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NEOPLASIA DE LOS

TESTICULOS
DR. JOEL ACUA GONZALES

1) Becerra Silva Frank

2) Bonilla Mayta Yeimy


3) Bustamante Cieza Jonathan
4) Callirgos Lozada Claudia
5) Campos Tapia Alexander

6) Carmona Flores Danko

El cncer de testculo es un tumor


poco frecuente, representando el 1
a 2% de todas las neoplasias en
varones, pero es el ms comn
entre hombres de 15 a 35 aos.

Para el diagnstico de la masa


testicular, junto con la exploracin
fsica, la ecografa escrotal es el
mtodo por excelencia con una
sensibilidad del 90%.

Dejado a su evolucin natural


lleva a la muerte al 85% de los
enfermos en el curso de 2 a 5
aos. Sin embargo, en la
actualidad es uno de los tumores
malignos con menos mortalidad
(5%) y ello es debido a la mejora
de los mtodos diagnsticos y a
un tratamiento ms eficaz.

El estadio tumoral es
fundamental para el
planteamiento teraputico
futuro, por lo que debe de ser lo
ms exacto posible siendo, en la
actualidad, la TAC
toracoabdominoplvica la
tcnica de imagen ms empleada.

1.- CLASIFICACION ANATOMOPATOLOGICA


Tumores de clulas germinativas
Neoplasia intratubular de clulas germinativas

Seminoma (incluidos los casos con clulas sincitiotrofoblsticas)


Seminoma espermatoctico (mencionar en caso de existir un componente
sarcomatoso)
Carcinoma embrionario
Tumor del saco vitelino
Coriocarcinoma
Teratoma (maduro, inmaduro, con componente maligno)
Tumores con ms de un tipo histolgico (especificar el porcentaje de
componentes individuales).

Tumores de los cordones sexuales/estroma gonadal


Tumor de clulas de Leydig
Tumor maligno de clulas de Leydig
Tumor de clulas de Sertoli
Variante rica en lpidos
Esclerosante
De clulas grandes calcificante
Tumor maligno de clulas de Sertoli
Tumor de clulas de la granulosa
Tipo adulto
Tipo juvenil
Grupo de tumores del tecoma/fibroma
Otros tumores de los cordones sexuales/estroma gonadal
Incompletamente diferenciado
Mixto
Tumores que contienen clulas germinativas y cordones sexuales/estroma
gonadal (gonado-blastoma).

Tumores diversos del estroma inespecfico


Tumores epiteliales del ovario
Tumores de los conductos colectores y la red de
Haller
Tumores (benignos y malignos) del estroma
inespecfico

2.- DIAGNOSTICO

EXAMEN
FISICO

Normalmente aparece como una masa unilateral


indolora en el escroto o como el hallazgo casual de
una masa intraescrotal. En el 20 % de los casos
aproximadamente, el primer sntoma consiste en
dolor escrotal y hasta el 27 % de los pacientes con
cncer de testculo manifiesta dolor local.

ESTUDIO
POR
IMAGENES

En la actualidad, la ecografa diagnstica sirve para


confirmar la presencia de una masa testicular y para
explorar el testculo contralateral. Su sensibilidad en
la deteccin de un tumor testicular es prcticamente
del 100 % y desempea una funcin importante a la
hora de determinar si la masa es intra o
extratesticulaR.

3.- BIOLOGIA MOLECULAR (MARCADORES)


Los marcadores tumorales sricos son factores pronsticos y contribuyen
al diagnstico y la estadificacin, han de determinarse los siguientes
marcadores: AFP (producida por las clulas del saco vitelino), hCG
(expresin de los trofoblastos).

En los pacientes con enfermedad metastsica se recomienda


determinar la lactato deshidrogenasa (LDH) (marcador de
destruccin tisular). En general, se observa un incremento de estos
marcadores en el 51 % de los casos de cncer de testculo.

Hay que sealar que las concentraciones negativas de marcadores no


descartan el diagnstico de un tumor de clulas germinativas.

4.- EXPLORACION INGUINAL Y


ORQUIECTOMIA
Todo paciente con una posible masa testicular debe someterse a una
exploracin inguinal con exteriorizacin del testculo dentro de sus
tnicas.

Si se detecta un tumor, ha de practicarse una orquiectoma inmediata


con seccin del cordn espermtico a la altura del anillo inguinal
interno.

Cuando el diagnstico no est claro, se obtiene una biopsia testicular


para efectuar un examen histolgico de cortes congelados.

5.- EXAMEN ANATOMOPATOLOGICO


Caractersticas macroscpicas: lado, tamao testicular, tamao mximo del tumor y
caractersticas macroscpicas del epiddimo, cordn espermtico y tnica vaginal.

Estudios inmunohistoqumicos: en caso de seminoma y tumores de clulas germinativas


mixtos, AFP y hCG.
Obtencin de muestras: un corte de 1 cm2 por cada centmetro de dimetro mximo del
tumor, incluido el parnquima macroscpico normal (en su caso), la albugnea y el
epiddimo, con seleccin de las zonas sospechosas.
Caractersticas microscpicas y diagnstico: tipo histolgico (especificar los
componentes individuales y calcular la cantidad en porcentaje) segn los criterios de la
OMS de 2004
Categora pT con arreglo a la clasificacin TNM (tumor, ganglios [nodes], metstasis) de
2002

6.- CARCINOMA IN SITU


Se ha recomendado una biopsia contralateral para descartar la presencia de
un Tin. Aunque se trata de una prctica habitual en algunos pases, la baja
incidencia de Tin y tumores testiculares metacrnicos contralaterales (hasta
del 9 % y aproximadamente del 2,5 %, respectivamente), la morbilidad del
tratamiento del Tins y el hecho de que la mayora de estos tumores
metacrnicos se encuentran en un estadio bajo en el momento de
presentacin hacen que sea controvertido recomendar una biopsia
contralateral sistemtica en todos los pacientes.

Una vez que se diagnostica un Tin, la radioterapia local (20 Gy en fracciones


de 2 Gy) es el tratamiento de eleccin. Dado que se puede producir
infertilidad, hay que asesorar detenidamente al paciente antes del comienzo
del tratamiento

NEOPLASIA DE
CLULAS GERMINALES

EPIDEMIOLOGA

INCIDENCIA
Paises escandinavos: mayor
Paises asiaticos: menor

EPIDEMIOLOGA

TUMORES DE CELULAS
GERMINALES (90-95%)

Tipico (85%)

SEMINOMA
(30-40%)

CARCINOMA
EMBRIONARI
O (15-25%)

Anaplasico
(10%)

CORIOCARCI
NOMA (8%)
TUMOR SACO
VITELINO
(1%)

Espermatocitico
(5%)

TUMORES
MIXTOS (40%)

EPIDEMIOLOGA

EDAD: 20-40 aos


Seminomas: 30-45 aos
Ni nios ni ancianos estan exentos de padecerlos

Grupos etareos
Menos de 10 aos: tumor seno endodermico
20-30: coriocarcinoma
25-35: carcinoma embrionario y teratocarcinoma
35-40: seminoma
Mayores de 50: linfomas

RAZA: blanca y judios

ETIOLOGA

FACTORES
CONGENITOS

No se ha
demostrado
influencia
genetica
Criptorquidia*

FACTORES
ADQUIRIDOS

Administracion
de estrogenos
Traumatismo y
atrofia
testicular

HIPOTESIS TUMORIGENICA

CLASIFICACION
Clasificacin por tipo histolgico resulta mas til en
relacin con el tratamiento
Divisiones:
Seminoma
Tumores de celulas germinativas no seminomatosas

Tumores embrionarios
Teratoma
Coriocarcinoma

Tumores mixtos

MANIFESTACIONES CLNICAS
Masa escrotal asintomatica

Sensacion de ocupacion o de peso

Dolor en hemiescroto afecto


Dolor agudo por infarto o hemorragia
intratumoral

EXAMEN FISICO
Meticulosa exploracion de testiculos, las
regiones inguinales, el abdomen, las mamas
y el cuello

Signo principal: masa intraescrotal dura, no


dolorosa a la presion y sin alteraciones del
epididimo ni el cordon espermatico

Puede existir un hidrocele


Toda masa dura, indolora y/o fija debe de
considerarse tumoral hasta que no se
demuestre lo contrario

DIAGNSTICO
EXPLORACION FISICA y CLINICA
Diagnostico diferencial
Torsion testicular evolucionada
Epididimitis
Orquiepididimitis

Hidrocele, espermatocele

IMAGENOLOGA
ECOGRAFIA ESCROTAL

Masa intra o extratesticular


Natulaleza de la masa (quistica, solida o mixta)
Masa hipo o hiperecoica
Diagnostico de masas no palpables que debutan con metastasis
Seminoma: masa hipoecoica, homogenea de bordes bien
limitados
Tumor no seminomatoso: ecogenicidad heterogenea y bordes
irregulares

IMAGENOLOGA

Rx
torax

Enfermedad
pulmonar
asociada

20% Falsos
positivos
30-50% Falsos
negativos

TAC y
RMN

Torax y
abdominopelvica

Detectar
metastasis

I:TUMOR CONFINADO AL TESTICULO CON


AUSENCIA DE METASTASIS GANGLIONARES O
VISCERALES
II:AFECTACION GANGLIONAR REGIONAL
IIA:

CUALQUIER T, N1, M0

IIB:

CUALQUIER T, N2, M0

IIC:

CUALQUIER T, N3, M0

III:PRESENCIA DE METASTASIS A DISTANCIA,


GANGLIONARES O VISCERALES

Cncer de testculo

Estadio I
Testculo

IIA
< 2cm

Estadio II
Linfticos
retroperitoneales

IIB
> 2cm < 5cm

Estadio III
Linfticos
subdiafragmticos

IIC
>5 cm

Estadio IV
Metstasis vsceras

GANGLIOS :
PELVICOS
SEMINOMA
PURO

RETROPERITONEALES
VIA
LINFATICA
MEDIASTINICOS

CERVICALES

NO
SEMINOMATOSOS

HIGADO
VIA
HEMATOGENA

PULMON
SNC

Patrones de Diseminacin:

Linftica Gradual
Testculo derecho:
1.
2.
3.
4.

rea intraaortocava nivel del hilio renal derecho


Ganglios linfticos precavos
Ganglios linfticos prearticos
Ganglios linfticos paracavos ilacos comunes y
paracavales
5. Ganglios linfticos externos

Testculo izquierdo:
1. rea paraartica a nivel del hilio renal izquierdo
2. Ganglios linfticos prearticos
3. Ganglios linfticos ilacos comunes
4. Ganglios linfticos externos

Patrones de Diseminacin:
Enfermedad Metastsica Retroperitoneo

Enfermedad avanzada: metstasis visceral


1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Pulmn
Hgado
Cerebro
Hueso
Rin
Suprarrenal
Tracto gastrointestinal
Bazo

. Los tumores de testculo pertenecen al grupo de neoplasias


capaces de producir marcadores tumorales

. Son protenas fcilmente medibles por radioinmunoensayo (RIA)


y que presentan elevada sensibilidad y relativa especificidad

hGC (%)

AFP (%)

Seminoma

Teratoma

25

38

Teratocarcinoma

57

64

Embrionario

60

70

Coriocarcinoma

100

Los tumores de testculo son protenas de dos tipos:


Sustancias oncofetales que se
producen slo durante el
desarrollo embrionario

-fetoprotena
Gonadotropina
corinica humana

Enzimas celulares

Lactatodeshidrogenasa

Fosfatasa alcalina
placentaria
Gammaglutamil
transpeptidasa

Estadio clnico y valor


pronstico: Las cifras de
marcador estn en relacin
directa con la carga tumoral.

Monitorizacin de la
respuesta teraputica y
seguimiento: La velocidad de
normalizacin de la cifra del
marcador tras el tratamiento se
considera un factor pronstico ya
que est en relacin directa con
la carga tumoral previa y con la
viabilidad del tumor.

Tumores germinales no
seminomatosos
Marcador
tumoral

Estadio I

Estadio
II

Estadio III

a fetoprotena

10- 20%

20-40%

40-60%

FB HCG

10-20%

20-30%

40%

DHL

8%

32%

80%

TRATAMIENTO
Tratamiento multimodal que combina la ciruga, la
RT y la QT utilizando uno o varios de ellos
dependiendo del tipo histolgico y del estadio
tumoral.

ORQUIECTOMA RADICAL
INGUINAL
La orquiectoma y el examen anatomopatolgico del testculo son
necesarios para confirmar el diagnstico y definir la extensin local
(grado de recomendacin: B).
Ante una situacin de metstasis extensas, la quimioterapia debe
iniciarse antes que la orquiectoma.
Orquiectomia inguinal es el tratamiento estndar, con ligadura de todo
el paquete vascular para evitar la diseminacin durante la manipulacin
quirrgica.
La orquiectoma nos va a proporcionar adems dos datos
fundamentales para el planteamiento teraputico posterior, el estadio
local y el tipo histolgico (seminomatoso y no seminomatos)

TRATAMIENTO DE
LOS TUMORES
SEMINOMATOSOS

TRATAMIENTO DE LOS SEMINOMAS


EN ESTADIO I
Un porcentaje elevado se curan slo con la orquiectoma, pero un 15%-20%
presentan metstasis subclnicas, habitualmente en el retroperitoneo, que son
muy radiosensibles. La supervivencia del 90- 95% a los 5 aos.
Vigilancia

En pacientes de bajo riesgo (tamao del tumor de menos de 4cm, sin invasin de la
rete testis), la tasa de recidiva bajo vigilancia es de slo el 6%.
El 70% de los pacientes con recidivas son idneos para recibir tratamiento con
radioterapia aislada y si presentan recidivas nuevamente pueden ser tratados de
forma eficaz con quimioterapia. La tasa de supervivencia es del 97100%.
Seguimiento especialmente de los ganglios linfticos retroperitoneales, durante al
menos 5 aos despus de la orquiectoma.

Radioterapia

Las clulas seminomatosas son radiosensibles. La


radioterapia adyuvante sobre un campo paraartico
(PA) en dosis moderadas (total de 2024Gy) reduce
la tasa de recidiva hasta el 13%.

Quimioterapia
adyuvante

La terapia adyuvante con un ciclo de carboplatino es


una alternativa a la radioterapia o la vigilancia en el
seminoma en estadio I.

Linfadenectoma
retroperitoneal
(LRP)

No se recomienda

Tratamiento adaptado al riesgo


Riesgo de
metstasis ocultas
Alto (32%)

Tamao del
tumor
>4cm

Invasin de la
rete testis
Si

Bajo (12%)

4cm

No

Trtamiento

2 ciclos
carboplatino
vigilancia

TRATAMIENTO DEL SEMINOMA


ESTADIOS IIA Y IIB

El campo de irradiacin habitual, se ampla desde la regin PA hasta el


campo ilaco ipsolateral (campo en palo de hockey).

TRATAMIENTO DE
LOS TUMORES NO
SEMINOMATOSOS

TRATAMIENTO DE LOS NO
SEMINOMAS EN ESTADIO I
Hasta el 30% de estos pacientes tienen metstasis subclnicas y
presentarn recidivas si slo se aplica vigilancia tras la orquiectoma.

Vigilancia

tasa acumulada de recidivas de aprox el 30%, de modo que el 80% de las


mismas aparecen durante los 12 primeros meses de seguimiento, 12%
durante el segundo ao
Se recomienda en pacientes sin factores de riesgo y deben cumplir
estrictamente con el seguimiento.
Exploracin fsica, Rx de trax, marcadores tumorales y TAC
toracoabdominal

Embolia
pulmonar
sangunea y/o
linftica, presencia
carcinoma
embrionario,
ausencia de tumor
del seno
endodermal

Quimioterapia
primaria

Linfadenectoma
retroperitoneal
(LRP)

Tratamiento
adaptado al
riesgo

Dos ciclos de quimioterapia con cisplatino, etopsido y


bleomicina (PEB) en pacientes de alto riesgo (50%).
A los 8 aos, se encontr una tasa de recidiva del 2,7%;
sin afectar a la fertilidad ni a la actividad sexual

Se efectua cuando el paciente presenta factores de


riesgo.
El riesgo de metstasis retroperitoneal es del 50%
cuando hay 3-4 factores de riesgo.

Los pacientes con invasin vascular se someten a


quimioterapia con dos ciclos de PEB, mientras que en
aquellos sin invasin vascular se aplica la vigilancia.

Algoritmo de tratamiento tras la orquiectoma segn los factores de riesgo individuales en pacientes con TCGNS
no seminomatosos en EC1.PEB: cisplatino, etopsido, bleomicina; EC: estadio clnico; LRP: linfadenectoma
retroperitoneal; VIP: etopsido, cisplatino, ifosfamida.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES NO


SEMINOMATOSOS EN LOS ESTADIOS
AVANZADOS IIA Y IIB

EAP: estadio anatomopatolgico; PE: progresin de la enfermedad; SC: sin cambios.

TRATAMIENTO DE LOS TUMORES EN LOS


ESTADIOS AVANZADOS IIC Y III.
Estos estadios pueden ser divididos en grupos
de buen y mal pronstico, en funcin a la
existencia de metstasis no pulmonares y
niveles de marcadores tumorales.

El tratamiento de eleccin es la quimioterapia


con cuatro ciclos de BEP o EP, con ausencia
de progresin del 45-50% a los 5 aos en
varias series.

En los pacientes con infiltracin pulmonar


extensa, adaptar las dosis del rgimen PEB en
el primer ciclo de quimioterapia (slo 3 das de
EB sin bleomicina) para reducir el riesgo de
mortalidad precoz.

Quimioterapia
de rescate en
pacientes con
recidiva

se realiza cuando los marcadores tumorales no se


han negativizado tras la quimioterapia estndar o
cuando tras un periodo de negativizacin vuelven a
elevarse. BEP en cuatro ciclos.

Tratamiento
de las
metstasis
cerebrales

Las metstasis cerebrales aparecen asociadas a las


recidivas sistmicas y raramente de forma aislada. La
supervivencia a largo plazo es muy pobre. QT
como primera opcin, y si hay una buena respuesta
se puede asociar a RT de consolidacin.

Ciruga de la
masa residual

La indicacin quirrgica ser cuando los marcadores


se hayan negativizado tras la ciruga y sin embargo
en el CT continuamos encontrando tumor.
Si el tumor es viable iniciar un ciclo de
quimioterapia.

Cncer de testculo seminomatoso en estadio I: calendario de


seguimiento mnimo para la vigilancia tras la orquiectoma, la
radioterapia o la quimioterapia

Cncer de testculo no seminomatoso en estadio I: calendario de


seguimiento mnimo para la vigilancia y tras la linfadenectoma
retroperitoneal o la quimioterapia adyuvante

Enfermedad en estadio II y avanzada (metastsica): resume el


calendario de seguimiento mnimo para el cncer de testculo de
clulas germinativas avanzado (metastsico).

Quimioterapia para el
cncer de testculo

La quimioterapia con frecuencia se utiliza para curar el cncer testicular


cuando se ha propagado ms all del testculo o para reducir el riesgo de
que el cncer regrese despus de extirpar el testculo. No se usa para
tratar el cncer que slo se encuentra en el testculo.

Los doctores administran la quimioterapia en ciclos, en los que cada


perodo de tratamiento es seguido por un perodo de descanso para
permitir que su cuerpo se recupere.

Los ciclos de quimioterapia generalmente duran aproximadamente de 3 a


4 semanas.

Los medicamentos principales usados para


tratar el cncer de testculos incluyen:
Cisplatino
Etopsido
Bleomicina
Ifosfamida
Paclitaxel
Vinblastina

A menudo, resulta ms eficaz usar dos o ms


medicamentos de quimioterapia que usar uno
solo. Los regmenes de quimioterapia que se usan
con ms frecuencia como tratamiento inicial para
el cncer testicular son:
BEP (o PEB): bleomicina, etopsido, y cisplatino.
EP: etopsido y cisplatino (tambin conocido como
EP).

VIP: VP-16 (etopsido) o vinblastina ms ifosfamida, y


cisplatino.

Posibles efectos secundarios


Los efectos secundarios de la quimioterapia dependen del tipo y de la
dosis de los medicamentos usados y del tiempo que se administran. Estos
efectos secundarios pueden incluir:
Prdida del cabello.
lceras en la boca.
Prdida de apetito.
Nuseas y vmitos.
Diarrea.
Aumento en la probabilidad de infecciones (debido a una disminucin
de los glbulos blancos).
Facilidad para que se formen moretones o surjan sangrados (debido a
muy pocas plaquetas).
Cansancio (agotamiento extremo, a menudo debido al bajo nivel de
glbulos rojos).

Algunos de los medicamentos utilizados para


tratar el cncer de testculo pueden ocasionar
otros efectos secundarios. Por ejemplo:
El cisplatino y la ifosfamida pueden causar dao renal. Este problema se puede
aminorar administrando muchos lquidos (usualmente por vena) antes y despus de dar
estos medicamentos.
El cisplatino, el etopsido, el paclitaxel, y la vinblastina puede causar dao a los
nervios. Esto puede causar prdida de audicin, sensaciones de adormecimiento u
hormigueo en las manos o los pies, y sensibilidad al fro o al calor.

La bleomicina puede daar los pulmones causando falta de aliento y problemas


ante la actividad fsica.

La ifosfamida puede ocasionar sangrado en la vejiga (cistitis hemorrgica).

Algunos de los medicamentos utilizados para tratar el cncer de


testculo pueden ocasionar efectos secundarios a largo plazo.

La aparicin de un segundo cncer (como leucemia) es un efecto


secundario muy grave de la quimioterapia que es poco comn,
pues ocurre en menos del 1% de los pacientes con cncer
testicular tratados con quimioterapia.

Las personas que han recibido quimioterapia para el cncer testicular


parecen tener un mayor riesgo de problemas cardacos ms adelante
en la vida.

TUMORES
EXTRAGONADALES DE
CLULAS GERMINATIVAS

EPIDEMIOLOGA Y PATOLOGA
Representan casi el 3% de todos los tumores de clulas
germinativas.

ORIGEN
1. Producido a partir de clulas que se separaron
durante la migracin de clulas germinales en el feto.

Localizacin

Mediastino
Retroperitoneo
Regin
sacrococcgea

Glndula pineal.

2. O bien por el desarrollo de clulas pluripotenciales


que han permanecido secuestradas en diferentes partes
del cuerpo.

El seminoma es el tipo ms
frecuente

La propagacin metastsica
es a ganglios regionales,
pulmn, hgado, hueso y
cerebro.

DATOS CLNICOS
Las lesiones mediastinales pueden existir con afectacin pulmonar.

Puede haber lesiones retroperitoneales con dolor abdominal o en la espalda, y


una masa palpable.

Los tumores sacrococcgeos se ven con ms frecuencia en neonatos y pueden


manifestarse con una masa palpable y obstruccin intestinal o urinaria.

Los tumores pineales pueden coexistir con cefalea, trastornos visuales o


auditivos o insuficiencia adenohiposifiaria.

DIAGNSTICO
Se basa en los mismos mtodos de imagen
que en los tumores de testculo.

Siempre debe de realizarse una exploracin


minuciosa y ecografa de ambas gnadas en
busca de un origen en un tumor testicular
que ha pasado desapercibido.

TRATAMIENTO
Si es un seminoma de escaso volumen se tratar con radioterapia, y si no, con
quimioterapia.

Los tumores no seminomatosos se tratarn con quimioterapia primaria y si


la masa es asequible a ciruga.

Los resultados en general no son buenos, salvo en el caso de las masas


sacrococcgeas, que suelen ser benignas y bien delimitadas, con lo que la
ciruga suele ser curativa.

Los tumores situados en la glndula pineal se tratan con radioterapia primaria


pues los resultados con ciruga no han sido satisfactorios.

GRACIAS