Choque Septico en Embarazo

CHOQUE SPTICO
EN OBSTETRICIA
JORGE MAURICIO CABALLERO RINCN
EPIDEMIOLOGIA
La sepsis es una causa principal de muerte en los Estados
Unidos y la primera causa de muerte en la unidad de cuidados
intensivos.
La incidencia es de aproximadamente 240 a 300 casos por
100.000 habitantes, con ms de 750.000 casos por ao y se
espera un aumento en un 1,5% cada ao.
El shock sptico es poco frecuente en el embarazo, ocurre en 0,002 a 0,01%
de todos los partos
Slo 0,3-0,6% de los pacientes reportados con sepsis son embarazadas.
En pacientes obsttricas con bacteriemia documentada, el shock sptico

se produce en el 0-12% de estos casos.
Barton JR, Sibai BM. Severe Sepsis and Septic Shock in Pregnancy. Obstet Gynecol 2012;120:689706
La incidencia se ha incrementado durante la ltima dcada y se espera que contine

aumentando en el futuro.
Este aumento se debe a un cambio en la demografa de las mujeres que estn embarazadas.
Los embarazos en mujeres de 40 aos y mayores son mucho ms comunes de lo que hace
una dcada.
obesidad
desprendimiento
prematuro de
placenta
Con la edad
materna
avanzada existe
aumento en las
tasas de
diabetes
mellitus tipo 2
placenta previa
Aumento de la mortalidad materna relacionada con la sepsis de 0,85 muertes /

100.000 mujeres embarazadas en 2003-2005 a 1,13 / 100.000 en 2006-2008
El choque sptico representa una de las principales causas

de ingreso de las mujeres embarazadas en la UCI.
De acuerdo con la OMS, la sepsis es una de las cuatro
causas principales de la mortalidad relacionada con el
embarazo en todo el mundo.
La mortalidad de las mujeres embarazadas con shock
sptico vara de 20 a 50%
Cordioli RL, Cordioli E, Negrini R, Silva E. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(4):334-344
El shock sptico es la primera causa de muerte en UCI.

La tasa de mortalidad es alta, rango entre 25 y 50%
El shock sptico en pacientes obsttricas es menos frecuente,

porque las mujeres embarazadas son ms jvenes y tienen
menos comorbilidades.
La bacteriemia se presenta en menos de

1% de los pacientes obsttricas
Pequeo porcentaje de estos desarrolla

sepsis severa o choque sptico.
La sepsis es responsable de aproximadamente el

7,6% de las muertes maternas en los Estados Unidos
Kaponis A, Filindris T and Decavalas G. Septic Shock in Obstetrics and Gynecology Patra University School of Medicine, 2012.
El 2,1% de las muertes maternas

en los pases desarrollados son
causadas por sepsis / shock sptico
Esto se aumenta dos veces para
frica, Asia y Amrica Latina y el
Caribe.
van Dillen et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr Opin Infect Dis 23:249254. 2010.
En paises desarrollados, la incidencia de sepsis severa es:

0,4:1.000 en el sudoeste de Inglaterra
0,2:1.000 en los Estados Unidos de Norteamerica
0,1:1.000 en Escocia
La mortalidad materna por sepsis posee una prevalencia de 6,4

casos por cada millon de nacimientos
Malvino E. Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio. Buenos Aires, 2011
En Latinoamerica, la sepsis severa y el shock septico continuan

representando una elevada proporcion de las enfermas
obstetricas ingresadas en la UCI.
Entre 0,4 y 0,9% de las gestantes requieren ingreso en

unidades de cuidados intensivos por infecciones graves
vinculadas con el embarazo y el puerperio.
La mortalidad global de la sepsis severa es elevada y

alcanza el 28% en presencia de shock septico
Malvino E. Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio. Buenos Aires, 2011
En Mexico, los estudios de sepsis y choque septico en el

embarazo son pocos:
INPer en el periodo de 1993-1998, en el cual se reportaron 29
ingresos a UCI con diagnostico de sepsis sin reportarse muertes.
Otro estudio, publicado por Velasco en el ano 2003, describi
que en el periodo de 1992-2001 en el IMSS, la sepsis puerperal
presento el 6.3% del total de casos de muerte materna.
Nares-Torices MA y cols. Manejo de sepsis y choque septico en el embarazo. Perinatol Reprod Hum 2013; 27 (4): 248-261
DEFINICIONES
van Dillen et al. Maternal sepsis: epidemiology, etiology and outcome. Curr Opin Infect Dis 23:249254. 2010.
Sepsis
severa
Hipotensin
SHOCK
SEPTICO
DEFINICION:
Cuadro complejo caracterizado por hipoperfusion tisular,
hipoxemia severa, lo que produce acidosis y posteriormente
muerte tisular a pesar de los mecanismos compensatorios.
Sepsis severa asociado a signos de hipoperfusion (lactato >4
mmol/L) e hipotensin (TAS < 90mmHg o TAM < 65mmHg) que
no revierte con la administracin de cristaloides
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ
failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992
SEPSIS
evidencia
de DANO
de otros
rganos
SEPSIS
SEVERA
Oliguria: menos de 30 cc/hora

Hipoxemia compatible con una lesion pulmonar
Cambio en el estado mental (disminucion de 2 puntos en la escala de Glasgow)

Acidosis metabolica
Trombocitopenia (plaq <100 000)
Resistencia vascular sistemica baja
Coagulacion intravascular diseminada
American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ
failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Crit Care Med 1992
Hipotensin inducida por sepsis se define como:
Una presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg o
Presin arterial media (PAM) < 70 mmHg o una disminucin de la PAS >
40 mmHg o menos de dos desviaciones estndar por debajo de lo
normal para la edad en ausencia de otras causas de hipotensin.
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock, 2012. Intensive Care Med
(2013) 39:165228
FACTORES
PREDISPONENTES
Cordioli RL, Cordioli E, Negrini R, Silva E. Rev Bras Ter Intensiva. 2013;25(4):334-344
FISIOPATOLOGIA DEL
CHOQUE SEPTICO
Deficiencia en la perfusin a nivel tisular
Cambios bioqumicos citotoxicos
Lesin celular que se manifiesta como

disfuncin tanto circulatoria como funcional de
diversos rganos
Acenta los cambios tisulares iniciales
falla orgnica mltiple y a la muerte

El choque septico comparte los principios del estado de choque,

aunque tiene ciertas particularidades:
La participacin de
endotoxinas bacterianas
FNT en la patognesis del

choque
Accion de las citocinas y de

los mediadores quimicos de
la inflamacion
Corresponde a un tipo
de choque distributivo
Una mala distribucin

del flujo sanguneo es
el mecanismo primario
de la falla circulatoria
El Choque
Sptico
Algunos tejidos del
organismo pueden
estar perfundidas en
exceso
Otros estan deprivados

del flujo sanguineo.
Los cambios hemodinamicos

iniciales en la sepsis
consisten
Disminucin de la resistencia
vascular perifrica
Disminucin retorno venoso
Conducen a un atrapamiento de sangre en el

lecho capilar y a la salida de plasma hacia el
espacio intersticial
Disminucin del volumen circulante.
El gasto
cardiaco
Puede estar reducido

inicialmente por el
atrapamiento de sangre a
nivel periferico
El aporte de liquidos
parenterales rapidamente
corrige esta disminucion
Siendo el gasto posteriormente normal o incluso aumentado, pero

consistentemente las resistencias vasculares perifericas se mantienen reducidas.
Durante la sepsis existe un defecto para la extraccion tisular de

O2, mientras que al mismo tiempo hay una mayor demanda de
este elemento.
Demanda aumentada
de O2 por las clulas
durante la infeccin
utilizacin tisular
alterada del O2
Ocasiona mayor dao celular,

que de persistir es uno de los
factores principales que
ocasionan la falla multiorganica.
CITOCINAS
Aumenta
permeabilid
ad vascular
Produce
depsitos
de fibrina
TNF
Activa la
cascada de
la
coagulaci
n
Promueve
la
liberacin
de otras
citocinas(IL
-1,Il-6)
Activa los
neutrfilos
Paruk F. Infection in obstetric critical care. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 5, pp. 865883,
2008
Acta sinrgicamente
con TNF
lL-1
Acta como
pirgeno endgeno
Acta como
procoagulante
Acta como
pirgeno endgeno
lL-6
Estimula la liberacin
de anticuerpos
Estimula clulas
T auxiliares
2008
lL-8
Activa los neutrfilos
Tromboxano
Prostaciclina
Produce
vasoconstriccin
Produce
vasodilatacin
Causa activacin
plaquetaria
Inhibe la
agregacin
plaquetaria
Estimula la
quimiotaxis y
activacin
leucocitaria
COMPLEMENTO
Produce
bacteriolisis
2008
Citocinas
Derivados del cido

araquidonico
Radicales O2
Proteasas
Dao sobre las clulas

endoteliales
Reactividad menor a los estmulos
adrenrgicos con una utilizacin
anormal de oxgeno
Alteraciones a nivel de la
microcirculacin
Afectacin directa de la perfusin

tisular
Desarrollo subsecuente del estado de

choque
2008
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Conforme avanza la sepsis hacia el estado de choque
los resultados de la hipoperfusion se manifiestan en:
Acidosis metabolica
Acidosis lactica
Oliguria
Vasoconstriccion periferica
Cianosis
Desequilibrios electroliticos
Coagulaion intravascular diseminada
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SHOCK

HALLAZGO
SEPTICO
CARDIOGENICO
HIPOVOLEMICO
HIPOTENSION ARTERIAL, TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, TRASTORNO DE

CONCIENCIA, ACIDOSIS Y OLIGURIA
GASTO CARDIACO
REDUCIDO?
NO
SI
SI
Onda de Pulso
AUMENTADO
DISMINUIDO
DISMINUIDO
P.A. Diastlica
MUY DISMINUIDA
DISMINUIDA
DISMINUIDA
Dedos extremidades
CALIENTES
FRIOS
FRIOS
Llenado lecho
ungueal
RAPIDO
LENTO
LENTO
Sonidos cardacos
AUMENTADOS
BAJOS
BAJOS
Temperatura
AUMENTADA
NORMAL
NORMAL
Leucocitosis
AUMENTADA O
DISMINUIDA
NORMAL
NORMAL
Sitio de infeccin
PRESENTE
NO
NO
FALLA CARDIACA?
NO
SI
NO
Clnica
SEPSIS/SDOM
ANGINA/EKG
HEMORRAGIA /
DESHIDRATACION
Ingurgitacin yugular
NO
SI
NO
Galope S3, S4
NO
SI (+++)
NO
Crepitantes
NO
SI (+++)
NO
Rx de Trax
NORMAL
CARDIOMEGALIA/EDEMA
NORMAL
Harrison, Medicina Interna. 16ta Edicion, Editora McGraw Hill 2006.
COMPLICACIONES MATERNAS
Y PERINATALES
Ingreso a UCI
Edema pulmonar
Sndrome de dificultad respiratoria
Insuficiencia renal aguda

Insuficiencia heptica
mbolos spticos a otros rganos
Isquemia miocrdica
DATOS DE
LABORATORIO
Leucocitosis o
leucopenia
Cultivo positivo
del sitio de la
infeccin o
hemocultivo
Hipoxemia
Trombocitopenia
Acidosis
metablica
Aumento de
lactato srico
pH arterial bajo
Aumento de
dficit de base
Creatinina srica
elevada
Enzimas
hepticas
elevadas
Hiperglucemia
en ausencia de
diabetes
Coagulacin
intravascular
diseminada
TRATAMIENTO
Se debe organizar en dos conjuntos de acciones:
El inicial se debe completar dentro de las primeras seis horas
desde el inicio de la atencion del paciente
El segundo conjunto se llevara a cabo dentro de UCI

Objetivos principales en el tratamiento de la
paciente obsttrica sptica
Reconocer de forma temprana
el proceso infeccioso grave
Una reanimacion hidrica
adecuada
El tratamiento de soporte vital
Tratar el foco infeccioso
Vigilancia de la condicion del
feto.
RESUCITACION INICIAL
Iniciar las acciones de reanimacin dentro de las primeras seis horas
despus del diagnstico del proceso infeccioso
Los objetivos del tratamiento seran mantener los siguientes parametros:
Presion venosa central (PVC) en 8-12 y/o 12-15 mmHg con ventilacion
mecanica.
Presion arterial media (TAM) 65 mmHg.
Gasto urinario 0.5 mL/kg/h.
Saturacion venosa mixta de oxigeno 65% o venosa central 70%.
Iniciar la reanimacion con soluciones cristaloides

Considerar la adicion de albumina
Evitar soluciones de coloides
Indicar carga de liquidos en una cantidad de 30

mL/kg de peso
Continuar carga de cristaloides hasta que los
parametros hemodinamicos mejoren
VASOPRESORES
Se recomienda iniciar terapia con vasopresores para alcanzar una TAM 65
mmHg, cuando ha fallado la terapia de reanimacion con liquidos cristaloides.
Todos los pacientes deben tener un catter arterial
Se recomienda la noradrenalina como el vasopresor de primera eleccion
El aumento de la TAM que se obtiene con la noradrenalina es por

vasoconstriccion en los receptores alfa-1
Puede reducir el flujo sanguineo uterino
Compensado por el beneficio en la reanimacion materna
La noradrenalina tambien produce disminucion de los niveles de lactato y se asocia a

mejoria en la uresis horaria.
Usar adrenalina cuando

se requiera un agente
adicional para mantener la
presion arterial adecuada
Tiene potente
actividad 1-2 y
1 adrenegica
Los principales preocupaciones en el uso de la adrenalina son:

la demanda de oxgeno del miocardio, hiperglucemia, aumento
de los niveles de lactato y una reduccin en el flujo sanguneo
regional
Boodoosingh D, et. Al. Update in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock. 2012
La fenilefrina funciona en los receptores 1 que causan aumento

de la presin arterial por vasoconstriccin.
En comparacin con la norepinefrina, fenilefrina reduce el flujo de
sangre esplcnico, el suministro de oxgeno y la absorcin de
lactato.
La fenilefrina no se recomienda en el tratamiento del choque

sptico, excepto en circunstancias en que:
Norepinefrina est asociada con arritmias graves
El gasto cardaco se mantiene alto y la presin arterial
persistentemente baja
Como terapia de rescate cuando frmacos vasopresores y baja
dosis de vasopresina no han logrado alcanzar el objetivo de PAM
(2013) 39:165228
Vasopresina 0,03 U/minuto se puede aadir a la

norepinefrina con la intencin de elevar la PAM o
disminuir la dosis norepinefrina.
No se recomienda como nico vasopresor inicial
Dosis de vasopresina superiores a 0,03 hasta 0,04

U/minuto deben reservarse para el tratamiento de rescate
(2013) 39:165228
La vasopresina se ha encontrado en
niveles ms bajos de lo esperado en
los pacientes con shock sptico, lo
que sugiere deficiencia relativa.
Su combinacin con la
noradrenalina aumenta la
produccin de orina y el flujo
esplnico
Disminuye los requerimientos de

catecolaminas
Se sugiere la dopamina como un agente vasopresor alternativo a la noradrenalina solo en pacientes

seleccionados.
Pacientes con bajo riesgo de taquiarritmias
Pacientes con bradicardia absoluta
o relativa.
La dopamina tiene efectos predominantemente -adrenrgicos en

los intervalos de dosis baja a moderada (hasta 10 mg / kg por
minuto).
Las dosis mas altas causan predominio -adrenrgicos que
conduce a la vasoconstriccin arterial y aumentar la presin
arterial.
(2013) 39:165228
Terapia con inotropicos

Se recomienda que el uso de infusion de dobutamina hasta 20
g/kg/min sea administrado o adicionado al vasopresor, cuando
haya:
Disfuncion del miocardio, en presencia de elevacion de las presiones de llenado
cardiaco y baja salida de eyeccion cardiaca.
Signos de hipoperfusion a pesar de alcanzar un volumen intravascular adecuado y

adecuada TAM.
No se recomienda el uso de dobutamina como estrategia para

incrementar el indice del gasto cardiaco.
Es un frmaco
inotrpico que
debido a su efecto
agonista
adrenergico 1 y
2 resulta en un
aumento de la
frecuencia cardaca
y la contractilidad
cardaca.
En los pacientes
spticos, aumenta
la entrega y
consumo de
oxgeno.
TERAPIA ANTIBIOTICA
Tomar hemocultivos
El inicio del esquema de antibioticos deber de ser dentro de la

primera hora.
El tratamiento empirico con antibioticos
Los patogenos mas frecuentes son bacterias Gram negativas.
El regimen antimicrobiano debe ser revalorado diario para prevenir el

desarrollo de resistencia bacteriana y reducir la toxicidad y los costos.
El antibiotico indicado puede ser

cambiado una vez que se cuente con
los resultados de cultivos y del
antibiograma
El uso de los niveles de procalcitonina

bajas o biomarcadores similares para
la interrupcin de los antibiticos
empricos
La terapia antiviral iniciado tan pronto

como sea posible en los pacientes
con sepsis grave o shock sptico de
origen viral
(2013) 39:165228
Utilizar la via
quirurgica percutanea
para el drenaje de
fuentes de infeccion.
Si los dispositivos
(accesos venosos
intravasculares) son la
posible causa,
deberan de ser
removidos y establecer
otro acceso vascular.
Diagnostico anatomico
para el control de la
fuente de la infeccion
dentro de las primeras
12 horas.
Control de
las
fuentes de
infeccion
FASE DE
MANTENIMIENTO
Las estrategias de la fase de mantenimiento son el control de:
La glucemia
La evaluacion del uso de corticosteroides
Transfusion de paquete globular
Reevaluacion de los cultivos y del estado clinico para ajustar o

reducir la terapia con antibioticos
La profilaxis tromboembolica
Ajuste de los parametros del ventilador en pacientes intubados
para limitar a largo plazo la lesion pulmonar
La evaluacion del estado nutricional
Terapia con insulina

Dos mediciones consecutivas
superiores a 180 mg/dL.
Objetivo de mantener la
glucemia en un valor inferior a
180 mg/dL.
Los pacientes deben someterse
a una evaluacion de glucemia
cada cuatro horas.
La Asociacin
Americana de
Endocrinlogos
Clnicos recomienda
un intervalo de
glucosa de 140 a
180 mg / dl para las
personas
hospitalizadas.
Uso de esteroides en
sepsis
Ha sido considerado
para el tratamiento de
pacientes que requieren
vasopresores a pesar
del reemplazo de
liquidos intravasculares.
Se recomienda el uso
de hidrocortisona en
dosis fisiologicas (200
mg/ dia) durante siete
dias en infusion
continua.
Transfusion de
paquete globular
Cuando la
concentracion de
hemoglobina sea
menor de 7 g/dL
Para mantener un
hematocrito > 30%, o
si la saturacion
venosa central es
menor al 70%.
El uso de plasma fresco congelado no debe ser utilizado para coagulopatias

en la ausencia de sangrado o planeacion de procedimientos invasivos.
El uso de
plaquetas se
recomienda
como
administracion
profilactica
cuando:
< 10,000/mm3 en
la ausencia de
sangrado
aparente.
< 20,000/mm3 si el
paciente tiene un
riesgo significativo
de sangrado.
Protena C activada recombinante

Recombinante protena C activada es el nico anticoagulante
hasta la fecha para tener demostrado un beneficio de
supervivencia en sepsis severa
Es un antiinflamatorio que impide la coagulacin microvascular y
revierte fibrinolisis alterada. Sin embargo, se asocia con
hemorragia
2008
Ventilacion mecanica en sepsis con SIRA

Emplear volumen corriente de 4 a 6 mL/kg de peso corporal
Las presiones mesetas o presion plateau deben tener un limite superior
en un pulmon inflado pasivamente de 30 cm H2O.
Se recomienda que la presion positiva al final de la espiracion (PEEP) se

utilice para evitar el colapso alveolar al final de la espiracion
Mantener la cabecera de la cama elevada a 30-45 grados para limitar el

riesgo de aspiracin y para prevenir el desarrollo de neumona
Evaluar la posibilidad de suspender la ventilacin mecnica cuando se

cumplen los siguientes criterios:
Despierto
Hemodinmicamente estable
No hay nuevas condiciones potencialmente graves
Bajos requerimientos ventilatorios

Requisitos de FiO2 bajos que pueden cumplirse de forma segura con una mascarilla o
una cnula nasal.
(2013) 39:165228
La lesin renal aguda (IRA) es una complicacin frecuente de la

sepsis y el shock sptico.
Aproximadamente 35 a 50% de los
casos en la UCI se puede atribuir a la
sepsis.
Los pacientes con sepsis relacionada con IRA tienen una mayor
mortalidad hospitalaria.
el 74%, en comparacin
con un 45% debido a otro diagnstico.
Si se requiere terapia de reemplazo renal aumenta la tasa de
mortalidad ms hasta un mximo de 80%.
Terapia de reemplazo renal

Hemodilisis intermitente
La Hipotensin asociada, se estima que ocurre en
aproximadamente el 20-30% de los tratamientos.
La terapia de reemplazo continua se utiliza con mayor frecuencia

en los pacientes que estn hemodinmicamente inestables.
Uso de bicarbonato
No se recomienda el uso de bicarbonato sodico con el proposito
de apoyo hemodinamico o de reduccion en los requerimientos de
vasopresores en pacientes con hipoperfusion inducida por
acidosis lactica con pH > 7.15.
Profilaxis tromboemblica
La enoxaparina 40 mg por va
subcutnea una vez al da ,
5.000 unidades de heparina

por va subcutnea cada 8 h.
Los pacientes spticos que tienen una contraindicacin

para el uso de heparina no reciben profilaxis
Reciben tratamiento profilctico mecnico, tales como
medias de compresin o dispositivos de compresin
intermitente.
Cuando disminuya el riesgo comienzan la profilaxis
(2013) 39:165228
La profilaxis de lcera de estrs.

Utilizando bloqueador H2 o inhibidores de la bomba de protones.
Se prefiere los inhibidores de la bomba de protones.
(2013) 39:165228
Nutricion
Administrar por va oral o enteral la alimentacin (como sea
tolerado)
Evitar la alimentacin completa de caloras, sino ms bien sugerir
la alimentacin en bajas dosis (por ejemplo, un mximo de 500
caloras por da), avanzando slo cuando sea tolerada
(2013) 39:165228
VIGILANCIA FETAL
El monitoreo fetal y el
tocodinamico se indican
dependiendo de la edad
gestacional.
El monitoreo
tocodinamico puede
revelar taquisistolia como
resultado de la irritacion
del miometrio por
miometritis infecciosa.
Pueden desarrollar contracciones uterinas, con o sin modificaciones cervicales
Responderan a la hidratacion y las contracciones se resolveran despues del

tratamiento
Desarrollar un verdadero trabajo de parto prematuro
Tratamiento tocolitico
En embarazos menor de 34 semanas, se recomienda el tratamiento tocolitico con

sulfato de magnesio para dar tiempo a la administracion de corticosteroides
Durante un episodio febril materno se suele presentar taquicardia

fetal, incluso en algunas ocasiones preceder a la fiebre materna.
La inclinacion natural es la de proceder a la resolucion del
embarazo
estabilizar hemodinamicamente a la madre
La decision para la resolucion del embarazo es controversial, debe basarse en

la edad gestacional
la gravedad del estado de salud de la madre

y las condiciones fetales.
Riesgo de un rapido deterioro, tanto del estado materno como

fetal, de manera secundaria al consumo de oxigeno aumentado y
a una capacidad residual reducida del embarazo
Debe preverse la posibilidad de que cuando el transporte del
paciente no sea seguro o rapido, se necesite realizar la cesarea
en la UCI
En caso de paro cardiorrespiratorio, el parto por cesarea

se realizara en el lugar de la reanimacion cardiopulmonar

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CHOQUE SPTICO

Slo 0,3-0,6% de los pacientes reportados con sepsis son embarazadas.

En pacientes obsttricas con bacteriemia documentada, el shock sptico

La incidencia se ha incrementado durante la ltima dcada y se espera que contine

Aumento de la mortalidad materna relacionada con la sepsis de 0,85 muertes /

El choque sptico representa una de las principales causas

El shock sptico es la primera causa de muerte en UCI.

El shock sptico en pacientes obsttricas es menos frecuente,

La bacteriemia se presenta en menos de

Pequeo porcentaje de estos desarrolla

La sepsis es responsable de aproximadamente el

El 2,1% de las muertes maternas

En paises desarrollados, la incidencia de sepsis severa es:

La mortalidad materna por sepsis posee una prevalencia de 6,4

Malvino E. Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio. Buenos Aires, 2011

En Latinoamerica, la sepsis severa y el shock septico continuan

Entre 0,4 y 0,9% de las gestantes requieren ingreso en

La mortalidad global de la sepsis severa es elevada y

Malvino E. Infecciones Graves en el Embarazo y el Puerperio. Buenos Aires, 2011

En Mexico, los estudios de sepsis y choque septico en el

Oliguria: menos de 30 cc/hora

Cambio en el estado mental (disminucion de 2 puntos en la escala de Glasgow)

Hipotensin inducida por sepsis se define como:

Una presin arterial sistlica (PAS) < 90 mmHg o

Cambios bioqumicos citotoxicos

Lesin celular que se manifiesta como

Acenta los cambios tisulares iniciales

falla orgnica mltiple y a la muerte

El choque septico comparte los principios del estado de choque,

FNT en la patognesis del

Accion de las citocinas y de

Una mala distribucin

Otros estan deprivados

Los cambios hemodinamicos

Disminucin retorno venoso

Conducen a un atrapamiento de sangre en el

Disminucin del volumen circulante.

Puede estar reducido

Siendo el gasto posteriormente normal o incluso aumentado, pero

Durante la sepsis existe un defecto para la extraccion tisular de

Ocasiona mayor dao celular,

Activa los neutrfilos

Derivados del cido

Dao sobre las clulas

Afectacin directa de la perfusin

Desarrollo subsecuente del estado de

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL SHOCK

HIPOTENSION ARTERIAL, TAQUICARDIA, TAQUIPNEA, TRASTORNO DE

Harrison, Medicina Interna. 16ta Edicion, Editora McGraw Hill 2006.

Insuficiencia renal aguda

El segundo conjunto se llevara a cabo dentro de UCI

Los objetivos del tratamiento seran mantener los siguientes parametros:

Gasto urinario 0.5 mL/kg/h.

Saturacion venosa mixta de oxigeno 65% o venosa central 70%.

Iniciar la reanimacion con soluciones cristaloides

Indicar carga de liquidos en una cantidad de 30

Todos los pacientes deben tener un catter arterial

Se recomienda la noradrenalina como el vasopresor de primera eleccion

El aumento de la TAM que se obtiene con la noradrenalina es por

Puede reducir el flujo sanguineo uterino

Compensado por el beneficio en la reanimacion materna

La noradrenalina tambien produce disminucion de los niveles de lactato y se asocia a

Usar adrenalina cuando