You are on page 1of 42

MANEJO DEL DELIRIUM

Castillo Ordoez Alejandro.


Residente de 3er aos de Medicina Interna
Centro Mdico ISSEMyM Ecatepec.

EVALUACIN INICIAL.
Dentro de las primeras 24 horas:
1. Valorar a los pacientes con factores de riesgo
predisponentes y precipitantes para el desarrollo
de delirium.
2. Detectar la presencia de delirium.
3. Tratar todas las posibles causas subyacentes o
4. Combinaciones de causas del delirium.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Se recomienda utilizar diferentes intervenciones y manejo no


farmacolo g ico en la prevencio n del delirium, porque son
efectivas desde el punto de vista cli n ico y de costo-efectividad
en pacientes hospitalizados.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

INTERVENCIONES SENSORIALES:

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

1. Valorar la presencia de de f icits visuales o auditivos.


1. Permitir el uso de auxiliares auditivos y anteojos
cuando el paciente los requiera y ya los utilice con
anterioridad
2. Se recomienda evitar el uso de sondas. No colocarlas o
retirarlas si no se encuentran indicaciones precisas.

3. Revisar con frecuencia las indicaciones y ajustar la


prescripcio n de medicamentos solo si es necesario
tomando en cuenta el nu m ero y tipo (polifarmacia).
A summary of selected new evidence relevant to
NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

En la medida de lo posible evitar durante las


horas del suen o procedimientos me d icos o de
enfermeri a , modificar el horario de
medicamentos para evitar que interrumpan el
suen o .
Especificar los horarios en las indiaciones.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Valorar la presencia de dolor y en todos los pacientes en que


se sospeche o se detecte, debera ser tratado y/o revisar que
el manejo indicado sea apropiado, ya que el dolor y algunos
fa r macos para el manejo del mismo son factores
precipitantes del delirium.
Se recomienda evitar el uso de nalbufina, ya que es el
opia c eo que con mayor frecuencia se asocia al desarrollo de
delirium

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Mantener un estado de hidratacio n adecuada, se recomienda


estimular la ingesta de li q uidos por vi a oral.
Se recomienda utilizar una vi a intravenosa para los
requerimientos basales especialmente en el delirium
hipoactivo.
Valorar la presencia de hipoxia y optimizar la administracio n
de oxi g eno de ser necesario, ya que la postracio n por si
misma la favorece.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Identificar y tratar el estren i miento, la impactacio n fecal y la


retencio n aguda de orina, ya que estas dos entidades
generalmente pasan inadvertidas y son causas comunes de
delirium
Detectar al paciente con desnutricio n y/o ayuno prolongado
pues tiene mayor riesgo de delirium. Permitir a los pacientes
el uso de sus pro t esis dentales dentro del hospital.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

La evidencia actual no es suficiente para recomendar el uso


de medicamentos para prevenir el delirium ( anti-psico t icos
ti p icos o ati p icos, benzodiacepinas o inhibidores de
acetilcolinesterasa u otros).

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

ESTRATEGIAS
AMBIENTALES

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Proveer de iluminacio n adecuada para reducir la


desorientacio n .

De ser posible colocar al paciente pro x imo a las


ventanas con vista al exterior.
Mantener las cortinas o persianas abiertas durante
el di a y luz tenue durante la noche.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Disponer de un reloj y un calendario fa c ilmente visibles para


los pacientes en riesgo.
Respetar el ciclo sueo -vigilia.

Reducir el ruido al mi n imo especialmente durante los


peri o dos de suen o nocturno.
Evitar intervenciones y procedimientos innecesarios que
puedan desorientar al paciente, ponerlo ansioso o irritable,
incluye toma de mu l tiples muestras, sujeciones, traslado a
diferentes lugares para estudios o valoraciones, etc.
A summary of selected new evidence relevant to
NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

ESTRATEGIAS CONDUCTUALES

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Se recomienda involucrar en las acciones de prevencio n y


manejo a los familiares, amigos y cuidadores de los
pacientes, por lo que se debe:
Informar a los familiares que el delirium es comu n y
usualmente temporal.
Describir co m o es se manifiesta el delirium .
Instruirlos para que vigilen cualquier cambio agudo o
fluctuacio n del comportamiento y avisen de inmediato al
mdico o enfermera.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Mantener una comunicacio n efectiva con los


pacientes. Reorientarlos de forma continua en
tiempo, persona y espacio. Decirles, entre otras
cosas:
En que lugar se encuentra.
Cua l es la fecha.
Cua l es el nombre de los que lo atienden o visitan.
Porque se encuentra hospitalizado.
Apoyarse en la participacio n de los cuidadores y
familiares, permitir las visitas de otros familiares y
amigos
Qu hora es?
A summary of selected new evidence relevant to
NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Las sujeciones meca n icas y restricciones fi s icas no deben de


ser utilizadas para el manejo del paciente con delirium.
Se recomienda:
Mantener la cama en una posicio n baja.
Bajar los barandales de la cama (si es posible y el
paciente esta acompan a do).
Pegar la cama a la pared.
Quitar las mesitas de noche.
Limitar el uso de sondas, cables de monitoreo y
venoclisis.
A summary of selected new evidence relevant to
NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Estimular la movilizacio n fuera de cama en todos los


pacientes que puedan realizarla, en particular la movilizacio n
temprana despue s de cirugi a .
En aquellos pacientes con limitaciones para la deambulacio n
estimular la realizacio n de ejercicios activos en todos los
rangos de movilidad.

En los que puedan hacerlo, permitir que sigan realizando las


actividades ba s icas de la vida diaria. (deambular, ir al retrete,
alimentarse, asearse, vestirse, continencia de esfi n teres)

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

PACIENTE CON D. HIPERACTIVO


Las te c nicas tranquilizadoras no verbales incluyen:
Favorecer un ambiente tranquilo y libre de ruidos que
puedan incrementar la inquietud.
Que el paciente este situado en un lugar seguro y
evitar que se sienta atrapado (como en una esquina).
Poner atencio n en las claves no verbales como el
contacto ocular y la distancia fi s ica.
Adoptar una postura no amenazante, no provocadora
y
calmada, pero segura sin ser despectiva.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Las te c nicas tranquilizadoras verbales incluyen:


Ser asertivo, hablar con frases breves y claras.
Tratar de establecer una relacio n y hacer e n fasis en
la cooperacio n .
Ofrecer una negociacio n realista y evitar las
amenazas.
Realizar preguntas abiertas y tratar de averiguar las
causas del enojo o inquietud del paciente.
Mostrar preocupacio n , empati a y escuchar con
atencio n .
No minimizar o ser condescendientes con las
preocupaciones expresadas por el paciente.
A summary of selected new evidence relevant to
NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

MEDICAMENTOS.
Evitar el uso en lo posible.
Recordar efectos adversos.
Usar el adecuado.
Ninguno ha sido estudiado en ensayos doble ciego,
controlado, aleatorizado.

NO HAY MEDICAMENTO APROBADO POR LA FDA PARA EL


MANEJO DEL DELIRIO

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

MEDICAMENTOS.
Anti-psicoticos y alfa 2 agonistas.
Antipsicoticos
Haloperidol.

Clonidina, Dexmedetomidina.
Benzodiacepinas de accin corta.
Loracepam.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

FARMACOLOGIA DE LOS ANTI-PSICOTICOS:


HALOPERIDOL.
Antagonista de los receptores de dopamina D 2 a nivel
cortical.
Bloqueo de la Va nigro-estriada D2
Desinhibicion de la acetilcolina.
Baja afinidad para los D 1 .
Menos efectos muscarinicos y adrenergicos.
Unico que ha demostrado disminuir el tiempo, la duracin y la
mortalidad relacionado con delirio en pacientes NO graves.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

FARMACOLOGIA DE LOS ANTI-PSICOTICOS:


HALOPERIDOL.

Va oral, IM, o IV.


100% de biodisponibilidad.
Volumen de distribucin de 9.5 a 21 .7 L/kg.
Vida media de 21 horas.
Inicio de accin de 15 a 30 minutos.
Metabolizado en el hgado.
Interaccion con:
Carbamacepina, fenobarbital, rifampicina y quinidina

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

FARMACOLOGIA DE LOS ANTI-PSICOTICOS:


HALOPERIDOL.
Usado desde 1990.
Infusin de haloperidol.

2005 Milbrandt:
Demostro menor mortalidad en pacientes con ventilacin. P= 0.004.

Kalisvaart 2006:
No disminuyo la incidencia de delirio pero si la gravedad y la
duracin.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

La administracin de Haloperidol en infusin reduce la


incidencia de delirio post -operativo.
456 pacientes en cirugia no cardiaca.
Incidencia del grupo de haloperidol de aparicin de delirio fue de
15.3% comparado con el grupo control 23.2% p=0.031

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Dosis:
5 mg IM a la hora valorar sintomas y agregar 2.5 mg.
2 a 10 mg en infusin para 1 hora cada 6 horas.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Los efectos secundarios ma s frecuentes y/o severos de los


antipsico t icos, son:

Signos extrapiramidales .

Prolongacio n del intervalo QT.

Si n drome neurole p tico maligno.

Sequedad de mucosas.

Incremento de mortalidad.

Incrementa del riesgo de evento vascular cerebral.

Convulsiones.

Falla hepa t ica.

Estren i miento.

Retencio n urinaria.

Hipotensio n ortosta t ica.

Distoni a s agudas.

Discinesia tardi a .
A summary of selected new evidence relevant to
NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

FARMACOLOGIA DE LOS ANTI-PSICOTICOS:


ATIPICOS.
Ziprasidona, Amisulprida, Quetiapina, risperidona.
Antagonista D2, H1 alfa1 5HT2A 5HT2C, 5HT1D y
Agonista de los 5HT1A
Igual afinidad D1-D2

Indicado en:
Delirio hipoactivo

MENOS EFECTOS EXTRAPIRAMIDALES.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

106 pacientes con VM.


Se usaron escalas RASS y CAM-ICU
Estudio aleatorizado, controlado
R= Dexemedetomidina demostro ser superior al
prevenir delirio p=00.1, enor prevalencia de coma
p=0.001 frente a loracepam.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

375 pacientes con VM.


Punto de corte fue la escala RASS
En cuestiones de sedacin y la aparicin de delirio
dexmedetomidina fue superior al midazolam en cuanto a la
prevencin del delirio
54% vs 76.6% p<0.001

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

Dexmedetomidina
redujo el tiempo de intubacin
Redujo el tiempo de estancia en la uTI
Redujo el uso de propofol en pacientes de difcil sedaciin.
Redujo la aparicin de delirio vs Haloperidol 235 vs 46% p<0.001

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

PROTOCOLO DE ANALGESIA Y SEDACIN EN


anagement of Delirium
169
PACIENTES CON VM

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

CONCLUSIONES
Dexmedetomidina es superio:r
a loracepam en cuanto a tiempo de dias asociados a
ventilacin, tiempo de estancia en la UTI y aparicin de
delirio.
A midazolam en cuanto a tiempo de dias asociados a
ventilacin, tiempo de estancia en la UTI y aparicin de
delirio.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

CONCLUSIONES
Dexmedetomidina es superior a haloperidol en:
Pacientes graves
Pacientes con VM
Pacientes en UTI.

Dexmedetomidina no es superior a haloperidol en:


Via de administracin.
Costo.
Pacientes NO graves.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

GRACIAS.

A summary of selected new evidence relevant to


NICE clinical guidelineDelirium: diagnosis,
prevention and management (2010)

You might also like