Embarazo mltiple

Tania M. Gutierrez Chan

INCIDENCIA 1 A 1,5%.
INCREMENTO

DEBIDO

TCNICAS

DE

REPRODUCCIN

ASISTIDA Y A LA PARIDAD EN MUJERES MAYORES.

LOS EMBARAZOS MLTIPLES TIENEN MAYOR RIESGO TANTO
PARA LA MADRE COMO PARA EL FETO.
REPRESENTAN EL 10% DE TODA LA MORBIMORTALIDAD
PERINATAL.

EMBARAZO GEMELAR
GESTACIN SIMULTNEA DE DOS FETOS
EMBARAZO MLTIPLE
GESTACIN SIMULTNEA DE TRES O MS
FETOS

LEY DE HELLIN

(Incidencia De Embarazos Mltiples)

GEMELAR
1 * 80 EMB.
TRIPLES

1 * 802 EMB.

CUADRUPLES

1 * 803 EMB.

QUINTUPLES

1 * 804 EMB.

EDAD MATERNA Y MULTIPARIDAD

HERENCIA: Historia familiar.
ESTIMULACION

OVARICA:

clomifeno,

gonadotrofinas.
TECNICAS DE REPRODUCCION ASISTIDA.

TIPOS FUNDAMENTALES DE EMBARAZO MLTIPLE:

BIVITELINO O BICORIAL O BICIGOTICO
PROVIENE DE LA FECUNDACIN DE DOS VULOS DISTINTOS.
SON GEMELOS DESIGUALES O FRATERNOS.
CONSTITUYE EL 75% DE LOS EMBARAZOS MLTIPLE.
SE DA POR ESTALLIDO DE DOS VULOS EN UN MISMO CICLO
OVRICO.
SEXOS DIFERENTES.

D S
I
C
I
G
O
T
A

Dicigticos
Dos placentas
Dos sacos amniticos
Todas son
diamniticas

dicorinicas

Gemelos bicigticos
Fecundacin de dos vulos por dos espermatozoides
Siempre hay dos embriones, dos placentas y dos
cavidades amniticas separadas
Dos implantaciones diferentes en decidua

Diferentes desde el punto de vista gentico

65-75% de embarazos gemelares

Gemelos bicigticos
Factores predisponentes:

Raza (1/20 en Nigeria vs 1/155 en Japn)

Edad materna: aumenta hasta 35-39
Paridad: mayor en multigestantes
Factores familiares: transmisin materna
Nutricin materna: mayor talla, mayor probabilidad
Tcnicas de reproduccin: FIV 20-30% mayor

10

Impregnacin: si los vulos son fecundados en un solo

coito.

La Sper impregnacin: fecundacin de diferentes vulos

por diferentes espermatozoides de coitos distintos.

La Sper fecundacin: Cuando dos vulos de un mismo

ciclo son fecundados por dos espermatozoides de diferentes
coitos.

La Superfetacin: Cuando dos vulos de dos ciclos

diferentes son fecundados por dos espermatozoides de
coitos diferentes con lo que los fetos tendran distinta edad.

LA HERENCIA ES EL FACTOR PRINCIPAL.

EMBARAZO GEMELAR ANTERIOR (TIENE UNA PROBABILIDAD DE

2 a 4 VECES MAYOR.

EN LA MRAZA NEGRA ES MAS FRECUENTE QUE EN LA

AMARILLA.

LA EDAD >30 AOS.

AUMENTA CON LA PARIDAD.

UNIVITELINOS O MONOCIGOTICO
PROVIENE DE LA FECUNDACIN DE UN SOLO VULO.
SON GEMELOS IDNTICOS.
CONSTITUYE EL 25% DE LOS EMBARAZOS DOBLES.
SE DA POR UNA SEPARACIN EN DOS MASAS DEL MATERIAL
EMBRIONARIO DE UN SOLO OVULO FERTILIZADO.
SEXOS IGUALES Y MUY SEMEJANTES FSICA Y PSQUICAMENTE.

SEROLOGA IDNTICA Y TAMBIN SUS DEFORMIDADES.

M
O
N
O
C
I
G
O
T
A
S

Monocigticos
Momento de la divisin cigtica luego
de la fecundacin:
30 % dentro de las 72 hs.
Dicorinica diamnitica

65% entre 4 a 8 das

Monocorinico diamnitico

5% luego de los 8 das

Monocorinico monoamnitico

1 cada 50.000 luego de los 13 das

siameses

15

Gemelos monogicticos
Monocorinicos Biamniticos

Entre 4 a 7 das post fecundacin

2 embriones, 1 placenta, 2 sacos amniticos
2/3 de gemelos monocigticos
Muy comn existencia de conexiones vasculares,
originando STFF
Desarrollo casi inevitable de anastomosis entre las dos
circulaciones fetales

16

17

Gemelos monogicticos
Monocorinicos Monoamniticos

Entre 7 a 14 das post fecundacin

2 embriones, 1 placenta, 1 saco amnitico
1-3% de gemelos monocigticos
Mortalidad hasta del 50% por complicaciones del cordn
umbilical y anomalas congnitas

18

19

Gemelos monogicticos
Siameses

Entre 14 a 15 das post fecundacin

Eje embrionario formado
Separacin incompleta de los embriones
<1%

20

Gemelos monocigticos
Independiente de mecanismo de origen, son
genticamente idnticos y del mismo sexo

25-35% de embarazos gemelares

nico factor predisponente: edad de la madre

Morbi-mortalidad mayor que en bicigticos

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 SDME FETAL DEL

TRANSFUNDIDO:

TRANSFUSOR

EL

Desequilibrio hemodinmico, agudo o crnico entre gemelos

monocoriales, que comparten anastomosis vasculares placentarias,
producindose transfusin sangunea de un feto al otro (donante y
receptor).

Incidencia: 5-17 % de los embarazos monocorinicos y Mortalidad

perinatal es 100% sin TTO antes de las 26 ss.
El Sndrome TFF requiere presencia de anastomosis vasculares entre los
fetos (slo existe en placentaciones monocorinicas).

 Discordancia severa en el peso de los fetos.

Polihidramnios alrededor del gemelo ms grande (receptor) y

oligoamnios alrededor del gemelo ms pequeo (donante).

Anemia en el feto donante y policitemia en el gemelo receptor.

Cardiomegalia y edema en el gemelo receptor

Palidez en placenta del donante y pltora sangunea en la
placenta del receptor.

 Mortalidad perinatal elevada:

(55 al 80 %)

Receptor:
Cardiomegalia
Insuficiencia cardaca
congestiva
Puede morir in tero
Polihidramnios

Donante:

Retardo de crecimiento
Hidropesa
Anemia grave
Insuficiencia cardaca de
alto gasto
Oligohidramnios

SIAMESES
Son monocigticos
Mismo sexo y
cariotipo
Tipos
Toracpagos
(trax)
Onfalpagos
(abdomen
anterior)
Pigpagos
(nalgas)
Isquipagos
(isquin)
Cranipagos

Diagnstico
1: ecogrfico
Monoamnitico y mismo
sexo
Enfrentados
Muy prximos
No se modifica la
posicin relativa de los
fetos

2: fetografa, TC,
RMN
Cesarea abdominal
En institucin adecuada

 ANAMNESIS
Antecedentes familiares
Uso de inductores de la ovulacin
Hipermesis gravdica
Acentuacin de los movimientos fetales
Antecedentes personales de embarazos
anteriores

mltiples

 EXAMEN FISICO
Mayor ganancia Ponderal.
Altura uterina mayor a la
EG esperada.
Palpacin de mltiples
partes fetales.
Auscultacin de 2 LC
Exacerbacin
de
los
fenmenos de estasis

ECOGRAFA

GOLD ESTNDAR PARA EL DIAGNOSTICO.

 Menor intervalo entre consulta

Ferroterapia todo el embarazo
Ecografa cada 3 a 4 semanas
Control cervical
Control infecciones
Maduracin pulmonar a las 26 semanas
Monitoreo fetal
Doppler

Adaptacin materna

nauseas y vmitos.
sobrecarga mecnica: lumbalgias, hemorroide,
edema, insuficiencia venosa.
Ganancia de peso.
Anemia.
gasto cardiaco.
Hipertensin gestacional.

34

Asistencia al embarazo gemelar

Los objetivos del control del embarazo gemelar
o multifetal incluyen:
Diagnostico precoz del numero de embriones y
cigosidad.
Control como embarazo de riesgo elevado
Detencin precoz de las complicaciones
Prevencin del parto pretrmino
Control neonatal inmediato adecuado
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La eleccin de la va de parto depende de:

La EG
Peso estimado
Posicin de los fetos.
La frec de las distintas combinaciones de
presentaciones es la sig.
Cef-cef: 40%
Cef-pelv: 26%
Pelv.cef: 10%
Pelv-pelv: 10%
Cef-transv: 8%

 Institucin adecuada
Equipo multidisciplinario.
Buen apoyo neonatolgico
Monitorizacin continua
Intervalo entre nacimientos < 30 minutos. La OMS

permite esperar hasta un intervalo de 2 hs siempre

y cuando no haya alteraciones de la FCF.
Disponibilidad de cesrea inmediata.
Prudencia en la amniotoma.

GEMELO A CEFALICA
GEMELO B CEFALICA
Se recomienda PARTO VAGINAL.
Complicaciones
1. Conversin del 2 gemelo a una situacin
transversa
2. Prolapso del cordn

3. Intervalo prolongado del periodo expulsivo

del gemelo B.

GEMELO A CEFALICA GEMELO B NO

CEFALICA
Si el PFE del gemelo B es menor a 1500 o mayor a 3500 gr. Se

recomienda la CESAREA ABDOMINAL.

Si el PFE est entre 1500 y 3500: parto en podlica, versin

externa o versin interna con gran extraccin pelviana
(transversa). Dpde de la experiencia de quien atiende el parto.

GEMELO A NO CEFALICA
Se debe realizar una cesrea abdominal.

 Primer gemelo
Procidencia de cordn

Segundo gemelo

Mala situacin o presentacin

Distrs respiratorio
DPPN
Apgar bajo
Maniobras obsttricas
> incidencia de lesiones cerebrales

Mortalidad: 1: 57,1/00, 2: 74,6/00

Ware H.D., 1971

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Gracias !