A durao entre a infeco primria e a evoluo para a

doena clnica , em mdia, de cerca de 10 anos. Nos casos
no tratados, a morte ocorre habitualmente 2 anos aps o
aparecimento dos sintomas clnicos.

Aps a infeco primria, observa-se um perodo de 4 a 11

dias entre a infeco das mucosas e a viremia inicial.

 A viremia

pode ser detectada durante cerca de 8 a 12 semanas.

O vrus encontra-se amplamente disseminado por todo o corpo
nessa fase e os rgos linfoides so invadidos.

No estgio inicial, observa-se uma queda significativa no

nmero de clulas TCD4 circulantes.

Ocorre uma resposta imune ao HIV uma semana a trs meses

aps a infeco, a viremia cai e verifica-se um rebote nos nveis
de clulas CD4.

A resposta imune incapaz de eliminar a infeco por

complemento, e as clulas infectadas pelos vrus permanecem
nos linfonodos.

Durante o perodo de latncia ( ate 10 anos), verifica-se um

alto nvel de replicao viral. A meia vida do vrus no plasma

Os linfcitos tcd4+, que so os principais alvos responsveis

pela produo do vrus, parecem ter uma alta taxa de
renovao similar.

Uma vez infectado produtivamente, o linfcito cd4+ apresenta

meia via de cerca de 1,6 dia.

Devido a esta rpida proliferao viral e taxa de erro inerente

da transcriptase reversa do HIV, estima-se que todo o genoma
do HIV provavelmente sofra mutao diria.

Por fim, o paciente desenvolve sintomas constitucionais e

doena clnica aparente como infeco oportunista ou
neoplasias.

 Os

nveis mais elevados do vrus so facilmente detectados no

plasma durante os estgios avanados da infeco.

Em geral, o HIV encontrado em pacientes com doena de

estgio avanado muito mais virulento e citoptico do que as
cepas do vrus detectadas no incio da infeco.

Com frequncia, a progresso para a aids acompanhada de

um desvio de cepas HIV1 monocitotrpicas ou
macrofagotrpicas para variantes linfocitotrpicas.

CONTAGEM DE CD4 X
CARGA VIRAL

PRINCIPAIS ATORES DURANTE A INFECO

Linfcitos TCD4+:

A caracterstica essencial da infeco pelo HIV consiste na depleo dos linfcitos T

auxiliares-indutores, resultado do tropismo dos HIV por essa populao de linfcitos

que expressa o marcador fenotpico CD4 em sua superfcie.
o

A molcula CD4 o principal receptor do HIV, tendo alta afinidade pelo envoltrio do
vrus. O co-receptor do HIV nos linfcitos o receptor de quimiocina CXCR.

Na fase inicial da infeco, os HIV primrios isolados so M trpicos. Entretanto, todas as

cepas de HIV infectam linfcitos T CD4+ primrios. Com a evoluo da infeco, os vrus
M trpicos dominantes so substitudos por vrus T trpicos.

A adaptao laboratorial desses vrus primrios isolados em linhagem de clulas T

imortalizadas resulta em perda de capacidade de infectar moncitos e macrfagos.

Moncitos e macrfagos:

Desempenham uma importante funo na patogenia e disseminao da

infeco por HIV.

Determinados subgrupos de moncitos expressam antgenos de superfcie

CD4 e, por conseguinte, ligam-se ao envoltrio do HIV. O co-receptor do HIV
nos moncitos e macrfagos o receptor de quimiocinas CCR5.

Acredita-se que os moncitos e macrfagos atuam como importantes

reservatrios do HIV no organismo.

O moncito relativamente refratrio aos efeitos citopticos do HIV, de

modo que o vrus pode no apenas sobreviver nesta clula como tambm
ser transportado para vrios rgos do organismo.

rgos linfoides:

Desempenham papel central na infeco por HIV.

Os linfcitos no sangue perifrico representam apenas cerca de 2% do

reservatrio total de linfcitos, estando o restante localizado principalmente
nos rgos linfoides que so produzidas as respostas imunes especificas.

A rede de clulas dendriticas foliculares no centro germinativos dos

linfonodos captura antgenos e estimula a resposta imune.

Durante toda evoluo da infeco sem tratamento, corre replicao ativa do

HIV nos tecidos linfoides. Ocorre liberao de citocinas, com ativao de um
grande reservatrio de clulas T CD4+ que so altamente susceptveis as
infeces pelo HIV.

Com a evoluo dos estgios avanados da doena pelo HIV, ocorre

desorganizao da arquitetura dos linfonodos.

MANIFESTAES CLNICAS
1. INFECO AGUDA
Definio intervalo entre o contgio e o
surgimento de anticorpos anti-HIV. O Ministrio da
Sade afirma que a soroconverso acontece, em
mdia, 4 semanas aps o contgio. O fato de que
durante a soroconverso costuma surgir a sndrome
retroviral aguda (SRA).

MANIFESTAES CLNICAS
11. FASE DE LATNCIA CLNICA
Resolvida a SRA, a maioria dos doentes entra na
chamada fase de latncia clnica, que em mdia dura
cerca de 10 anos na ausncia de tratamento.
O exame fsico pode ser normal na fase de latncia
clnica
linfadenopatias
em boa parte dos casos.
linfadenopatias
generalizada progressiva
(LGP)

MANIFESTAES CLNICAS
III. IMUNODEFICINCIA PROGESSIVA
medida que a competncia imunolgica se reduz
(pela queda na contagem de CD4), infeces tpicas
do individuo imunocompetente comeam a aparecer
com frequncia e gravidade aumentadas.
EX: a candidase orofarngea, que
considerada tambm como um indicador de que a
AIDS est prxima.
IV. INFECAO CRNICA
a fase da infeco aps a completa maturao da
resposta dos anticorpos. Geralmente ocorre entre 6 e
12 meses aps a soroconverso e se estende at a
definio de aids.

MANIFESTAES CLNICAS

MANIFESTAES CLNICAS

MANIFESTAES CLNICAS

Manifestaes respiratrias tuberculose e

pneumonia
Manifestaes no tubo digestivo leses
orofarngeas (candidase, leucoplasia pilosa, lceras
aftosas), diarreia

MANIFESTAES CLNICAS

Manifestaes reumatolgicas Reaes de

hipersensibilidade imediata e artrite reativas
(Atralgia um sintoma referido por cerca de l/3 dos
portadores)
Manifestaes
dermatolgicas

Dermatite
seborreica; Foliculite; Psorase; Herpes Zster;
Herpes Simplex;

Herpes Zster

MANIFESTAES CLNICAS

Manifestaes neurolgicas neurotoxoplasmose

MANIFESTAES CLNICAS

Manifestaes neoplsicas Sarcoma de Kaposi

MANIFESTAES CLNICAS
Definio de Caso de Aids
A definio atualmente utilizada no Brasil (Critrio Rio
de Janeiro-Caracas) considera como um caso de aids
todo indivduo com 13 anos ou mais que apresente
evidencia laboratorial de infeco pelo HIV e um
somatrio de, no mnimo, 10 pontos de acordo com
a seguinte escala de sinais, sintomas ou doenas em
pacientes comprovadamente infectados pelo HIV:

Resposta Imune Evaso do Patgeno

O vrus HIV tem vrias estratrgias:

bloquear inibidores inatos de vrus

destri o controle imune celular
evade dos anticorpos atravs de mutaes constantes

Alterao na sntese de citocinas

Os linfcitos dos pacientes que evoluem para aids

apresentam produo menor de interleucina (IL)-2 e
interferon (INF)-gama, em resposta ao antgeno, com
subsequente aumento de produo de IL-4 e IL-10.
A rpida progresso para a aids correlacionada com
altos nveis de CD30 solvel circulante.
A expresso de AP-1 seguindo a ativao das clulas
infectadas do tipo Th1 pode causar aumento da
expresso do HIV-1. (Th1 suscetveis a morte)

Alterao da regulao dos genes do hospedeiro

por produtos dos genes do HIV

Interao do produto do gene Nef com o promotor para a

CD4;
Vpu (Viroporina) e Env tambm participam do aumento
do catabolismo da molcula de CD4 e da diminuio de
sua produo por linfcitos T;
Tat (fator de transativao), interfere com a transcrio do
gene e a expresso da superfcie do complexo TCR/CD3;
(proliferao de clulas T);
Vpr (Protena Reguladora Acessria) -> infeco de
clulas do sistema nervoso central

Alterao da funo das clulas APC e do ciclo

celular

As APCs servem como reservatrios de vrus e papel na

dissemino (crebro);
FDC convertem o HIV neutralizado para a forma
infecciosa (veculo de transmisso viral);
cada vez mais certo que a replicao do vrus HIV
dependente da ativao da clula do hospedeiro;

Receptores de quimiocinas e molculas de

adeso

O tipo de correceptor utilizado pelo vrus determinado

pelas caractersticas de seu envelope glicoproteico;
Mutaes em CCR5 e CCR2 geram correceptores no
funcionais; (Resistncia a infeco)

Anticorpos, rede idiotpica e desequilbrio

autoimune de MHC e substncia P

A teoria da rede sugere que a regulao imune mantida

no organismo pelo reconhecimento de mltiplos idiotopos
em todas as molculas imunes;
Alguns autores sugerem que a autoimunidade
desencadeada por antgenos de origem viral resulta na
destruio das clulas T;
SP induz a queda da resposta a mitgenos em pacientes
com aids;

DIAGNSTICO
Indivduos com > 18 meses de idade
No Brasil, desde 2009, o Ministrio da Sade define
uma sequncia de etapas laboratoriais para a
confirmao diagnstica da infeco pelo HIV em
pessoas com mais de 18 meses de vida o
chamado Fluxograma Mnimo, obrigatrio em todo
o territrio nacional, tanto para o sistema pblico
quanto para a rede privada.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO
Indivduos com idade 18 meses
A sorologia no til para o diagnstico de
infeco pelo HIV nesse grupo, pois os anticorpos
anti-HIV detectados em seu sangue podem ter
sido produzidos pela me, chegando ao paciente
por meio de transferncia placentria (sem que a
criana tenha sido verdadeiramente infectada).

Para o diagnstico preciso de uma criana infectada

nesse grupo, preciso demonstrar a presena do
vrus propriamente dito, lanando mo de mtodos
moleculares.

MONITORAMENTO E TRATAMENTO

Carga viral um exame que conta a quantidade

de vrus presente em uma certa quantidade de
sangue. Utilizando a quantidade de RNA viral
presente
em
uma
amostra
de
plasma
sanguneo pode ser feito uma estimativa para
quantos existem no organismo e do impacto que
eles tero na sade do paciente

MONITORAMENTO E TRATAMENTO

Utilizando exames regulares de carga viral

possvel verificar o estgio da doena e a eficincia
de um tratamento.

Quanto maior a carga viral, mais provvel que os

sintomas apaream e causem problemas.

Exames regulares permitem verificar se um

tratamento est sendo eficaz caso haja uma
diminuio significativa da carga viral e manuteno
da carga viral prxima a zero nos meses
posteriores.

Tratamento Antirretroviral e
Monitoramento

Atualmente, seis grupos de medicamentos so

utilizados no tratamento antirretroviral: os INTR
(Inibidores nucleosdeos da transcriptase reversa),
INNTR (Inibidores no nucleosdeos da
transcriptase reversa), IP (Inibidores de protease), IP
(Inibidores de fuso), inibidores de receptores
CCR5 e inibidor de integrase.

Os inibidores nucleosdeos da transcriptase

reversa atuam como terminador de cadeia de DNA
inibindo a transcrio do genoma viral (RNA) para
DNA;

Os no nucleosdeos da transcriptase reversa

atuam atravs da ligao direta com esta enzima,
impedindo, tambm, a transcrio do RNA viral
presente no citoplasma para o DNA ceular.

Os inibidores da protease viral agem inibindo a

parte ativa da protease viral, necessria quebra
das protenas precursoras dos genes gag e gag-pol;

Os inibidores de entrada atuam inibindo a entrada

do vrus dentro das clulas do hospedeiro;

Enfuvirtide atua inibindo a molcula gp41 do vrus;

Maraviroque atua impedindo a ligao do HIV com o
receptor quimioquina CCR5

Estudos realizados foram conduzidos e

demonstraram a impossibilidade de se conseguir a
completa eliminao do HIV do organismo;

Considerando-se os conhecimentos atuais, os

pacientes com aids tero que fazer uso dos
antirretrovirais por toda a vida;

O uso prolongado de antirretrovirais pode induzir

efeitos colaterais;

Fonte: Tratado de Infectologia, Veronesi

Focaccia, 4 Edio

Falha teraputica

Falha Clnica
Falha Imunolgica
Falha Virolgica
A falha teraputica pode ocorrer como consequncia
da:

falta de adeso do paciente ao tratamento,

absoro inadequada do medicamento,
interao entre as drogas utilizadas,
pouca potncia antiviral do medicamento e consequente
aquisio de resistncia viral (s) droga(s);

O aumento da carga viral na vigncia de tratamento

a melhor expresso de emergncia de cepa viral
resistentes;
A resistncia viral demonstrada pela presena de
mutaes nos genes que expressam a transcriptase
reversa ou a protease. A caracterizao destas
mutaes feita pelo teste de genotipagem do HIV.

Fenotipagem

Real: importante para se avaliar a sensibilidade do

vrus droga in vitro, por meio da ao inibidora do
medicamento sobre o vrus em cultura de clulas
contendo HIV.
Virtual: Sua principal indicao no momento limita-se,
por razes de custo, aos casos com mltiplas falhas
virolgicas ou naqueles que se pretende indicar
monoterapia de resgate, definida como sensibilidade
plena a somente um medicamento de associao.

PREVENO
Preveno da transmisso perinatal do HIV

Este componente prioritrio e de grande impacto. H evidencias

que demonstram que o conjunto de intervenes preventivas,
somado ao uso de antirretrovirais podem reduzir significativamente
essa transmisso, de 25,5% para 0 a 2%.

As intervenes para a preveno da transmisso vertical implicam

na estruturao de uma rede de servios voltada a ateno integral
sade da mulher que permita o acesso:

s informaes para a preveno da infeco primria pelo HIV em mulheres;

testagem sorolgica, ao pr-natal sorologia anti-HIV (52% das gestantes);
preveno da gravides no desejada em mulheres infectadas pelo HIV
preveno da transmisso do HIV de gestantes infectadas para o recmnascido.

OBS.: somente 60% do total de gestantes infectadas pelo HIV no pas estejam
recebendo AZT durante o parto.

Preveno da transmisso sexual

Garantir informao acurada e explicita sobre o sexo seguro,

incluindo o uso consistente de preservativo masculino e
feminino, educao sexual abrangente e adequada, assim
como o tratamento precoce e efetivo das doenas sexualmente
transmissveis.

Os programas devem tambm incluir o aconselhamento e

oferecimento da triagem sorolgica nos diversos nveis de
assistncia. (PROGRAMA NACIONAL DA AIDS).

A efetividade do preservativo na preveno da transmisso

heterossexual do HIV tem sido estimada em 87%, com

Preveno da transmisso do HIV por via parenteral

Pelo uso de drogas injetveis

Constitui-se em grande desafio e deve incluir medidas abrangentes,

integradas e efetivas teraputicas e preventivas no tratamento da
dependncia qumica.

Particularmente uteis so as medidas de reduo do dano; testagem e

aconselhamento para HIV confidencial e voluntario, alm da preveno da
transmisso sexual entre os usurios de drogas (uso de preservativos,
preveno e tratamento das DSTS).

Por sangue e derivados

Triagem rigorosa e obrigatria do HIV deve ser realizada em toda doao de

sangue ou rgos, com respeito ao sigilo e promoo do uso apropriado do
sangue ou rgo doado.

Nos hemocentros a triagem sorolgica obrigatria alm da triagem de

So recomendaes do programa nacional de aids a padronizao do

questionrio de triagem, a capacitao dos funcionrios dos hemocentros
para um melhor acolhimento dos candidatos a doador e a ampliao do
acesso ao diagnostico laboratorial do HIV, hepatite B e C e HTLV na rede de
ateno do sus, evitando a utilizao dos hemocentros para este fin.

Em instituies de assistncia sade

Embora mais rara a transmisso ocupacional do HIV tem sido descrita entre
profissionais da rea da sade. As medidas de preveno compreendem:
- o uso de precaues padro (universais ou bsicas)

- o acesso profilaxia ps exposio e a utilizao de dispositivos

seguros.
OBS.: A profilaxia ps exposio recomendada em situaes de exposio a
sangue e/ou fluidos corporais, de acordo com a gravidade do acidente e a

OBRIGADO!