Asfixia neonatal

Asfixia

SINDROME CLNICO, ORIGINADO POR UNA

AGRESIN AL FETO O AL NEONATO, QUE
PROVOCA DEPRESIN CARDIORESPIRATORIA
POR FALTA DE OXGENO Y DE PERFUSIN EN
DIVERSOS ORGANOS

Definicin

Insuficiencia de oxgeno en el sistema circulatorio

del feto y del neonato asociada a grados
variables de hipercapnia y acidosis metablica,
siendo secundaria a patologa materna, fetal o
neonatal.

La gran mayora de las causas de la hipoxia

perinatal es en la vida intrauterina: 20% antes
del T de P, 70% durante el parto y el 10%
durante el periodo neonatal.

INCIDENCIA
10%

NEONATAL
INTRAUTERINO
90%
20%
ANTES DEL TRABAJO DE PARTO

70%
TRABAJO DE PARTO Y EXPULSIVO

CAUSAS MAS FRECUENTES DE

ASFIXIA PERINATAL

PLACENTA PREVIA SANGRANTE

DPPNI
DISTOCIAS DE PRESENTACIN
ERISTOBLASTOSIS FETAL
PROCBITO DE CORDN
PROCIDENCIA DE CORDN
CIRCULARES IRREDUCTIBLES
CRISIS HIPERTENSIVA
HIPOTENSIN MATERNA SEVERA
EMBARAZO PROLONGADO
PARTO PREMATURO
EMBARAZO MULTIPLE
DIABETES SEVERAS

Mecanismo de produccin

Interrupcin de la circulacin umbilical:

compresin o accidentes de cordn
prolapso del cordn
circulares reductibles
Alteraciones de intercambio gaseoso:
desprendimiento prematuro de placenta
placenta previa sangrante
insuficiencia placentaria
Alteraciones del flujo placentario:
HTA
hipotensin materna

Mecanismo de produccin

Deterioro de la oxigenacin materna

Incapacidad del RN para establecer
una transicin con xito de la
circulacin fetal a la cardiopulmonar
neonatal.
Secundaria a obstruccin de va
area, excesivo liquido en el pulmn,
presencia de meconio o esfuerzo
respiratorio dbil.

Sufrimiento fetal

Situacin en que el feto esta en riesgo

causado por alteraciones en el intercambio
gaseoso feto materno con respuesta critica
o anormal por parte del feto frente a la
agresin

Aprox. El 20% de los embarazos cursan sufrimiento

fetal frecuentandose en los fetos de pretermino y
dismaduros debido a:
Disminucin de grasa e HC
Gestante diabetica
Madre RH neg.
Abuso de induccin
Hiperdinamia
Distocia de posicin
Desprendimiento placentario

Indicadores clnicos
Alteracin de los latidos cardiofetales:

Desaceleraciones tardias
Desaceleraciones variables
Bradicardia fetal

Respuesta

Feto maduro redistribuye el flujo sanguneo hacia

el corazn, el cerebro y suprarrenales y
disminucin del flujo hacia los pulmones, riones,
intestino y msculo esqueltico.
Apgar bajo entre 0 a 3 por ms de 5`
Acidemia metablica con ph de arteria umbilical
< de 7
Manifestaciones neurolgicas, convulsiones o
coma
Evidencias de disfuncin multiorgnica.

Respuesta

Feto maduro redistribuye el flujo

sanguneo hacia el corazn, el cerebro
y suprarrenales y disminucin del flujo
hacia los pulmones, riones, intestino y
msculo esqueltico.

CARACTERISTICAS
FISIOPATOLGICAS DE LA ASFIXIA

HIPOXIA: es la disminucin de la presin arterial

de oxgeno, permitiendo que el co2 y los acidos
metablicos se acumulen en la vasculatura de los
tejidos
ACIDOSIS: es la disminucin del ph en los tejidos
Durante la asfixa la actividad cardiaca se mantiene
hasta que la acidosis y la hipoxia de las celulas del
miocardio provoquen disfuncin elctrica y mecnica
El feto se defiende centralizando la circulacin a los
organos mas impresc

Manifestaciones Clnicas Multisistmicas

SNC

Encefalopata hipxico-isqumica, edema

cerebral, convulsiones

PULMONARES

Fracaso respiratorio. Hipertensin pulmonar.

CARDIOVASCULARES

Alteracin funcional, hipotensin/shock y

necrosis miocrdica

RENALES

Insuficiencia renal aguda

METABLICAS

Acidosis metablica,
hiperglucemia/hipoglucemia, hiperkaliemia,
hiponatremia e hipocalcemia

GASTROINTESTINALES

Disfuncin hepatointestinal con fenmenos de

isquemia-reperfusin

HEMATOLGICAS

Coagulacin intravascular diseminada

Fisiopatologa

Acidosis
tubular

Mayor produccin
de cido lctico

Isquemia
local
Edema
Cerebral

Disminucin de la
perfusin cerebral

Disminucin
de la
gluclisis

Deplecin de
Glucosa a
Nivel celular

CRITERIOS

Apgar bajo entre 0 a 3 por ms de 5.

Acidemia metablica con ph de arteria
umbilical < de 7.
Manifestaciones neurolgicas,
convulsiones o coma
Evidencias de disfuncin multiorgnica.

DEFINICION

Manifestacin clnica de la afectacin del

SNC secundario a asfixia neonatal.

Compromiso del SNC :

alteracin del tono muscular,
reflejos arcaicos y osteotendinosos,
signologa neurovegetativa,
compromiso de conciencia y convulsiones.
Se clasifican en 3 grados (I, II y III)

Manifestaciones clnicas en el Sistema Nervioso Central:

Su grado es muy importante para determinar el eventual desarrollo de
futuras secuelas. Para estimar la severidad del compromiso
neurolgico, utilizamos la clasificacin de Sarnat y Sarnat. ( figura: 1)

Grado I

Grado II

Grado III

Nivel de conciencia

Hiperalerta

Letargia

Estupor, coma

Tono muscular

Normal

Hipotona

Flaccidez

Reflejos

Aumentados

Disminuidos

Ausentes

Moro

Hiperreactivo

Dbil o incompleto

Ausente

Succin

Dbil

Dbil o ausente

Ausente

Convulsiones

Raras

Frecuentes

Infrecuentes

EEG

Normal

Anormal

Anormal

Duracin

24 horas

2 - 14 das

Horas a semanas

Ref. Volpe JJ. Hypoxia-ischemic encephalopathy: Clinical aspects. En: Neurology of the
newborn. 4th edition W.B. Saunders Company, Philadelphia 2000; 331-394.

Manifestaciones

En preterminos puede haber hemorragia

intraventricular, leucomalasia
periventricular.

En nios de termino presentan infartos

corticales que llevan a convulsiones y
afectacin motora.
Diagnstico : por clnica, ecografa cerebral,
potenciales evocados visuales y auditivos y
el electroencefalograma.

Etapa de pre -parto:

Valoracin precoz para detectar
precozmente la hipoxia.
Administracin de oxigeno a la madre
Induccin del parto
Etapa del Parto:
Cesrea si no hay progresin del parto.

Preparacin reanimacin del neonato

Equipo neonatal avisado
Estimulacin tctil, oxigeno indirecto,
ventilacin con mascarilla, intubacin e
incluso administracin de adrenalina, y
otras drogas vasoactivas.

Post parto:
Medidas de soporte vital: temperatura,
ventilacin y perfusin.
Mantener el equilibrio hidroelectroltica, de
glicemia y calcemia.
En convulsiones drogas como fenitona y
fenobarbital.
Para el edema cerebral se trata controlando el
balance hdrico, con barbitricos, diureticos e
hiperventilando.

Reanimacin
Consiste en iniciar y mantener la respiracin
de un recin nacido que ha presentado
cualquier grado de asfixia y estableciendo
as las medidas para reducir al mnimo o
eliminar los efectos adversos de dicho
cuadro

Apnea primaria

Deprivacin de O2
Respiraciones rpidas
Cese de la respiracin
Disminucin de la frecuencia cardiaca
Apnea
Respira ante el estmulo y O2 a flujo

Apnea secundaria

Apnea primaria
Sigue sin O2
Respiraciones profundas
jadeantes(boqueos, gasping)
Disminucin FC
Presin sangunea disminuye
Respiraciones dbiles
Apnea secundaria
Inicio de respiracin con ventilacin
artificial

Primera regla de oro

RN en apnea

Presume apnea secundaria

reanimacin inmediatamente

Principios para una reanimacin

exitosa

Personal rpidamente disponible

Personal entrenado
Equipo coordinado
Reanimacin vigilando la respuesta del
paciente
Equipo disponible y en buen estado de
funcionamiento

Evaluacin del RN durante la

reanimacin
Signos:

Evaluacin

Respiracin
Frecuencia cardiaca
color

accin

decisin

Pasos de la reanimacin

Prevenir las prdidas de calor

Establecer va area permeable
Iniciar la respiracin
Mantener la circulacin
Uso eventual de frmacos

Prevenir prdidas de calor

Recibirlo con paos

tibios
Colocar RN bajo cuna
calefaccionada
previamente tibia
Secarlo rpidamente,
especialmente cabeza y
retirar paos mojados
Envolverlo con paos
tibios

Establecer vas permeables

Posicionar,
supino, cuello
leve extensin
Aspirar boca
nariz

Iniciar la respiracin

Secado y aspiracin
Estmulos tctiles
Ventilacin a flujo libre
Ventilacin a presin positiva

Ventilacin a flujo libre

Ventilacin a presin positiva

Posicin correcta
Se ventila al lado de la cabecera
Bolsa de costado para visualizar
trax
Mascara cubre nariz y boca
Ventilacin prolongada intubar

Frecuencia: 40 a 60 ventilaciones por

minuto
Un ciclo: ventila dos tres ventila

Oxgeno al 100% con bolsa

recolectora de aire

Ventilacin eficiente

Distensin torcica sincrnica

Mejora de la FC, color y tono
muscular
Comienza ventilacin espontnea

Mantener la circulacin

Masaje cardiaco:

Tcnica con los dos dedos

Tcnica del pulgar

Ciclo de eventos

Precauciones durante el masaje

Soporte firme para

la espalda
Cuello ligeramente
extendido
Tercio inferior del
esternn

Pulgares

Dos dedos

Profundidad un tercio del dimetro

antero posterior del trax
No retirar los dedos
Coordinar con quien ventila
En voz alta el procedimiento
Uno y dos y tres y ventila y uno...
Un ciclo

Uso eventual de frmacos

FC < 60x+ ventilacin y masaje

No hay latidos cardiacos
Adrenalina:
Estimulante cardiaco, aumenta la
fuerza y frecuencia de las
contracciones cardiacas

Adrenalina

Ampolla de presentacin:
1:10,000
Dosis recomendada:
0,1 a 0,3 ml/Kg.. (0,01 a 0,03 MG/Kg..)
Dilucin: 0,1 ampolla +0,9 SF
1ml= 0,1 MG
Administrar : 0.1 a 0,3 ml/Kg..

Encefalopata hipxico-isqumica

Conjunto de manifestaciones clnicas y

neuropatolgicas que ocurren en el RN que
sufre una asfixia al nacer.
Se inicia con la asfixia que en el cerebro
provoca
hipoxia-isquemia,
isquemia
cerebral,
posterior
reperfusin
con
liberacin de radicales libres intracelulares,
e inicio de la apoptosis celular

Encefalopata hipxico-isqumica
Manifestaciones clnicas

Encefalopata leve: sintomatologa mxima en primeras

24 horas, con desaparicin en la primera semana .
Encefalopata moderada: recuperacin progresiva a
partr del 3-4 da, o evolucin a formas mas graves.
Encefalopata grave: si se superan las 72 horas, puede
recuperarse nivel de conciencia pero con afectacin
neurolgica persistente.

Encefalopata hipxico-isqumica
Manifestaciones clnicas
Leve

Moderada

Grave

Irritabilidad

Letargo

Coma

Hiperalerta

Convulsiones

Convulsiones prolongadas

Tono normal

Tono diferenciado
(piernas>brazos)
(ext. cuello>flexores)

Hipotona grave

Succin dbil

Succin mala, requiere

nutricin por SNG

Ausencia reflejo succin

Dominio simptico
(taquicardia, dilatacin
pupilar, mucosas secas)

Predominio parasimptico
(bradicardia, miosis,
secreciones abundantes)

Coma, precisa apoyo

respiratorio

Hemorragia ventricular y
periventricular
Gravedad

Descripcin

Grado I

Hemorragia de la matriz germinal con hemorragia

intraventricular mnima (<10 %) o sin ella

Grado II

Hemorragia intraventricular (10-50 % del rea ventricular

en la proyeccin sagital)

Grado III

Hemorragia intraventricular (>50 % del rea ventricular en

la proyeccin sagital)

Notacin separada

Ecodensidad periventricular (infarto hemorrgico

periventricular)

DIAGNOSTICO

Marcadores
neurognicos
Marcadores
hormonales
Neurotransmisores
txicos
Marcadores de
lesin y necrosis
celular

EEG
Valoracin de
potenciales
evocados
Ecografa
transfontanelar
TAC
RMN

EEG

EEG con signos de inmadurez o normal, se asocia

con buen pronostico.
Los trazados de bajo voltaje as como los que
presentan "brotes de supresin", predicen
secuelas neurolgicas.
La paricin de brotes epilpticos de escasa
duracin se asocia con mal pronostico
neurolgico global

Valoracin de potenciales
evocados

Potenciales auditivos
potenciales visuales
Potenciales sensitivo motores

Ecografa transfontanelar

La ecografa precoz es til para detectar el

edema cerebral.
Las ecografas seriadas y repetidas varios das
despus pueden mostrar ecodensidades difusas
que son reflejo de la necrosis neuronal

RMN

Ms sensible que la ecografa y el TAC en la

deteccin de lesiones neurolgicas, es el estudio
neurorradiolgico de eleccin en el RN con
encefalopata hipxico-isqumica.
La RM precoz y a corto plazo tiene un gran valor
pronostico, de manera que el tipo de lesin se
correlaciona con la gravedad de la afectacin
neurolgica.