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EMBARAZO MLTIPLE

Doctor Jos Pacheco

EMBARAZO MLTIPLE
La gestacin humana mltiple fue la excepcin
hasta 1980 a 1:87 embarazos (Naegele)
Luego, h 65% gemelares y 500% triples y ms, por
tcnicas induccin ovulacin y TRA
Incidencia con NV 3%
Contribuye a morbilidad perinatal 17% en partos
<37 sem, 27% partos < 34 sem; en 24% NV con
peso <2500 g y 26% de peso <1500 g

ACOG Practice Bulletin N 56, Oct 2004.

INCIDENCIA
Por ecografa se demuestra que 50% gemelares se
convierte en embarazos nicos, por desaparicin
de uno de ellos (feto aspirado) a aborto precoz
Tasa emb mltiple tribu Yoruba (Nigeria, frica)
57,2/ 1000 nacimientos, en Japn gemelares
monocigticos 3/1000, similar a occidente
En el Per ?? a tambin h por TRA

TIPOS DE GEMELOS Y CAUSAS

Monocigticos dependientes de un solo vulo


fecundado que se divide en dos embriones separados a
tasa 0,35% de todos los embarazos
Dicigticos provienen de dos vulos fecundados,
hereditario, tasas distintas con variantes geogrficas,
familiares y circunstanciales a identidad gentica,
mismo sexo y grupo sanguneo de los fetos y parecido
fsico a variacin del ADN determina las semejanzas o
diferencias en polimorfismos de la longitud de sus
fragmentos de restriccin; placenta casi siempre nica
h incidencia gemelos es en funcin de dicigticos;
posibilidad de doble paternidad (doble ovulacin en un
ciclo)

TIPOS DE GEMELOS Y CAUSAS


En monocigotes, N cavidades amniticas y corion
dependen del momento en que se separan las
clulas embrionarias
Si sucede antes del estadio de blastocisto (<32
clulas), se forman dos placentas
Si fisin de clulas embrionarias internas se
produce despus de la formacin del blastocisto,
pero antes de la amniognesis, genera una sola
placenta con dos amnios

TIPOS DE GEMELOS Y CAUSAS

Separacin de clulas embrionarias despus de la


formacin del amnios, pero antes de formarse el
eje embrionario (lnea primitiva), produce una
placenta y una sola cavidad amnitica
(monocorinico y monoamnitico) a 1/50 000
nacidos divisin despus de los 13 das a gemelos
siameses

DIAGNSTICO GEMELOS FUSIONADOS


Sospechar en gestaciones mltiples monocoriales
monoamniticas
La presencia de dos placentas o una membrana
intramnitica descarta las fusiones

ECOGRAFA SIAMESES

Ecografa transvaginal 1er trimestre, ms seguro


inicio 2 trimestre: falta de separacin de cuerpos y
bordes de la piel, hiperextensin de ambas
columnas vertebrales (fusin ventral) o muy
prximas (fusin dorsal), ms de tres vasos en el
cordn umbilical y rganos compartidos, vg. un
solo corazn

PLACENTA EN GEMELARES
La placenta monocorinica tiene ciertas
implicancias, como que define el origen
monocigtico del feto
Pero, lo ms importante de estas placentas es que
-sean de origen monocigtico o dicigticascontienen comunicaciones vasculares entre los
gemelos

PROBLEMAS VASCULARES
Complicacin ms importante a arteria de un
embrin conecta con una vena del otro (10 a 15%
de los gemelos monocorinicos) a rpido
crecimiento y desarrollo del feto receptor y
reduccin del volumen y desarrollo del otro
Ambos quedan proclives a insuficiencia cardiaca,
parto pretrmino y muerte perinatal
Pueden existir otras conexiones vasculares entre
los gemelos monocorinicos, que pueden producir
cambios bruscos del flujo sanguneo, que a su vez
dan lugar a daos en SNC, por baja perfusin

PROBLEMAS VASCULARES
Las clulas hematopoyticas
pueden mezclarse, comparten
antgenos de grupo sanguneo
diferentes a quimerismo sanguneo
(gemelos dicigotes)
Hay morbimortalidad materna y
perinatal a importante la deteccin
del embarazo mltiple, de manera
de establecer el nmero fetal y
diferenciar la cigosidad con
precisin

GEMELOS MONOCORINICOS DIAMNITICOS


Tienen mayor posibilidad de sufrir trastornos
del crecimiento, por gradiente de circulacin
compartida a causal de mortalidad a
puede ser corregida en muchos casos
Producido el deceso de un gemelo, puede
originar dao permanente del sobreviviente
Dx posparto es siempre posible, al tomar en
cuenta el sexo de los RNs, membranas
placentarias mono o dicorinicas y hacer Dx
de cigosidad

GEMELOS DIAMNITICOS MONOCORINICOS


Son gemelos (Di-Mo) monocigotos, con placentas
fusionadas e insercin velamentosa del cordn
Casi siempre anastomosis vasculares
intraplacentarias facilitan la comunicacin interfetal,
esp anastomosis arteria a arteria
Anastomosis mayores permiten hemorragias que
afectan ambos gemelos, o exanguineotransfusin
a pinzar el cordn doblemente

COMPLICACIONES MATERNOPERINATALES

Maternidad de Aberdeen, 1976 a 1999, 1 694 emb


gemelares y 71 851 emb nicos
DPP 2x
Duracin de gestacin ms corta y pesos RNs menores
Hipermesis temprana
Amenaza de aborto
Preeclampsia / eclampsia 3 a 4 x, esp monoamniticos
y monocorinicos
Tromboembolia 3x
Cesreas 30% gemelos vs. 12,5% en emb nicos
Tasa MM 20,1/100 000 vs. 11,2/100 000 en emb nico

CONSIDERACIONES
Hay mayor incidencia de preeclampsia, anemia,
infeccin urinaria, hemorragia puerperal,
desprendimiento prematuro de la placenta,
placenta previa
h 3 a 4 veces de la morbilidad y mortalidad
perinatal, por prematuridad, RCIU, hipoxia, trauma,
anormalidades congnitas

Factores de riesgo de morbimortalidad


perinatal en la gestacin mltiple
Discordancia de
tamao fetal
Alfa-fetoprotena > 4
veces que la mediana
Deteccin tarda
Monocigticos
RPM
T de P prematuro
Hemorragia anteparto
Preeclampsia
Polihidramnios

Muerte de un feto
Malpresentacin
Parto en centro
insuficientemente
equipado
Retraso nacimiento 2
gemelar >20 min
Malformaciones
Dao neurolgico

RIESGOS POSNATALES
Hemorragia puerperal
Prematuridad
RCIU
Sndrome Down
Necesidad de cuidados intensivos

PERINATO

Morbimortalidad perinatal e infantil, esp monocigticos


defectos ms severos de formacin embrionaria
complicaciones ms serias para la madre y el desarrollo del
feto, por las comunicaciones vasculares transplacentarias

RCIU, muerte en tero, expulsin prematura, dificultad


en adaptacin neonatal y evolucin infantil posterior
Mortalidad perinatal 47 a 120/1000 nacidos; en triples
93 a 203/1000 nacidos
Riesgo de mortalidad perinatal 5 x que gesta simple algo mayor para 2 gemelo-, que desaparece en 2 ao

CLNICA MADRE
Incomodidad fsica, esp al final
Hospitalizacin, reposo en casa,
RPM, polihidramnios, cesrea
CPN en 3er nivel, con personal
experimentado a desnutricin,
anemia, preeclampsia, Hellp,
polihidramnios, hemorragias, dao
renal, corioamnionitis, endometritis
puerperal, procedimientos
quirrgicos fetales in utero

CUIDADO PRENATAL
Debe ser temprano y frecuente
Nutricin!, reposo (i prematuridad) y D/C
cualquier patologa asociada al embarazo
El crecimiento intrauterino de cada gemelo es
menor que el de feto nico (OJO estimacin
biomtrica por ultrasonido y para establecer RCIU
a en nuestro medio hay diferencia de 3,1 mm
entre el DBP y el fmur de gemelos vs. feto nico)

MANEJO DE LA GESTACIN MLTIPLE


Prevencin T de P pretrmino
Reconocimiento RCIU
Transfusin feto a feto
Dao cerebral
Monitorizacin actividad uterina
Ecografa a RCIU
Monitorizacin electrnica
Madurez pulmonar fetal

DIAGNSTICO
Dx clnico se efecta en solo 75% y, generalmente,
en forma tarda
Ecografa valioso aporte ante h rpido del peso
materno, mayor actividad fetal, tero ms grande
que EG, polihidramnios, mltiples miembros
fetales, auscultacin de ms de un foco cardiaco
Ambos gemelos en ceflica en +1/2 de los casos,
ceflica y podlica en 1/3, ambos en podlica en
10% de gemelares y uno en transversa en 10%

PARTO

Equipo perinatal alerta


Sangre compatible en el banco
Anestesia
Monitorizacin simultnea de ambos fetos
No administrar oxitcicos
Parto del primer gemelo
Confirmar presentacin del segundo gemelo
Rotura artificial de membranas del 2 saco
Pinzamiento doble del cordn
Manipulacin del 2 gemelar
Cesrea por factores de riesgo
Buscar malformaciones congnitas, RCIU, anemia,
coagulopata
Placenta para estudio anatomopatolgico

PARTO
Debe ser atendido por ginecoobstetras y pediatras
expertos, en un centro equipado para atencin
materno-perinatal, por la posibilidad de realizar
cesrea en cualquier momento
Monitorizar a madre y fetos permanentemente
Abrir va con brunula y tener sangre de reserva
Limitar la analgesia

ATENCIN DEL PARTO


Si 1er gemelar viene en ceflica, se permite TdeP
El periodo latente es ms largo
Se recomienda anestesia epidural y episiotoma
amplia
Despus de nacido el 1er bebe, se espera que el 2
nazca espontneamente
Exam vaginal confirma presentacin 2 gemelo,
sugirindose la versin externa

ATENCIN DEL PARTO


Si 2 gemelo no naciera en 15-20 minutos, efectuar
extraccin podlica
Si presentacin 2 gemelo fuera transversa,
efectuar versin interna y extraccin podlica
La placenta puede ser extrada manualmente,
remitindose a patologa para estudio y establecer
si los gemelos son mono- o dicigotes
En el puerperio, es frecuente la hemorragia por
atona uterina, por lo que debe mantenerse la va y
hacer el manejo conveniente

SE RECOMIENDA LA CESREA
Si el 1er feto viene en podlica -especialmente en la
primigesta
Si hay sufrimiento fetal
Si el 2 o ambos gemelares pesan <2000 g
Por problemas obsttricos

COMPLICACIONES POSPARTO
Remocin manual de la placenta
Retencin parcial de membranas
Hemorragia posparto
Tromboembolia puerperal