A INVESTIGAO DAS RELAES TRABALHOSADE, O ESTABELECIMENTO DO NEXO CAUSAL DA

DOENA COM O TRABALHO E AS AES

DECORRENTES

O reconhecimento do papel do trabalho na determinao e evoluo do

processo sade-doena dos trabalhadores tem implicaes:
ticas.
tcnicas

legais

 refletem sobre a organizao e provimento de aes de sade para este

seguimento da populao, na rede de servios de sade.

 nexo entre um determinado evento de sade dano ou doena -,

individual ou coletivo, potencial ou instalado,
condio bsica para a implementao das aes de sade do
trabalhador nos servios de sade.

 De modo esquemtico, este processo pode se iniciar pela identificao e

controle dos fatores de risco para a sade presentes nos ambientes e
condies de trabalho e, ou a partir do diagnstico, tratamento e
preveno dos danos, leses ou doenas provocados pelo trabalho, no
indivduo e no coletivo dos trabalhadores.

 Os trabalhadores compartilham os perfs de adoecimento e morte da

populao geral, em funo de sua idade, gnero, grupo social, ou
insero em um grupo especfico de risco.

 Alm disso, os trabalhadores podem adoecer ou morrer por causas

relacionadas ao trabalho, como conseqncia da profisso que exercem ou
exerceram, ou pelas condies adversas em que seu trabalho ou foi
realizado.

Quatro grupos de causas

Doenas comuns, aparentemente sem qualquer relao com o trabalho.
Doenas comuns - crnico-degenerativas, infecciosas, neoplsicas, traumticas, etc.
- eventualmente modificadas, no aumento da freqncia de sua ocorrncia, ou na
precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condies de
trabalho. A Hipertenso arterial em motoristas de nibus urbanos, nas grandes cidades,
exemplifica esta possibilidade.

 Doenas comuns, que tm o espectro de sua etiologia

ampliado ou tornado mais complexo, pelo trabalho.
em decorrncia do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou
multiplicam-se (efeito sinrgico) as condies provocadoras
ou desencadeadoras destes quadros nosolgicos.

 A asma brnquica,
a dermatite de contato alrgica,
a perda auditiva induzida pelo rudo (Ocupacional),
doenas msculo-esquelticas e alguns transtornos mentais

 Agravos sade especficos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas

doenas profissionais. A Silicose e a Asbestose exemplificam este grupo de
agravos especficos.

 Os trs ltimos grupos constituem a famlia das doenas relacionadas com

o trabalho.

Schilling (1984).

Grupo I: doenas em que o trabalho causa necessria, tipificadas pelas

doenas profissionais, strictu sensu, e pelas intoxicaes agudas de
origem ocupacional.

 Grupo II: doenas em que o trabalho pode ser um fator de risco,

contributivo, mas no necessrio, exemplificadas pelas doenas
comuns, mais freqentes ou mais precoces em determinados grupos
ocupacionais, e para as quais, o nexo causal de natureza
eminentemente epidemiolgica.

 A Hipertenso Arterial e as Neoplasias Malignas (Cnceres), em

determinados grupos ocupacionais ou profisses constituem exemplo
tpico.

 Grupo III: doenas em que o trabalho provocador de um distrbio

latente, ou agravador de doena j estabelecida ou pr-existente, ou seja,
concausa, tipificadas pelas doenas alrgicas de pele e respiratrias e
pelos distrbios mentais, em determinados grupos ocupacionais ou
profisses.

Figura 2.1 - Classificao das doenas segundo sua relao com o trabalho

CATEGORIA
I - Trabalho como causa necessria

II - Trabalho como fator contributivo,

mas no necessrio

III - Trabalho como provocador de um

distrbio latente, ou agravador de
doena j estabelecida
(Adaptado de Schilling, 1984)

EXEMPLOS
Intoxicao por chumbo
Silicose
Doenas profissionais legalmente reconhecidas
Doena coronariana
Doenas do aparelho locomotor
Cncer
Varizes dos membros inferiores
Bronquite crnica
Dermatite de contato alrgica
Asma
Doenas mentais

 Entre os agravos especficos esto includas as doenas profissionais

para as quais se considera que o trabalho ou as condies em que ele
realizado constituem causa direta.

 A relao causal ou nexo causal direto e imediato e a eliminao do

agente causal, por medidas de controle ou substituio, pode assegurar a
preveno, ou seja, sua eliminao ou erradicao.

 Este grupo de agravos tem, tambm, uma conceituao legal, no mbito do

Seguro de Acidentes do Trabalho (SAT) da Previdncia Social, e, sua
ocorrncia deve ser notificada segundo regulamentao na esfera da Sade,
da Previdncia Social e do Trabalho.

 Os outros dois grupos, Schilling II e III, so formados por doenas

consideradas de etiologia mltipla, ou causadas por mltiplos fatores de
risco.

 Nestas doenas comuns, o trabalho poderia ser entendido como um fator

de risco, ou seja, um atributo ou uma exposio que esto associados com
uma probabilidade aumentada de ocorrncia de uma doena, no
necessariamente um fator causal (Last, 1995).

 Portanto a caracterizao etiolgica ou nexo causal ser

essencialmente de natureza epidemiolgica, seja pela
observao de um excesso de freqncia em
determinados grupos ocupacionais ou profisses, seja
pela ampliao quantitativa ou qualitativa do espectro de
determinantes causais que podem ser melhor
conhecidos a partir do estudo dos ambientes e
condies de trabalho.

 A eliminao destes fatores de risco reduz a incidncia ou modifica o curso

evolutivo da doena ou agravo sade.

 Classicamente, os fatores de risco para a sade e segurana dos trabalhadores

presentes ou relacionados ao trabalho podem ser classificados em cinco
grandes grupos:
Fsicos: rudo, vibrao, radiao ionizante e no ionizante, temperaturas
extremas (frio e calor), presso atmosfrica anormal, entre outros;

 Qumicos: agentes e substncias qumicas, sob a forma lquida, gasosa ou de

partculas e poeiras minerais e vegetais, comuns nos processos de trabalho. (ver
a coluna de agentes etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas
Relacionadas ao Trabalho)

 Fatores Ergonmicos e Psicossociais: decorrem da

organizao e gesto do trabalho, como por
exemplo, da utilizao de equipamentos, mquinas
e mobilirio inadequados levando a posturas e
posies incorretas; locais adaptados com ms
condies de iluminao, ventilao e de conforto
para os trabalhadores; trabalho em turnos e noturno;
monotonia ou ritmo de trabalho excessivo,
exigncias de produtividade, relaes de trabalho
despticas, falhas no treinamento e superviso dos
trabalhadores, entre outros.

 Biolgicos: vrus, bactrias, parasitas, geralmente associados ao trabalho em

hospitais, laboratrios e na agricultura e pecuria (ver a coluna de agentes
etiolgicos ou fatores de risco na Lista de Doenas Relacionadas ao Trabalho)

 Fatores mecnicos ligados proteo das mquinas, arranjo fsico, ordem e

limpeza do ambiente de trabalho, sinalizao, rotulagem de produtos, que podem
levar a acidentes do trabalho.

Recursos e instrumentos para a investigao

das relaes Trabalho-Sade-Doena
Esto organizados e apresentados segundo o foco da investigao, do
dano e, ou dos fatores de risco, no indivduo e no coletivo de
trabalhadores..

 importante ressaltar que, para a investigao das relaes TrabalhoSade-Doena imprescindvel considerar o relato dos trabalhadores,
tanto individual, quanto coletivo.

 Apesar dos avanos e da sofisticao das tcnicas para o estudo dos

ambientes e condies de trabalho, muitas vezes, apenas os
trabalhadores sabem descrever as reais condies, circunstncias e
imprevistos que ocorrem no cotidiano, capazes de explicar o
adoecimento.

Figura 2.2 - Instrumentos de investigao das relaes Trabalho-Sade-Doena

NATUREZA

NVEL DE
APLICAO

Individual

Dano
ou
Doena

ABORDAGEM / INSTRUMENTOS

Clnica

Complementar:
Laboratoriais,
Toxicolgicos,
Provas Funcionais

Histria Clnica/
Anamnese Ocupacional

Exames laboratoriais, provas

funcionais

Coletivo

Estudos
Epidemiolgicos

Estudo do Posto ou Estao de Trabalho atravs da

anlise ergonmica da atividade, e ou

Avaliao ambiental qualitativa ou quantitativa, de

acordo com as ferramentas da Higiene do Trabalho

Individual
Fatores
ou
Condio de Risco

Estudos descritivos de
Morbidade e Mortalidade
Estudos analticos, tipo casocontrole, de cohorte
prospectivos e retrospectivos

Estudo do Posto ou Estao de Trabalho atravs:

Anlise ergonmica da atividade
Coletivo

Avaliao ambiental quantitativa e Qualitativa

Elaborao do Mapa de Risco da atividade

Inquritos Coletivos

 A anamnese ocupacional faz parte da entrevista mdica, que compreende a

histria clnica atual, a investigao sobre os diversos sistemas ou aparelhos, os
antecedentes pessoais e familiares, a histria ocupacional, hbitos e estilo de
vida, o exame fsico e a propedutica complementar.

 De acordo com a situao especfica, a explorao das condies de exposio a

fatores de risco para sade presentes nos ambientes e condies de trabalho e
levantadas a partir:

 da entrevista com o paciente-trabalhador,

da literatura tcnica especializada,
da observao direta do posto de trabalho,
da anlise ergonmica da atividade,

 da descrio dos produtos qumicos utilizados no processo e da respectiva ficha

toxicolgica obtidas diretamente dos responsveis pelo processo, como
encarregados, gerentes, fabricantes de produtos, e junto aos prprios
trabalhadores.

 Ouvir o trabalhador falando de seu trabalho, de suas impresses e sentimentos

em relao ao trabalho, de como seu corpo reage no trabalho e fora dele de
fundamental importncia para a identificao das relaes trabalho-sade-doena.

 a traduo prtica da recomendao feita em 1700, pelo mdico italiano

Bernardino Ramazzini de que todos os mdicos deveriam perguntar a seus
pacientes: Qual a sua profisso?

 A realizao da anamnese ocupacional deve estar incorporada

entrevista clnica e seguir uma sistematizao para que nenhum aspecto
relevante seja esquecido. Atravs de algumas perguntas bsicas:

 - O que faz? Como faz? Com que produtos e instrumentos? Quanto faz?
Onde? Em que condies? H quanto tempo? Como se sente e o que
pensa sobre seu trabalho? Conhece outros trabalhadores com problemas
semelhantes aos seus?

 possvel ter uma idia das condies de trabalho e de suas repercusses

sobre a sade do trabalhador. Igual importncia deve ser dada s
ocupaes anteriores desempenhadas pelo trabalhador, particularmente
aquelas s quais o trabalhador dedicou mais tempo ou que envolveram
situaes de maior risco para a sade.

 Vrios roteiros para a realizao da anamnese ocupacional esto disponveis,

podendo ser adaptados s necessidades e ou particularidades dos servios de
sade e da populao trabalhadora atendida.

 Ainda que no seja possvel fazer um diagnstico de certeza, a histria

ocupacional colhida do trabalhador servir para orientar o raciocnio
clnico quanto contribuio do trabalho, atual ou anterior, na
determinao, na evoluo ou agravamento da doena.

 Em alguns casos, a histria ocupacional pode desvelar a exposio a uma

situao ou fator de risco para a sade presente no trabalho que mesmo
na ausncia de qualquer manifestao clnica e laboratorial, indica a
necessidade de monitoramento ou vigilncia, como no caso de um
paciente que relata, na sua histria ocupacional, exposio significativa
ao asbesto, slica, ou a solventes orgnicos, por exemplo.

Alm da ocupao atual, importante

investigar as ocupaes anteriores, dada a
variabilidade dos perodos de latncia
requeridos para o surgimento de uma patologia
relacionada ao trabalho: de algumas horas,
como no caso de uma conjuntivite por
exposio a irritantes qumicos ou para o
desencadeamento de um quadro de asma
ocupacional, a perodos superiores a 20 anos,
como no caso da silicose e de alguns cnceres.

 Em algumas situaes particulares pode ser til a realizao da anamnese

ocupacional de um grupo de trabalhadores que desenvolvem uma
mesma atividade (grupo operrio homogneo), em uma adaptao da
metodologia desenvolvida por profissionais de sade e sindicalistas
italianos, nos anos 80.

O estabelecimento da relao causal entre o

dano ou doena com o trabalho
a comprovao deve basear-se em argumentos que permitam
a sua presuno, sem a existncia de prova absoluta. A noo
de presuno na legislao de diferentes pases visou beneficiar
o trabalhador e evitar discusses interminveis sobre essas
relaes.

 Como diretriz bsica pode-se assumir que a resposta positiva maioria das
questes apresentadas a seguir podem auxiliar o estabelecimento de
relao etiolgica ou nexo causal entre doena e trabalho:

 sobre a natureza da exposio: - o agente patognico pode ser identificado pela

histria ocupacional e/ou pelas informaes colhidas no local de trabalho e/ou de
pessoas familiarizadas com o ambiente ou local de trabalho do trabalhador?
sobre a especificidade da relao causal e a fora da associao causal: - o agente
patognico ou o fator de risco pode estar contribuindo significativamente entre os
fatores causais da doena?

 tipo de relao causal com o trabalho: - de acordo com a Classificao de Schilling, o

trabalho causa necessria (Tipo I)? Fator de risco contributivo de doena de
etiologia multicausal (Tipo II)? Fator desencadeante ou agravante de doena prexistente (Tipo III)? No caso de doenas relacionadas com o trabalho, do tipo II, as
outras causas, no ocupacionais, foram devidamente analisadas e hierarquicamente
consideradas em relao s causas de natureza ocupacional?
grau ou intensidade da exposio: - compatvel com a produo da doena?

 tempo de exposio: - suficiente para produzir a doena?

tempo de latncia: - suficiente para que a doena se instale e manifeste?
existem registros quanto ao estado anterior de sade do trabalhador? Em caso
positivo, estes contribuem para o estabelecimento da relao causal entre o estado
atual e o trabalho?

existem evidncias epidemiolgicas que reforam a hiptese de relao causal entre

a doena e o trabalho presente ou pregresso do segurado?

 as etapas que podem auxiliar o mdico a identificar os elementos de

sustentao para sua hiptese diagnstica e a deciso quanto relao
causal com o trabalho.
O reconhecimento da relao etiolgica entre o dano/doena e o trabalho
tem,
freqentemente,
implicaes
previdencirias,
trabalhistas,
de
responsabilidade civil, e s vezes criminal, alm de desencadear aes
preventivas. Uma investigao incompleta ou displicente pode acarretar srios
prejuzos para o paciente.

Figura 2.3 - Etapas da investigao de nexo causal entre doena e trabalho

1 atendimento

H. Ocupacional: H fatores ou
situao de risco identificados e
caracterizados?

No

Sim

Sim

Evidncia de histria clnica

compatvel com DP/DRT*?

No

Sim

Histria clnica compatvel com

DRT*?

No

H. Ocupacional: H fatores ou
situao de risco identificados e
caracterizados?

Sim

No

Dados Epidemiolgicos e/ou procedimentos complementares excluem e

ou confirmam a hiptese de exposio e ou de dano compatvel com
DRT?

Sim

No
DNO

DRT tpica
Schilling I

Diagnstico
sindrmico,
indiferenciado

Quadro atpico, misto,

evoluo incaracterstica
Schilling II ou III

Excluir outras causas

no ocupacionais
Concluso
* DRT= doena profissional ou relacionada ao trabalho
**DNO= dano no ocupacional

Excluir
causas
ocupacionai
s

 A identificao ou comprovao de efeitos da exposio ocupacional a

fatores ou situaes de risco, particularmente em suas fases mais
precoces, pode exigir a realizao de exames complementares
especficos: toxicolgicos, eletro-miogrficos, de imagem, clnicos
especializados, provas funcionais respiratrias, audiometria, entre outros.

 Deve-se estar atento para os cuidados necessrios correta coleta,

armazenamento e transporte do material biolgico a ser enviado para
exame ou para sua realizao. Por exemplo, para a realizao de uma
audiometria, necessrio o repouso acstico pr-exame.

 Para a visualizao de alteraes radiolgicas pulmonares em caso de

uma suspeita de pneumoconiose necessrio que o exame seja feito
segundo a tcnica padronizada pela Organizao Internacional do
Trabalho (OIT), para que os resultados possam ser considerados.

 Os exames toxicolgicos so uma importante ferramenta auxiliar da clnica

para avaliao da intoxicao pelas substncias qumicas presentes no
trabalho.

 A principal limitao ao seu emprego, entretanto, decorre do despreparo e

desaparelhamento dos laboratrios da rede de servios de sade para sua realizao.
Outras dificuldades referem-se s situaes de exposies mltiplas, com superposio
de quadros clnicos, e resultados pouco caractersticos ou inconclusivos.

 A monitorizao biolgica de trabalhadores expostos a substncias qumicas

potencialmente lesivas para a sade, atravs da realizao de exames
toxicolgicos importante para os procedimentos de vigilncia.

 A legislao trabalhista, atravs da Norma Regulamentadora No. 7 da Portaria

3.214/78 e seus complementos estabelece as situaes, as condies e os
parmetros, ou Indicadores Biolgicos, para sua realizao e interpretao. Entre
estes parmetros esto o ndice Biolgico Mximo Permitido (IBMP), o Valor de
Referncia da Normalidade (VRN).

 Entretanto, na grande maioria dos casos, o mdico ou o profissional de sade

que atende o trabalhador tem muita dificuldade para conseguir as informaes
necessrias para completar o diagnstico, porque o empregador no cumpre a
legislao ou as informaes no existem, perderam-se ou no so confiveis.

 Nesses casos, a estimativa da exposio aos fatores de risco pode ser feita
atravs da identificao das tarefas mais freqentes, das exigncias em termos de
esforo fsico, posturas, gestos e movimentos, descrio de produtos usados com
respectivas quantidades e tempo de uso,

 presena ou no de cheiros e ou interferncias em atividades (por exemplo, rudo

e comunicao), nmero de peas produzidas, intensidade e formas de controle
de ritmos de trabalho, interaes existentes com outras tarefas,

 imprevistos e incidentes que podem aumentar as exposies, dados do ambiente

fsico como tipo de instalao, layout, contaminao por contigidade, rudo,
emanaes, produtos intermedirios, ventilao, medidas de proteo coletivas e
individuais.

 Entre as principais dificuldades para o estabelecimento do nexo ou da

relao doena-trabalho esto:

ausncia ou impreciso na identificao de fatores de risco e ou situaes a

que o trabalhador est ou esteve exposto, potencialmente lesivas para sua
sade;

ausncia ou impreciso na caracterizao do potencial de risco da exposio;

conhecimento insuficiente quanto aos efeitos para a sade associados com a

exposio em questo;

desconhecimento ou no valorizao de aspectos da histria de exposio e

da clnica j descritos como associados ou sugestivos de doena ocupacional
ou relacionada ao trabalho; e

necessidade de mtodos propeduticos e abordagens

multiprofissionais, nem sempre disponveis nos servios de sade.

por

equipes

 importante lembrar que, apesar da importncia da abordagem

multiprofisional para a ateno sade dos trabalhadores, o
estabelecimento da relao causal ou nexo tcnico entre a doena e o
trabalho de responsabilidade do mdico, que dever estar
capacitado para faz-lo.

 Esta atribuio est disciplinada na Resoluo N. 1.488 do Conselho

Federal de Medicina, de 11 de fevereiro de 1998 (CFM, 1998). De
acordo com o artigo 2 da Resoluo, para o estabelecimento da
relao (nexo) causal entre os transtornos de sade e as atividades do
trabalhador, alm do exame clnico (fsico e mental), e os exames
complementares, quando necessrio, deve o mdico considerar:

 a histria clnica e ocupacional, decisiva em qualquer diagnstico e/ou

investigao de nexo causal;
estudo do local de trabalho;
estudo da organizao do trabalho;
os dados epidemiolgicos;
a literatura atualizada;
a ocorrncia de quadro clnico ou subclnico em trabalhador exposto a
condies agressivas;
a identificao de riscos fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos,
estressantes, e outros;
o depoimento e a experincia dos trabalhadores; e

os conhecimentos e as prticas de outras disciplinas e de seus

profissionais, sejam ou no da rea de sade.

 Finalizando, importante destacar que o mdico e a equipe de sade

responsvel pelo atendimento de trabalhadores deve buscar um
relacionamento de cooperao com os colegas envolvidos com o
paciente, na empresa, em outros servios de sade e os Peritos da
Previdncia Social.

 Entretanto, considerando a natureza freqentemente conflituosa dessas

relaes, aconselhvel que todos os procedimentos sejam registrados e
bem documentados.

Aes decorrentes do diagnstico de

uma doena ou dano relacionado com
o trabalho

 Uma vez estabelecido a relao causal ou nexo entre a doena e o

trabalho desempenhado pelo trabalhador, o profissional ou a equipe
responsvel pelo atendimento dever assegurar:

 a orientao do trabalhador e de seus familiares, quanto ao seu problema de sade e

os encaminhamentos necessrios para a recuperao da sade e melhoria da
qualidade de vida;
afastamento do trabalho ou da exposio ocupacional, caso a permanncia do
trabalhador represente um fator de agravamento do quadro ou retarde sua melhora,
ou naqueles nos quais as limitaes funcionais impeam o trabalho;

 o estabelecimento da teraputica adequada, incluindo os procedimentos de

reabilitao;
solicitao empresa de emisso da Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT)
para o INSS, responsabilizando-se pelo preenchimento do Laudo de Exame Mdico
(LEM). Esta providncia se aplica apenas aos trabalhadores empregados e segurados
pelo SAT/INSS. No caso de funcionrios pblicos, por exemplo, devem ser obedecidas
as normas especficas para este grupo

 notificao autoridade sanitria, atravs dos instrumentos especficos, de acordo

com a legislao da Sade, estadual e municipal, viabilizando os procedimentos da
vigilncia da sade. Tambm deve ser comunicado Delegacia Regional do Trabalho
e ao Sindicato da categoria a que o trabalhador pertence.

 A deciso quanto ao afastamento do trabalho difcil, exigindo que

inmeras variveis de carter mdico e social sejam consideradas:

 os casos com incapacidade total, temporria, devem ser afastados do trabalho at

melhora clnica, ou mudana da funo e afastamento da situao de risco;
no caso do trabalhador ser mantido em atividade, devem ser identificadas as
alternativas compatveis com as limitaes do paciente e consideradas sem risco de
interferncia na evoluo de seu quadro de sade;

 quando o dano apresentado pequeno, ou existem atividades compatveis com as

limitaes do paciente e consideradas sem risco de agravamento de seu quadro de
sade, ele pode ser remanejado para outra atividade, em tempo parcial ou total, de
acordo com seu estado de sade;

 quando houver necessidade de afastar o paciente do trabalho e ou de sua atividade

habitual, o mdico deve emitir relatrio justificando as razes do afastamento,
encaminhando-o ao mdico da empresa, ou ao responsvel pelo PCMSO. Se houver
indcios de exposio de outros trabalhadores, fato dever ser comunicado empresa
e solicitadas providncias corretivas.

 Ateno especial deve ser dada deciso quanto ao retorno ao

trabalho.

 importante avaliar se a empresa ou instituio oferece

programa de retorno ao trabalho com oferta de
atividades compatveis com a formao e funo do
trabalhador, que respeite suas eventuais limitaes em
relao ao estgio pr-leso, e prepare colegas e
chefias para apoiar o trabalhador na nova situao,
alargando a concepo de capacidade para o
trabalho adotada na empresa de modo a evitar a
excluso do trabalhador no seu local de trabalho.

 Considerando o carter de construo da rea de Sade do Trabalhador

importante que os profissionais dos servios de sade estejam imbudos da
responsabilidade de produo e divulgao do conhecimento acumulado.

Roteiro para Anamnese Ocupacional

Identificao:
Nome:
Endereo
Naturalidade:
Idade:
Profisso:

Data de Nascimento:

 Atividade atual
Identificao da empresa e do sindicato de trabalhadores nome e endereo.
Processo de produo: matrias primas, instrumentos e mquinas, processos
auxiliares, produto final, sub-produto e resduos, fluxograma de produo

 Organizao do trabalho, contrato de trabalho, salrio, jornada diria, pausas,

horas extras, frias, relacionamento com colegas e chefias. Percepo do
trabalhador sobre seu trabalho, grau de satisfao, mecanismos de controle do
ritmo e da produo.

Instalaes da empresa, rea fsica, tipo de construo, ventilao e

iluminao. Condies de conforte e higiene (banheiros, lavatrios,
bebedouros, vestirio, refeitrio, lazer, etc)

Descrio da funo ou do posto de trabalho um dia tpico de trabalho:

o que faz, como faz, com que faz, quanto faz?

Presena de fatores de risco para a sade: fsicos, qumicos, biolgicos,

mecnicos e ergonmicos. Medidas de proteo coletiva e individual:
existncia, adequao, utilizao e eficcia em relao aos riscos.

Percepo do trabalhador sobre seu trabalho e relacionamento com

chefias e colegas

Recursos de sade: realizao de exames pr-admissional, peridico e

demissional, atuao do Servios Especializados de Segurana e Medicina
do Trabalho (SESMT) e da CIPA, recursos de sade, Plano de Sade, etc

 Atividades anteriores
As mesmas questes devero ser perguntadas sobre as atividades
anteriores mais significativas tanto pela presena de fatores de risco
quanto pela durao da exposio

 Aspectos ambientais referentes a habitao anterior e atual, ocupao

dos outros membros da famlia; hobbies (pintura, escultura, armas de fogo,
cermica, jardinagem, etc); facilidades de saneamento bsico
(suprimento de gua, esgotamento sanitrio, coleta de resduos, etc)

Exerccio: - Elaborando uma Histria

Ocupacional

Pressupostos Bsicos:
A maioria das doenas relacionadas ao trabalho e ao meio ambiente
manifestam-se como queixas comuns, sem sinais e sintomas especficos.
Assim, a histria de exposio a um agente ou situao no trabalho capaz
de produzir doena fundamental para o diagnstico correto e a
adoo dos procedimentos dele decorrentes, como o tratamento, a
preveno, e os encaminhamentos previdencirios.

 O profissional da ateno primria de sade tem um importante papel na

deteco, tratamento e preveno das doenas devidas a exposies
txicas e/ou decorrentes de situaes particulares de trabalho, que
podem ser reconhecidas ou suspeitadas a partir da histria ocupacional
do paciente.

Objetivos do Exerccio:
Este exerccio comea com a descrio de um caso real, seguindo-se
a descrio das etapas a serem seguidas para realizao da anamnese
ocupacional e apresentao de um Roteiro. Pretende-se que este
exerccio auxilie o aluno a:
Entender a importncia da histria ocupacional
Desenvolver a habilidade de colher uma histria ocupacional

Objetivos do Exerccio:
Desenvolver o raciocnio clnico e os demais procedimentos decorrentes,
tomando em considerao a exposio ocupacional atual e pregressa do
paciente.

CASO CLNICO
JFS, 35 anos, casado, negro, desempregado, procurou o Posto de Sade
do Bairro Palmital-Belo Horizonte, com histria de tosse incomodativa h 8
meses, produtiva com hemopticos nas ltimas 6 semanas, cefalia e
febrcula vespertina. Relata emagrecimento e cansao e desnimo que
vm se acentuando.

 Informa ser sadio at o aparecimento das queixas. Queixa disria e

polaciria ocasionalmente. No faz uso de nenhuma medicao.
Tabagista moderado (12 cigarros por dia). Etilista social. (sic) Est
desempregado h 3 anos, aps ser demitido de uma indstria metalrgica
de pequeno porte. Tem 4 filhos entre 12 e 4 anos. Informa que os dois filhos
mais velhos tambm apresentam tosse.

 Ao exame fsico apresenta-se emagrecido, mucosas descoradas. Afebril

no momento do exame. PA: 120/85 mm Hg, pulso 80 bpm e 20 irpm. Exame
fsico: manchas hipocrmicas na face dorsal da mo direita, na juno
metacarpofalangeana. Torx: ndn. Abdomem doloroso no quadrante
superior direito.

 Liste os principais problemas de sade apresentados pelo

paciente
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Liste as patologias as serem consideradas no diagnstico

diferencial.
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 Que informaes adicionais voc necessita para firmar o

diagnstico de certeza?
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

 O caso apresentado descreve a situao de um paciente portador de

uma pneumopatia, possivelmente uma tuberculose pulmonar. Supondo
que este paciente tenha trabalhado na minerao de ouro de subsolo,
exposto a poeira de slica, em que isto mudaria o diagnstico e a conduta
mdica? Se este paciente tivesse como hobby a foscagem de vidro, isto
seria importante?

 Se este paciente tivesse morado no perodo de sua infncia e

adolescncia na vizinhana de uma pedreira, onde se
processasse moagem de pedra a cu aberto para obteno de
brita, que importncia isto teria para o diagnstico e a conduta
teraputica a ser adotada? Que relao existe entre silicose e
tuberculose? Porque importante que o mdico conhea a
superposio de um quadro de tuberculose sobre uma silicose
pulmonar?

 Muitas das doenas relacionadas ao trabalho ou a uma exposio

ambiental manifestam-se como um problema mdico comum e no
apresentam sintomatologia especfica.

 Assim, a histria de uma exposio prvia significativa a um agente ou

condio de trabalho adoecedora que vai permitir que se suspeite da
relao da doena com o trabalho ou com uma exposio ambiental.

 Se esses aspectos no forem adequadamente explorados pelo mdico

que atende o paciente, o diagnstico etiolgico fica prejudicado, o
tratamento pode vir a ser inadequado e ficam perdidas as chances de
uma atuao preventiva sobre o paciente e o conjunto dos demais
expostos mesma situao.

 No caso apresentado, por exemplo, nosso paciente, havia trabalhado

entre os 18 e os 27 anos em uma minerao de ouro, no subsolo, atividade
reconhecida como de exposio significativa poeira de slica, capaz de
determinar um quadro de silicose pulmonar. A complicao ou
superposio da silicose com a tuberculose relativamente freqente,
apresentando-se como Silico-tuberculoose

 O diagnstico da silico-tuberculose importante, uma vez que a doena

cursa de modo mais grave e no responde medicao usual adotada
no tratamento da tuberculose.

 Por outro lado, o diagnstico da silicose importante para o paciente,

pois este, dependendo do estgio da doena pode acionar a
Previdncia Social para fazer valer seus direitos de segurado, ainda que
no momento no mais o seja, pois est desempregado.

 Outro desdobramento importante o registro da doena que vai

alimentar os sistemas de informao em sade, que serve para orientar as
aes de vigilncia da sade e preveno.

 Considerando que o diagnstico da silicose baseia-se

na histria da exposio associada aos achados
radiolgicos e que para uma boa visualizao das
alteraes pulmonares (micronodulaes)
necessrio que o exame seja feito segundo a tcnica
padronizada pela OIT, para o que o servio de
radiologia deve ser alertado previamente ao exame,
a informao do paciente quanto exposio
poeira de slica essencial. E apenas se o mdico
pergunta ele vai poder conhec-la.

 nessa perspectiva que sero apresentados os procedimentos que

orientam a realizao de uma Anamnese ou Histria Ocupacional
(AO/HO), seguindo o seguinte roteiro: importncia e objetivo; roteiro ou o
como fazer e as aes decorrentes

Importncia da Anamnese ou Histria

Ocupacional
A incorporao da Anamnese Ocupacional na rotina de atendimento do
paciente inserido na fora de trabalho, formal e informal, fundamental
para que possa detectar os fatores de risco a que este est exposto a nvel
da produo, bem como, do consumo, e no meio ambiente; os possveis
danos relacionados sua queixa atual ou que devero ser monitorados.

 A grande maioria das pessoas que procuram os servios de

sade so atendidas por profissionais no especialistas em
questes de sade ocupacional ou ambiental. Com o
crescimento do setor informal de trabalho, um nmero cada vez
maior de trabalhadores estar a descoberto das aes de
servios especializado das Empresas e de Planos de Sade
Complementares, tendo como nica alternativa a rede pblica
de servios de sade.

 Lamentavelmente, a contribuio do trabalho, da ocupao atual e

pregressa, na causao e/ou agravamento de doenas tem sido pouco
explorada na formao mdica, particularmente durante o ciclo
dedicado ao aprendizado da Semiologia.

 (Um estudo feito a partir de pronturios de um servio de cuidado bsico

universitrio, nos EUA, mostrou que em uma amostra de 625 pronturios,
24% mencionavam a ocupao do paciente e apenas 2% continham
informaes sobre exposio a situaes de trabalho perigosas ou
arriscadas para a sade, durao do trabalho atual, e ocupaes
passadas).

 interessante observar, que mesmo quando o clnico

compreende a importncia de uma histria ocupacional ou de
exposio para a avaliao mdica, ele se ressente da falta de
instrumentos e de preparo que facilitem sua realizao.

 Por outro lado, no necessrio um extenso conhecimento de toxicologia

para se suspeitar e encaminhar adequadamente um caso de intoxicao
ou outra patologia de origem ocupacional ou ambiental.

 Pretende-se que a realizao de rotina da anamnese ocupacional possa

contribuir para o estabelecimento das relaes entre as queixas ou a
doena apresentada pelo paciente com seu trabalho, atual ou pregresso,
de modo a orientar o tratamento correto e implementar as aes dele
decorrentes, como por exemplo:

 o encaminhamento do paciente aos benefcios da Previdncia

Social, quando este for segurado do SAT (Seguro de Acidente
do Trabalho);
a orientao do trabalhador quanto s relaes do problema
que apresenta e o trabalho;
o viabilizao das aes de vigilncia pelos setores responsveis
a nvel do Sistema de Sade e do Ministrio do Trabalho e a
melhoria das informaes e do conhecimento sobre a questo.

 Este exerccio no pretende esgotar as inmeras situaes de exposio a

agentes e condies de trabalho potencialmente lesivas para a sade
dos trabalhadores. Pretende, apenas, contribuir para orientar quanto aos
princpios e o processo de investigao das relaes entre estas
condies de trabalho e o quadro de doena e/ou sofrimento
apresentado pelo trabalhador.

 apresentado um roteiro para coleta da histria ocupacional a ser

preenchido pelo mdico que atende o paciente ou pelo prprio
paciente-trabalhador, economizando o tempo da consulta, que serve de
guia para o raciocnio clnico quanto a vrios aspectos do processo.

 Entre os pontos destacados na histria ocupacional esto a descrio do

trabalho, condies de exposio a produtos e condies nocivos e
perigosos para a sade, envolvendo exposio atual e anteriores.

 O roteiro pode ser abreviado ou expandido, focalizando algum aspecto

especfico, dependendo das queixas e do exame apresentados pelo
paciente. Ele pretende cobrir uma ampla gama de situaes e pode ser
usado tambm como uma base de dados permanente e para
investigao de problemas mais comuns em uma dada regio.

 So utilizados os critrios comuns a qualquer outro problema mdico:

histria e caractersticas dos sintomas, fatores de alvio e exacerbao,
exames fsico e laboratoriais.

 Se necessrio, podem ser buscadas informaes complementares e

utilizados exames laboratoriais especializados. Alm da exposio atual,
devem ser consideradas os efeitos cumulativos e de longa durao de
exposies passadas, como aqueles devidos ao asbesto, radiao e vrios
carcinognicos qumicos.

 importante reafirmar que a histria ocupacional deve ser

colhida de todo paciente. Apresenta uma importncia
particular se a doena do paciente ocorre em uma idade
atpica ou apresenta fraca resposta ao tratamento. O mdico
clnico deve estar atento para a possibilidade de que vrios
rgos e sistemas podem ser atingidos a partir de uma
exposio a determinado agente txico ou condio de
trabalho agressiva para a sade. O perodo de latncia pode
ser extremamente varivel, de horas a dcadas.

 interessante destacar que o momento da entrevista e a escuta do

paciente falando sobre seu trabalho pode representar uma oportunidade
de estreitamento da relao mdico-paciente e constituir um processo
pedaggico de identificao, no trabalho, de fatores adoecedores que
necessitam ser evitados ou corrigidos.

 Ao trmino da anamnese e do exame clnico, antes de formular as

hipteses diagnsticas e estabelecer os encaminhamentos, importante
resumir e anotar os fatores de risco para a sade, a que o
paciente/trabalhador est ou esteve exposto no trabalho, a durao da
exposio identificando suas possveis conseqncias para a sade.

 Este procedimento facilitar a considerao desses agentes ou situaes

de trabalho na determinao ou agravamento do quadro apresentado
no raciocnio clnico, na solicitao da propedutica complementar e no
estabelecimento das orientaes e condutas teraputicas.

 As informaes obtidas do paciente quanto as evidncias e/ou

presena de fatores de risco ou de situaes agressivas para a
sade presentes no trabalho, na anamnese ocupacional,
podem ser complementadas pelo estudo do local e do
processo de trabalho, utilizando as ferramentas da higiene do
trabalho, da ergonomia, e da epidemiologia, a pesquisa
bibliogrfica, entrevistas com trabalhadores, entre outras, e
realizadas em outros nveis do sistema de sade.

 O diagnstico de uma doena relacionada ao trabalho ou s condies

ambientais pode ser difcil. No julgamento clnico devem sempre ser
considerados a natureza multifatorial de muitas dessas condies e a
associao ou superposio com outras doenas crnico-degenativas.

 A adoo rotineira da coleta da histria ocupacional, e a existncia de

uma rede de referncia para as aes a nvel do cuidado primrio podem
desempenhar um importante papel na deteco, preveno e
tratamento de doenas relacionadas ao trabalho.

Para a avaliao clnica das doenas

relacionadas ao trabalho so
uma histria clnica-ocupacional completa, explorando os sintomas, sinais
importantes:
clnicos e exames complementares.

 A histria ocupacional no deve se limitar profisso do paciente.

necessrio questionar sobre sua real funo dentro do processo de
trabalho, procurando conhecer o processo de trabalho, as matrias
primas, subprodutos e produtos finais, formas de armazenamento e
transporte.

 Muitas vezes a entrevista insuficiente para este detalhamento, devendo

o mdico proceder uma pesquisa bibliogrfica e/ou visitar o local de
trabalho. De fundamental importncia o estabelecimento da relao
temporal adequada entre o evento e as exposies a que foi submetido o
trabalhador.

 Devemos questionar todo o passado ocupacional do paciente, tendo em

vista o carter latente de certas patologias ( ex.: neoplasias de pulmo e
pleura ). Informaes sobre a histria ocupacional dos pais durante a
infncia pode ser relevante, como na exposio pregressa ao asbesto
trazido do local de trabalho nos uniformes profissionais contaminando o
ambiente familiar.

 Tambm devem ser colhidas informaes sobre atividades de lazer ou

hobbies que propiciam situaes de exposio a substncias qumicas e
outros fatores de risco, como a manipulao de resinas, epxi, massas
plsticas, solda, madeiras alergnicas, que podem se superpor a riscos
presentes no trabalho ou ainda esclarecer certos achados no explicados
pela histria ocupacional.

 A anamnese ocupacional dever ser colhida como parte integrante da

histria clnica. Comea pela correta caracterizao e anotao da
profisso, na identificao do paciente. Se for o caso, dever se anotado
o nome e endereo da empresa empregadora. Na Histria da Molstia
Atual (HMA), dever ser perguntado sobre uma possvel relao
percebida entre as queixas e o seu trabalho: se os sintomas apresentados
melhoram ou pioram com o trabalho, ou com seu afastamento e que
outras relaes que estabelece. Pode ser importante perguntar se ele
conhece outros casos semelhantes entre colegas e companheiros de
trabalho

 Ao colher a histria pregressa, deve ser perguntado sobre a ocorrncia de

acidentes do trabalho e de doenas relacionadas ao trabalho que
resultaram em licenas mdicas.

 Aps a histria familiar e social, dever ser colhida de forma sistemtica a

histria ocupacional, comeando pela descrio da atividade atual,
seguida da descrio das atividades anteriores mais significativas ou
naquelas onde o trabalhador permaneceu por mais tempo.

 Conforme mencionado anteriormente, aps concluir o exame fsico,

previamente anotao das hipteses diagnsticas suspeitadas
interessante fazer um breve resumo dos principais fatores de risco a que
est/esteve exposto o paciente no trabalho, de modo a auxiliar o
raciocnio clnico.

 Atividade atual:

Identificao da empresa e do sindicato de trabalhadores nome e

endereo.

Processo de produo: matrias primas, instrumentos e mquinas,

processos auxiliares, produto final, sub-produto e resduos, fluxograma de
produo

- Organizao do trabalho, contrato de trabalho, salrio, jornada diria, pausas, horas

extras, frias, relacionamento com colegas e chefias. Percepo do trabalhador sobre
seu trabalho, grau de satisfao, mecanismos de controle do ritmo e da produo.
- Instalaes da empresa, rea fsica, tipo de construo, ventilao e iluminao.
Condies de conforte o higiene (banheiros, lavatrios, bebedouros, vestirio,
refeitrio, lazer, etc)

- Descrio da funo ou do posto de trabalho um dia tpico de trabalho: o que faz,

como faz, com que faz, quanto faz?

- Presena de fatores de risco para a sade: fsicos, qumicos, biolgicos, mecnicos e

ergonmicos. Medidas de proteo coletiva e individual: existncia, adequao,
utilizao e eficcia em relao aos riscos.
- Percepo do trabalhador sobre seu trabalho e relacionamento
- Recursos de sade: realizao de exames pr-admissional, peridico e demissional,
atuao do SESMT e da CIPA, recursos de sade, Plano de Sade, etc

 Atividades anteriores
As mesmas questes devero ser perguntadas sobre as
atividades anteriores mais significativas tanto pela
presena de fatores de risco quanto pela durao da
exposio
Aspectos ambientais referentes a habitao pregressa e
atual, ocupao dos outros membros da famlia; hobbies
(pintura, escultura, armas de fogo, cermica, jardinagem,
etc); facilidades de saneamento bsico ( suprimento de
gua, esgotamento sanitrio, coleta de resduos, etc)