倫理及法律議題

授課教師：李菁蓉
 課程目標
 認識病人的權利 / 力
 認識安寧緩和條例
 認識倫理抉擇模式
 認識南丁格爾誓約的倫理及法律意義
 能應用倫理抉擇模式於臨床倫理困境
Declaration of Lisbon on the Rights of the
Patient （ 1981 ）
 Right to medical care of good quality
 Right to freedom of choice
 Right to self-determination
 Right to information
 Right to confidentiality
 Right to Health Education
 Right to religious assistance
 The unconscious patient 　
a.If the patient is unconscious or otherwise unable to
express his/her will, informed consent must be obtained
whenever possible, from a legally entitled representative.
　
b.If a legally entitled representative is not available, but a
medical intervention is urgently needed, consent of the
patient may be presumed, unless it is obvious and beyond
any doubt on the basis of the patient's previous firm
expression or conviction that he/she would refuse consent
to the intervention in that situation.
　 c.However, physicians should always try to save the life of
a patient unconscious due to a suicide attempt
 The legally incompetent patient 　
a.If a patient is a minor or otherwise legally incompetent,
the consent of a legally entitled representative is required
in some jurisdictions. Nevertheless the patient must be
involved in the decision-making to the fullest extent
allowed by his/her capacity. 　
b.If the legally incompetent patient can make rational
decisions, his/her decisions must be respected, and he/she
has the right to forbid the disclosure of information to
his/her legally entitled representative.
　 c.If the patient's legally entitled representative, or a person
authorized by the patient, forbids treatment which is, in the
opinion of the physician, in the patient's best interest, the
physician should challenge this decision in the relevant
legal or other institution. In case of emergency, the
physician will act in the patient's best interest.
 Procedures against the patient‘s will 　
　

Diagnostic procedures or treatment

against the patient's will can be carried
out only in exceptional cases, if
specifically permitted by law and
conforming to the principles of medical
ethics.
 Patient Bill of Rights
(1998)
1. Information Disclosure
2. Choice of Providers and Plans
3. Access to Emergency Services
4. Participation in Treatment Decisions
5. Respect and Nondiscrimination
6. Confidentiality of Health Information
7. Complaints and Appeals
8. Consumer Responsibilities
 案例
王老先生， 86 歲，慢性阻塞性肺疾患（ COPD ）
已 20 餘
年，長期臥床。在 86 歲那年因感冒併發肺炎，住進醫院急
救，插了許多管子 ( 如中心靜脈導管；鼻胃管；導尿管；及
氧氣導管… ) 。
這些長期導管造成感染源及併發症 ( 敗血症、反覆肺
炎、上腸胃道出血、及泌尿道感染 ) 。於是反覆使用抗生素
治療敗血症、泌尿道感染及肺炎；反覆止血、輸血並治療上
腸胃道出血。
 案例
過了一段時間，老先生由於泌尿道感染，肺衰竭而插
入氣管內插管及人工呼吸器。醫師告知家屬因無法脫離
人工呼吸器，考慮作氣管切開術。
王老先生身高 172 公分，體重只有 29 公斤，全身只
剩
皮包骨。泌尿道感染上行至腎，併發腎臟炎，又因長期
抗生素的副作用，腎功能及肝功能都出現損壞現象。心
臟出現心衰竭，因此用強心劑及利尿劑維持心臟功能。
案
 安寧療護

無效的積極治療 安樂死
質 量
生命
安寧緩和醫療條例
第一條 立法目的

為尊重不可治癒末期病
人之醫療意願及保障其權益，
特制定本條例。
第三條 專用名詞定義
一、安寧緩和醫療：指為減輕或免除末期病人之痛
苦，施予緩解性、支持 性之醫療照護，或不施行
心肺復甦術。
二、末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為
不可治癒，且有醫學上 之證據，近期內病程進行
至死亡已不可避免者。
三、心肺復甦術：指對臨終、瀕死或無生命徵象之
病人，施予氣管內插管 、體外心臟按壓、急救藥
物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼 吸或
其他救治行為。
四、意願人：指立意願書選擇安寧緩和醫療全部或
一部之人。
第四條 選擇安寧緩醫療
末期病人得立意願書選擇安寧緩和醫療。
前項意願書，至少應載明下列事項，並由意願人
簽署：
一、意願人之姓名、國民身分證統一編號及住所
或居所。
二、意願人接受安寧緩和醫療之意願及其內容。
三、立意願書之日期。 意願書之簽署，應有具
完 全行為能力者二人以上在場見證。但實施安
寧緩 和醫療之醫療機構所屬人員不得為見證人。
第 5 條 完全行為能力之人
二十歲以上具完全行為能力之人，
得預立意願書。 前項意願書，意願人得預
立醫療委任代理人，並以書面載明委任意
旨，於 其無法表達意願時，由代理人代為
簽署。
安寧緩和醫療條例意願書及同意
書
1. 預立選擇安寧緩和醫療意願書
2. 選擇安寧緩和醫療意願書
3. 預立不施行心肺復甦術意願書
4. 不施行心肺復甦術意願書
5. 不施行心肺復甦術同意書
6. 預立醫療委任代理人委任書
第 6條

意願人得隨時自行或由其代理人，
以書面撤回其意願之意思表示。
第七條
 不施行心肺復甦術，應符合下列規定：
 應由二位醫師診斷確為末期病人。
 應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其法定代理人之同意。前項
第一款所定醫師，其中一位醫師應具相關專科醫師資格。末期病人意識昏迷或無法清楚
表達意願時，第一項第二款之意願書，由其最近親屬出具同意書代替之。但不得與末期
病人於意識昏迷或無法清楚表達意願時明示之意思表示相反前項最近親屬之範圍如下：
 配偶。
 直系血親卑親屬。
 父母。
 兄弟姐妹。
 祖父母。
 曾祖父母或三親等旁系血親。
 一親等直系姻親。
 第三項最近親屬出具同意書，得以一人行之；其最近親屬意思表示不一致時，依前項各
款先後定其順序。後順序者已出具同意書時，先順序者如有不同之意思表示，應於不施
行心肺復甦術前以書面為之。
 末期病人符合第一項、第二項規定不施行心肺復甦術之情形時，原施予之心肺復甦術，
得予終止或撤除。
第八條
醫師為末期病人實施安寧緩和醫療
時，應將治療方針告知病人或其家屬。但
病人有明確意思表示欲知病情時，應予
告知。
第九條
醫師對末期病人實施安寧緩和醫療，
應將第四條至第八條規定之事項，詳細記
載於病歷；意願書或同意書並應連同病歷
保存。
 安寧療護
 生活的品質優於生命的延長
 尊重病人意願，提供協助
 讓病人有尊嚴的死 (die in dignity) 或安詳
的往生 (peaceful death)
 法律義務
 告知義務
 注意義務
 書面記錄
 完全意識表示
 安寧療護的特性
 疾病無法治癒
 生理機能逐漸惡化
 面對預期性死亡
 跟一群等死的病人住一起
 安寧的倫理議題
 同意  兒童參與自身的醫療決定
 告知  安樂死及協助自殺
 告知真相  資源分配
 決定能力  臨終生命品質照護
 自願  對「不適當」醫療要求的
 代理決定 處理：「無效醫療」概念
 知情同意  及其他方法
 預立醫囑  醫學研究、教育及照護病
 不予急救醫囑 患的利益衝突
 病患隱私  告知醫療錯誤
 倫理
 風俗、習慣、行為與品行。
 「應該做」及「必須做」的道德。
 是研究人類行為的是非善惡，試圖經由理
性的探索，運用一些適切的原則或規則，
加以價值判斷及道德抉擇。
 確認及證實在特殊情境下所做的正當行為
，使人類的行為有所規範。
 倫理困境的產生
1. 當個人秉持的兩個倫理原則互相衝突時：
2. 當兩可行的醫護措施都各有利弊時：
3. 當病患要求某一醫護措施，但卻沒有明顯的
規定可循時：
4. 當兩過個可行措施都不太理想時：
5. 當個人的倫理原則與角色要求有所衝突時：
常見倫理模式
（一） Beauchamp ＆
Childress
1. 尊重自主原則 ： 即尊重自主個人的決定能力 ;
使個人能夠做出合理的、知情的選擇。             
  
2. 行善原則 ： 即考慮平衡一項治療所帶來利益和
風險、成本 ; 專業醫護人員應該以病人的利益為
考量而行動。                 
3. 不傷害原則 ： 即避免造成傷害 ; 專業醫護人員
不應該傷害病人 ; 所有的治療都牽涉到些許傷害
，即使是很小的傷害，傷害都不應該與治療所帶
來的利益不＆ 相稱。
4. 正義原則 ： 公平得分配利益、風險和成本 ; 處
在類似情況之下的病人應該受到平等的對待。
（二） Jonsen
1. 醫學因素 ： 下診斷；有哪些治療的選擇、每
一個治療選擇的預後如何。
2. 病人喜好 ： 病人是否有行為能力 --- 如果是的
話，他想要什麼？如果不是的話，什麼對他最
有利？
3. 生活品質 ： 建議的治療是否將改善病人的生
活品質？
4. 其他背景因素 ： 宗教、文化、法律因素是否
對治療的決定有所影響？
（三） Ethox
1. 重要的臨床和其他因素為何？
2. 一個適當的決定過程是由什麼所組成？ 
3. 列出可行的選項
4. 每一個選項的重要道德特徵是什麼？
5. 法律或指導原則如何看待每個選擇？
6. 對於每一個實際的選擇，找出贊成和反對的道德論證。
7. 根據你對這些道德論證之優點的判斷做一個選擇，可以使
用下列工具。
8. 對於妳所選擇的選項指出它可能受到最有力的反面論證。
9. 你是否能夠駁回這個論證？你的理由為何？
10. 做決定。
11. 根據實際發生的事來重新回顧你的決定並從中學習。
（四） Andersen
1. 事實如何？【分析與個案有關的重要事實】
2. 道德問題何在？【面對哪些倫理課題】
3. 有哪些關係人？【主要的權益受影響者】
4. 有哪些解決方案？【解決問題的可能選擇】
5. 有哪些相關的道德規範？【評估解決方案】
6. 有哪些實際的限制？【現實上的阻礙】
7. 該做哪些最後的決定？【實踐行動的規劃】
（五） Schneider ＆ Snell
1. 我的核心信念是什麼？它們和眼前的情境有何關
係？
2. 我過去面臨類似的情境時怎麼做？（我喜歡我所
做的哪一部分？不喜歡哪一部分？）
3. 對於類似的情境，其他人合理的意見是什麼？
（我們的文化如何解決這個情境所帶來的問
題？）
4. 其他人在過去面臨類似的情境的經驗為何？（我
喜歡他們所做的哪一部分？不喜歡哪一部分？）
 （六）其他 思考倫理問題的工
具
1. 一貫性和案例比較：
  年長的駕駛人是否應該向核發駕照行照的機構呈報他的
「駕駛能力」？和年輕男性駕駛人進行比較。
2. 概念性分析：
例如：在墮胎爭議中所使用「人」的概念。贊成和反對
雙方均同意「殺人是錯的」，但不同意什麼才算是一個
「人」。
3. 論證的效力：
  這是一個無效的論證。為什麼？
  如果病人 17 或 18 歲，那麼在決定治療方式時他的意見
將被納入考慮。 Alice 不是 17 或 18 歲。結論：在決定
她的治療方式時，我們不該考慮她的意見。
 患者？？

資源？？ 醫護人員？？

生命的選擇權

社會？？ 家屬？？
 案例
C 寶寶早產八週，出生不久即感染腦
膜炎，因此腦部嚴重受損，而且對刺激沒
有反應。她接受人工呼吸器治療。治療團
隊認為繼續使用人工呼吸器並不符合她的
最佳利益，但不用呼吸器她將會在一小時
內死亡。如果繼續使用人工呼吸器，她最
多可以再活一年，但可能會感到疼痛、痛
苦。她的父母因為宗教的因素，不同意撤
除治療。
護理倫理 (Nursing Ethics)
是制約護理行為的一系列道德原則，
包括護理人員與病人家屬、醫護同仁，以及
整個社會的關係；它用來制約醫療作業的道
德義務。護理專業人員的專業倫理就是『護
理倫理』。
 南丁格爾誓約
余謹以至誠，於上帝及會眾前宣示：
終身純潔，忠貞職守，盡力提高護
理職業標準，勿為有損之事，勿取服或故
用有害之藥，慎守病人及家務之秘密，竭
誠協助醫師診治，務謀病患之福利。
 南丁格爾誓約 - 護理倫理原則
 余謹以至誠，於上帝及會眾前宣示：自主原則
 終身純潔，忠貞職守：不傷害、誠實、守信原則
 盡力提高護理職業標準：施益原則
 勿為有損之事，勿取服或故用有害之藥：不傷害原則
 慎守病人及家務之秘密：保密原則
 竭誠協助醫師診治：法定醫療輔助行為
 務謀病患之福利： 施益原則
護理人員的基本責任
 健康促進

 疾病預防

 重建健康

 減輕痛苦的責任。
 護理人員與服務對象 (-)
1. 尊重服務對象的生命，協助瀕臨死亡者安詳且尊嚴死亡。
2. 尊重服務對象的個別性、自主性、人性尊嚴，及接納其宗
教信仰、風俗習慣和價值觀以及文化之差異。
3. 公平的應用資源，不因服務對象的社經地位或個人好惡而
有不一致的服務。
4. 當服務對象接受面談、檢查、治療和護理時，應尊重並維
護其隱私及給予心理支持。
5. 保守服務對象的醫療秘密，在運用其資料時，需審慎判斷
，經服務對象同意或遵循法令程序處理。
6. 提供醫療照護活動時，應善盡告知責任，經確實知悉同意
後執行，但緊急情況除外。
 護理人員與服務對象 ( 二 )
7. 執行醫療照護、研究或實驗性醫療時，應維護服務對象的安
全及權益。
8. 秉持同理心，提供符合服務對象能力與需要的護理指導與諮
詢。
9. 對服務對象的疑慮應給予充分的說明及協助，以維護其權益
。
10. 對服務對象及家屬應採取開放、協調、尊重的態度，並鼓勵
其參與計劃及照顧活動。
11. 察覺工作團隊成員有不適當的醫療照護行為時，應立即主動
關懷瞭解，採取保護服務對象的行為並同時報告有關人員或
主管。
12. 當服務對象有繼續性醫療照護需要時，應給予轉介並追蹤。
 
 護理人員與社會互動
1. 積極參與促進大眾健康的活動，並教育社
會大眾，以增廣其保健知識與能力。
2. 對於影響健康之社會、經濟、環境及政治
等因素表示關切，視個別專長積極參與有
關政策之建言與推動。
3. 不以執業身份替商品代言促銷。
4. 重視環境倫理價值觀，將環境問題視為己
任。
 護理人員與工作團隊
 建立良好團隊合作關係，以專業知識和經
驗，凝聚團隊共識，協助其他成員發展專
業能力，使其安全合宜的執行角色功能。
 當同事或自身健康及安全面臨危險，且將
影響專業活動水準和照護品質時，必須採
取行動，並適時向上呈報。
 對任何危及專業、服務品質或對服務對象
身、心、社會方面有影響的活動，都需立
即採取行動，同時報告有關人員或主管。
 護理人員與專業服務
1. 負起照護責任，提供合乎專業標準的照顧
，定期檢討並致力改進。
2. 接受責任時先確立自身身心安全；委以責
任時，應先評估被委派者之身心狀況與能
力。
3. 維持自我身心平衡，終身學習，提昇個人
專業行為之標準及執業能力。
4. 委婉謝絕服務對象或家屬的饋贈，以維護
社會形象。
 護理人員與專業成長
1. 積極充實護理專業知識與技能，致力提昇
護理執業標準、發展護理實務、管理、研
究及教育。
2. 加入護理專業團體，並積極參與對護理發
展有貢獻的活動。
3. 成為護生的角色模範，並具教學精神，適
時給予指導及心理支持，以培養優良護理
人才。
 結論

法律是基礎

倫理是抉擇

病人是中心
參考文獻
 全國法規資料庫 http://law.moj.gov.tw/
 台灣臨床倫理 網絡 http://www.tcen.org.tw/
 台灣護理學會 http://www.twna.org.tw/
 UK Clinical Ethics Network http:// www.ethics-
network.org.uk/