Sindromul de artera cerebrala

anterioara

Anatomia arterei cerebrale anterioare

Poriune
bazal/precomunicant
Artera comunicant
anterioar la nivelul
genunchiului corpului
calos
Poriune cudat (arc cu
convexitatea
anterioar)
Artera pericaloas
(mulat pe corpul
calos, n fundul scizurii
interemisferice

Anatomia arterei cerebrale anterioare

Teritoriu de vascularizaie:
Teritoriul cortico-subcortical:
faa intern a lobului frontal i parietal, marginea superioar i o band subire
a feei externe a emisferelor,
partea intern a feei inferioare a lobului frontal,
4/5 anterioare ale corpului calos, septum lucidum, pilierii anteriori ai trigonului,
comisura alb anterioar

Teritoriul profund
(prin artere centrale
scurte i artere
centrale lungi artera
lui Heubner):
capul nucleului
caudat,
partea anterioar a
nucleului lenticular,
jumtatea inferioar
a braului anterior al
capsulei interne,
hipotalamusul
anterior

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale anterioare

Infarctul teritoriului superficial
Hemiplegie predominnd la membrul inferior (sau monoplegie),
hemihipoestezie cu aceeai distribuie,
mutism iniial urmat de afazie motorie (dac leziunea este
stng) cu tulburri ale funciilor superioare,
tulburri de comportament i ale funciilor instinctuale,
reflexe de prehensiune (grasp reflex), apraxie unilateral stng

Infarctul teritoriului profund: teritoriul arterei lui Heubner

i ramurilor striate anterioare:
hemiparez controlateral brahiofacial asociat cu un deficit al
vlului i al limbii,
dizartrie,
tulburri dismetabolice i vegetative

Infarctele izolate mai rare; frecvent etiologie embolic

 Bilaterale n 10% din cazuri (o singur ACA poate iriga i

teritoriul controlateral)
mutism akinetic (suprimarea expresiei verbale, gestuale i
emotive),
incontinen urinar,
reflex de prehensiune bilateral,
uneori paraplegie

Sindromul de artera cerebrala

mijlocie

Artera cerebral mijlocie

Calibru de 4-5 mm
Traiect bazal, transversal, spre
nafar pliul de pasaj frontotemporal valea sylvian
artera plicii curbe (parietooccipital)

Teritoriul cortico-subcortical al ACM

Cea mai mare parte a feelor
externe ale emisferelor, cu excepia
extremitii anterioare i a marginii
superioare (ACA), polului posterior
i a circomvoluiilor temporale 3,4 i
5
Partea extern a feei inferioare a
lobului frontal
Insula
Substana alb subjacent i o
parte dintre radiaiile optice

Teritoriul profund
Cea mai mare parte a nucleilor
cenusii (putamen, partea extern a
palidumului, capul i corpul
nucleului caudat)
Capsula intern (partea superioar
a braului anterior i posterior)
Capsula extern i antezidul

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

Infarctul sylvian superficial total
Hemiplegie cu predominan facio-brahial (aria motorie primar),
hemihipoestezie, uneori discret, limitat la o extincie senzitiv i
o astereognozie;
Hemianopsie homonim lateral (i agnozie spaial unilateral n
caz de interesare a emisferului minor),
anosognozie sau hemiasomatognozie (leziunea emisferului minor,
afazie Broca sau afazie total,
apraxie ideomotorie n leziunea emisferului major

Infarctul anterior (al ramurilor ascendente)

Hemiplegie controlateral cu predominan facio-brahial
tulburri senzitive controlaterale (tactil, mioartrokinetic,
discriminativ) cu aceeai topografie (aria senzitiv primar);
paralizia micrilor conjugate ale ochilor spre partea opus (cortexul
frontal extern),
afazie predominant motorie (Broca) n leziunea emisferic stng
(piciorul F3)

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

Infarctul posterior (al arterelor posterioare-descendente)
Hemianopsie lateral homonim controlateral (radiaiile optice
n profunzimea T2)
Leziunea emisferului dominant:
afazie senzorial (Wernicke),
apraxie ideomotorie, apraxie constructiv, sd. Gerstmann (alexieagrafie, acalculie, agnozie digital, indistincie dreapta-stnga)
(cortexul temporal posterior i plica curb)

Leziunea emisferului minor:

anosognozie, hemiasomatognozie, agnozie a spaiului stng,
apraxie de mbrcare, apraxie constructiv (cortex temporoparietal
posterior i plica curb)

Infarcte n teritoriul arterei cerebrale mijlocii

Infarctul sylvian profund
Obstrucie n amonte de arterele perforate (aa. Striate externe i
interne). Prezervarea teritoriului superficial este n funcie de
circulaia de suplean
Hemiplegie controlateral masiv i proporional (capsula
intern);
uneori hemianopsie homonim lateral, tulburri senzitive
discrete; dac leziunea este n emisferul major, tulburri de
expresie oral cu elemente dizartrice

Infarctul sylvian total

Frecvent
Hemiplegie masiv controlateral; hemianestezie; hemianopsie
omonim lateral; anosognozie/afazie global; deviaia globilor
oculari spre leziune
Tulburri precoce de contien
Evoluie mortal prin angajare, hernie temporal

Artera comunicant posterioar

Reunete ACI cu ACP
Ramuri pentru talamus, hipotalamus (regiunea
infundibulo.tuberian), braul posterior al capsulei interne,
regiunea corpului lui Luys, piciorul pedunculului

Artera choroidian anterioar

Lung, calibru mic
Se ndreapt napoi i nconjur pedunculul cerebral,
urmnd bandeleta optic pn la corpul geniculat extern
Infarcte n teritoriul arterei coroidiene anterioare
Hemiplegie controlateral masiv (braul posterior al capsulei
interne),
hemihipoestezie,
hemianopsie homonim lateral (bandeleta optic sau fibrele
geniculo-calcarine)

Sindromul de artera cerebrala

posterioara

Artera cerebral posterioar

Bifurcarea trunchiului bazilar ACP nconjoar piciorul
i faa extern a pedunculului cerebral faa inferioar a
lobului occipito-temporal posterior spre scizura
calcarin arter calcarin
Ramuri colaterale:
pediculul talamo-perforat, pediculul talamo-geniculat, artere
cvadrigeminale, artere choroidiene posterioare
Irig mezencefalul, talamusul, hipotalamusul posterior

Ramuri terminale:
irig faa intern a lobului occipital, spleniusul corpului calos,
parial corpul geniculat extern, circumvoluiile temporale 3,4,5

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale

posterioare
Infarctul total de ACP
Att teritoriul superficial, ct i cel profund (1/3 posterioar a
feelor intern i inferioar a emisferelor cerebrale, poriunea
nalt a pedunculului cerebral (cu nucleul ro, locus niger, nucleii
oculomotori), talamusul, hipotalamusul posterior i inferior, corpul
lui Luys, radiaiile optice, partea posterioar a corpului calos
(spleniumul), glanda pineal

Hemiplegie cu hemianopsie,
hemianestezie masiv,
tulburri cerebeloase i
afazie senzorial (emisfera dominant)

Infarctele n teritoriul arterei cerebrale posterioare

Infarctul superficial unilateral de ACP
Hemianopsie lateral omonim, adesea n cadran superior i
cu cruarea vederii maculare (cortex striat i radiaiile optice
vecine), izolat sau asociat cu tulburri complexe ca alexie,
agnozie vizual

Infarctul superficial bilateral de ACP

Origine comun a ACP!
Cecitate cortical sau hemianopsia dubl cu pstrarea vederii
maculare.
Reflexul fotomotor pstrat. Fund de ochi normal, dar se abolesc
reflexul vizual de clipire, reflexele de direcie i nistagmusul
optokinetic.

Cecitatea cortical se ntlnete rar n stare pur, fiind frecvent

asociat cu halucinaii vizuale elementare, agnozii vizuale,
dezorientare n timp i spaiu, dificultate sau imposibilitate n
reprezentarea vizual a culorilor, formelor geometrice,
obiectelor; tulburri psihice, apatie.

Infarct n teritoriul ACP

Hemoragia cerebrala

Boli vasculare hemoragice

Hemoragii intraparenchimatoase
Hemoragia intraparenchimatoas propriuzis
infiltreaz i dilacereaz parenchimul cerebral
Hematomul intracerebral colecie sanguin
circumscris sngele dizloc i comprim esutul
cerebral

Hemoragii meningiene

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Hipertensiunea arterial
Arterioloscleroz segmentar: necroz fibrinoid, hialinoz,
scleroza mediei = lipohialinoz
Arteriole de calibru mic (0,08-0,3 mm)

Microanevrisme artere cu diametrul ntre 0,3 i 1 mm

Pstreaz tunica medie
Afecteaz artere intraparenchimatoase

n special arterele perforante, n vecintatea marilor trunchiuri

arteriale:
artere perforante din ACM, ramuri paramediene din trunchiul bazilar,
ramurile aa. cerebeloase superioare sau anteroinferioare
Explic localizarea preferenial la nivelul nucleilor cenuii centrali,
capsulei interne, talamusului, punii i cerebelului

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Malformaiile vasculare
Anevrisme arteriale sacciforme
Topografie lobar, cu sediul spre convexitate sau valea sylvian

Malformaiile arterio-venoase
Hemoragie cerebro meningee la persoane sub 40 ani, situate lobar
sau profund (nc. caudat)

Mici malformaii vasculare

Cavernoame, telangiectazii

Anevrisme micotice

Angiopatia amiloid
Depunere de amiloid n media i adventicea arterelor mici i
mijlocii
Hemoragii superficiale, subcorticale sau lobare, uneori asociate
cu hemoragii subarahnoidiene sau subdurale
Tendin la recidiv

Hemoragia intraparenchimatoas etiopatogenie

Hemopatii
Tratamentele anticoagulante
Vrsta peste 65 ani, HTA sever i prost controlat, tratament
prelungit, peste 1 an

Anomalii ale hemostazei: hemofilie, hiperprotrombinemie,

drepanocitoza, sau ciroz hepatic, trombocitopenii
severe, CID
Abuzul de droguri, alcool, tumori, maladii sistemice,
sarcina, tromboflebitele cerebrale
Mai frecvent sexul masculin, la vrsta de 555 ani, obezi,
pletorici, n plin activitate, dup efort fizic, consum de
alcool, mas copioas

Manifestari clinice
Hemoragia cerebral supraacut.
Com inaugural (poate fi precedat cu cteva secunde de
cefalee violent, vrsturi, deficit motor).
Fenomene neurovegetative grave: tulburri respiratorii,
bradicardie sau tahicardie, hipertermie, pupile midriatice i
areactive, tensiune arterial crescut, rezoluie muscular
generalizat, incontinen sfincterian.
Facies vultuos, redoarea cefei, abolirea sensibilitii, reflexelor
osteotendinoase, semn Babinski bilateral.
Semne de focar dificil de evideniat datorit comei:
Semnul cortului sau al fumtorului de pip, capul i ochii deviai
spre leziune, presiunea pe antetragus produce grimas doar pe
partea sntoas, membrele paralizate cad mai repede, pot exista
convulsii pe partea paralizat, eventual semn Babinski unilateral.

Manifestari clinice
Semne de inundaie ventricular
La cteva ore de la instalarea comei
Agravarea fenomenelor vegetative (respiraie Cheine Stokes cu
perioade de apnee din ce n ce mai lungi, tahicardie, hipertermie,
cianoz, transpiraii profuze
Crize de contractur n extensie a celor patru membre i gtului
rigiditate prin decerebrare
Bilateralizarea semnului Babinski
Semne asemntoare pot apare n hemoragiile masive cu
suferina trunchiului cerebral prin angajare temporal exitus n
cteva ore

Forme clinice
Forma acut
Semne prodromale: cefalee cu cteva minute naintea comei,
com mai puin profund, cu semne vegetative mai puin grave,
semne neurologice manifeste

Forma subacut

Debut prin cefalee, vertij, parestezii

Hemiparez progresiv i com superficial
Fenomenele se pot agrava, uneori cu sfrit letal
Cel mai frecvent se amelioreaz sechele mai mult sau mai
puin importante

Hemoragiile nucleilor bazali

masive (nucleii cenusii,
capsula intern, insula,
ventricolul III),
medii
forme laterale striate
externe.
forme intermediare
capsulo-lenticulare,
centrate pe capsula intern
i nucleul lenticular.
forme interne talamice,
mai rare, pot fuza spre
mezencefal i capsula
intern.

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

Hemoragia nucleilor cenusii, hemoragia putaminal
Hemiplegie, uneori hemihipoestezie, hemianopsie homonim
lateral, afazie sau anosognozie

Hemoragii intraparenchimatoase profunde

Hemoragia talamic rar
Com iniial sau pierdere de
contien iniial
Hemihipoestezie, suferina
mezencefalului (prognostic grav)
Sindrom talamic cu hemiparez
regresiv

Hemoragia intraventricular pur

Cel mai frecvent prin ruperea unei
malformaii vasculare
Com convulsiv cu tulburri
vegetative importante
Sindrom meningeal, prezena
sngelui n LCR

Hemoragiile substanei albe

Hemoragiile lobare mai frecvente la pacieni
nehipertensivi; cu predilecie n substana alb a lobilor
frontali, parietali, temporali, mai rar occipitali.
Mai frecvent localizate hematom intracerebral.

Forma benign semne neurologice de focar n raport

cu localizarea procesului hemoragic:
Forma progresiv pseudotumoral
Forma clasic n doi timpi

Hemoragiile
substanei albe
Cea mai frecvent localizare a
hemoragiei substanei albe o
reprezint raspantia parietotemporo-occipitala
Hemiplegie cu tulburri senzitive,
hemianopsie lateral homonim
i afazie/anosognozie
Lobul frontal hemiplegie predominant brahial, adesea cu crize comiiale
Lobul parietal tulburri de sensibilitate, eventual sindrom Anton-Babinski
(anosognozie i asomatognozie)
Lobul temporal hemianopsie omonim lateral n cadran superior, cu
sau fr afazie
Lobul occipital hemianopsie lateral homonim total cu alexie sau
agnozie vizual

Hemoragii la nivelul trunchiului cerebral

n trunchiul cerebral
Primare: localizare pontin (pot invada mezencefalul), foarte rar
bulbar
Secundare: calota pontomezencefalic, datorate creterii rapide
a presiunii intracraniene prin tumori, hemoragii supratentoriale

Hemoragii mezencefalice primitive

Excepionale
Focare hemoragice mici n piciorul pedunculului - Sd. Weber
Leziuni mici n calota mezencefalic tulburri de somn,
hiperdomnie, halucinoz vesperal, discret hemiparez, minime
tulburri de semnsibilitate, hemisindrom cerebelos, parez
disociat de nerv oculomotor comun

Hemoragia bulbar extrem de rar, rapid exitus

Hemoragii pontine
n special calota pontin
Com cu rigiditate prin
decerebrare, pupile
punctiforme, reflex
fotomotor abolit
Exitus dac hemoragia
depete 1 cm
Sindrom locked in
pacientul este total
paralizat i nu poate
comunica dect prin
micrile globilor oculari,
fiind totui contient
Hemoragii mai mici
sindroame localizate
Millard Gubler, Fovwille
pontin

Hemoragii cerebeloase
n partea central a emisferelor, n regiunea nucleilor dinai
Hemoragii cerebeloase
Cefalee posterioar sau nucal, greuri i vrsturi, tulburri de
echilibru, sindrom cerebelos homolateral, nistagmus, rar pierderea
primar a contienei
Suferina trunchiului cerebral paralizie facial, atingere
oculomotorie, anizocorie, fenomene piramidale sau senzitive
Forme:
Supraacut com grav inaugural, deces n cteva ore
Acute evolueaz n 24 de ore spre com cu fenomene de
decerebrare, tulburri respiratorii grave. Intervenia chirurgical de
urgen!
Fruste cele mai frecvente; imposibil de difereniat clinic de
ischemiile cerebeloase

Evoluie i prognostic
Prognostic sever:
vrst naintat, tulburri precoce ale vigilenei, febra, semne de
angajare, (anizocorie, respiraie Cheyne-Stokes, decerebrare),
efect de mas la TDM, inundaia ventricular

Primele 10 zile hipertensiune intracranian n raport cu

volumul hemoragiei i a edemului accentuat
Ulterior: escare, complicaii pulmonare, flebite ale
membrelor inferioare, infecii urinare

Tratament
Profilactic tratarea HTA, chirurgia anevrismelor i
malformaiilor arteriovenoase, tratament anticoagulant
corect condus
Curativ medical:
Msuri generale: ci aeriene, complicaii de decubit, echilibru
hidroelectrolitic i caloric
Tratamentul complicaiilor infecioase, crizelor comiiale,
HTA tratat cu pruden pentru a evita scderea perfuziei
cerebrale
Edem cerebral soluii hiperosmolare, diuretice de ans

Chirurgical indicat n hemoragiile lobare (hematomul

intracerebral), hematomul cerebelos
Recuperator