Servicios de Salud del

Estado de Puebla
Jurisdiccin Sanitaria No.3 Zacapoaxtla, Pue.
Dr. Ramn Arturo Rodriguez
Equipo Zonal de Supervisin No. 5

SECRETARIA DE SALUD
NORMA Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012,
Del expediente clnico.

 Esta Norma representa el instrumento para la

regulacin del expediente clnico y orienta al desarrollo
de una cultura de la calidad, permitiendo los usos:
mdico, jurdico, de enseanza, investigacin,
evaluacin, administrativo y estadstico.
Es importante sealar que para la correcta
interpretacin de la presente Norma Oficial Mexicana se
tomarn en cuenta, invariablemente, los principios
cientficos y ticos que orientan la prctica mdica,
especialmente el de la libertad prescriptiva en favor del
personal mdico a travs de la cual los profesionales,
tcnicos y auxiliares de las disciplinas para la salud,
habrn de prestar sus servicios a su leal saber y
entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las
circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten
sus servicios.

Objetivo:
Esta Norma Oficial Mexicana
establece los criterios cientficos,
tecnolgicos y administrativos
obligatorios en la elaboracin,
integracin, uso y archivo del
expediente clnico.

Generalidades:
Los prestadores de servicios mdicos de
carcter pblico, social y privado estarn
obligados a integrar y conservar el expediente
clnico en los trminos previstos en la
presente Norma; los establecimientos, sern
solidariamente responsables, respecto del
cumplimiento de esta obligacin por cuanto
hace al personal que preste sus servicios en
los mismos, independientemente de la forma
en que fuere contratado dicho personal.

Todo expediente clnico, deber tener los

siguientes datos generales:
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento
y, en su caso, nombre de la institucin a la que
pertenece;
En su caso, la razn y denominacin social del
propietario o concesionario;
Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y
Los dems que sealen las disposiciones
sanitarias

 Los expedientes clnicos son propiedad de la

institucin y del prestador de servicios
mdicos, sin embargo, y en razn de tratarse
de instrumentos expedidos en beneficio de los
pacientes, debern conservarlos por un
periodo mnimo de 5 aos, contados a partir
de la fecha del ltimo acto mdico.
El mdico, as como otros profesionales o
personal tcnico y auxiliar que intervengan en
la atencin del paciente, tendrn la obligacin
de cumplir los lineamientos de la presente
Norma, en forma tica y profesional.

 Los prestadores de servicios otorgarn la

informacin verbal y el resumen clnico
deber ser solicitado por escrito,
especificndose con claridad el motivo de la
solicitud, por el paciente, familiar, tutor,
representante jurdico o autoridad
competente.
Son autoridades competentes para solicitar
los expedientes clnicos: autoridad judicial,
rganos de procuracin de justicia y
autoridades sanitarias.

 En todos los establecimientos para la atencin

mdica, la informacin contenida en el expediente
clnico ser manejada con discrecin y
confidencialidad, atendiendo a los principios
cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y
slo podr ser dada a conocer a terceros mediante
orden de la autoridad competente, o a CONAMED,
para arbitraje mdico.
Las notas mdicas, reportes y otros documentos que
surjan como consecuencia de la aplicacin de la
presente Norma, debern apegarse a los
procedimientos que dispongan las Normas Oficiales
Mexicanas relacionadas con la prestacin de
servicios de atencin mdica, cuando sea el caso.

 Las notas mdicas y reportes a que se

refiere la presente Norma debern
contener: nombre completo del
paciente, edad y sexo y, en su caso,
nmero de cama o expediente.
Todas las notas en el expediente clnico
debern contener fecha, hora, nombre
completo, as como la firma de quien la
elabora.

 Las notas en el expediente

debern expresarse en lenguaje
tcnico mdico, sin abreviaturas,
con letra legible, sin
enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.

 El empleo de medios magnticos,

electromagnticos, de telecomunicacin ser
exclusivamente de carcter auxiliar para el
expediente clnico.
Las instituciones podrn establecer formatos
para el expediente clnico, tomando como
mnimo los requisitos establecidos en la
presente Norma.

Del expediente en consulta externa deber contar con:

Historia Clnica.
Deber elaborarla el mdico y constar de:
interrogatorio, exploracin fsica, diagnsticos,
tratamientos, en el orden siguiente:
Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de
identificacin, antecedentes heredo familiares,
personales patolgicos (incluido ex-fumador, exalcohlico y ex-adicto), y no patolgicos,
padecimiento actual (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por
aparatos y sistemas;

Exploracin fsica. Deber tener como mnimo: habitus

exterior, signos vitales (pulso,
temperatura, tensin arterial,
frecuencia cardiaca y respiratoria),
as como datos de cabeza, cuello,
trax, abdomen, miembros y
genitales

 Resultados previos y actuales de

estudios de laboratorio, gabinete y
otros;
Teraputica empleada y resultados
obtenidos,
Diagnsticos o problemas clnicos.

 Nota de evolucin.
Deber elaborarla el mdico cada vez que
proporciona atencin al paciente ambulatorio, de
acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir
lo siguiente:
Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido
tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
Signos vitales;
Resultados de los estudios de los servicios auxiliares
de diagnstico y tratamiento;
Diagnsticos y
Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de
medicamentos, sealando como mnimo: dosis, va y
periodicidad;

 En el caso de control de
embarazadas, nios sanos,
diabticos, hipertensos, entre
otros, las notas debern
integrarse conforme a lo
establecido en las Normas
Oficiales Mexicanas respectivas.

 Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deber elaborarla un mdico del
establecimiento y deber anexarse copia del
resumen con que se enva al paciente; constar de:
Establecimiento que enva;
Establecimiento receptor;
Resumen clnico, que incluir como mnimo:
I. Motivo de envo;
II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo,
alcoholismo y otras adicciones);
III. Teraputica empleada, si la hubo.

 Los documentos normados en el presente

apartado debern contener:

El nombre completo y firma de quien los

elabora

ORDEN DEL EXPEDIENTE CLINICO:

Hoja frontal
Historia Clinica
Notas Medicas (ordenadas cronolgicamente
la mas reciente al frente)
Laboratorios (ordenados cronolgicamente)
Anexos

 Vigencia
Esta norma, entrar en vigor a los 60
das naturales, contados a partir de
la fecha de su publicacin en el
Diario Oficial de la Federacin.

 TRANSITORIO.- La entrada en vigor de

esta norma, deja sin efectos a la Norma
Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998,
Del expediente clnico, publicada en el
Diario Oficial de la Federacin el 30 de
septiembre de 1999 y su modificacin
publicada el 22 de agosto de 2003 en el
mismo rgano oficial de difusin.