LEUCEMIA MIELOIDE

PRESENTA: Dr Rafael Vera Urquiza RMI

PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Daz Greene
PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodrguez Weber
SUPERVIS: Dra Micaela Martnez RMI

DEFINICIN
Grupo heterogneo de enfermedades
caracterizados por infiltracin de la
sangre, mdula sea y otros tejidos, por
clulas
neoplsicas
del
sistema
hematopoytico

HARRISON, 17 Ed

LEUCEMIA MIELOIDE
AGUDA

EPIDEMIOLOGA

Causa ms comn de leucemias

agudas en adultos
Incidencia: 3-5 casos/100,000 hab
Proporcin hombres:mujeres 5:3
Edad media al diagnstico 60 65
aos

Yamamoto, JF, Goodman, MT. Patterns of leukemia incidence in the United States by
subtype and demographic characteristics, 1997-2002. Cancer Causes Control 2008; 19:379.

EPIDEMIOLOGA
MXICO
3.6

2.5
16.6
0.1

3.6
Encfalo

Laringe
Trquea, bronquios y pulmn
Mama

8.6 Hgado y vas biliares intrahepticas

5.6
Pncreas
10.4
Estmago
3.5
Vas urinarias
17.1 Prstata
Ovarios
5.0

7.0
4.0
16.0
La distribucin es para cada sexo

Cuello del tero

Colon

Leucemia
Linfoma no Hodgkin
Otros

Encfalo

2.6

2.6

0.4
7.7
15.0
9.2
5.8
8.4
2.2
5.5
13.9
4.6

5.8
3.0
15.9

2.5
16.6
0.1

Laringe
Trquea, bronquios y pulmn
Mama

8.6 Hgado y vas biliares intrahepticas

5.6
Pncreas
10.4
Estmago
3.5
Vas urinarias
17.1 Prstata
Ovarios
5.0

7.0
4.0
16.0

Cuello del tero

Colon

Leucemia
Linfoma no Hodgkin
Otros

La distribucin es para cada sexo

Fuente: INEGI. Estadsticas Vitales. Defunciones 2006. Base

de datos.
Fuente:
INEGI. Estadsticas Vitales. Defunciones 2006. Base de datos.

0.4
7.7
15.0

9.2
5.8
8.4
2.2
5.5
13.9
4.6

5.8
3.0
15.9

ETIOLOGA

Herencia

Aneuploidas: trisoma 21;

Sndrome de Falconi; Sx de Bloom; Ataxia telangiectasia
Sx de Kostmann (neutropenia congnita) mutacin del
receptor de G-CSF
Mutacin de la lnea germinal CCAAT/protena
potenciadora de la unin alfa

Frmacos

Antineoplsicos

Alquilantes: 4-6 aos; anomalas en cromosomas 5 y 7

Inhibidores de topoisomerasa II: 1-3 aos; 11q23

Cloranfenicol, fenilbutazona, cloroquina,

metoxipsoraleno (insuficiencia de MO)
HARRISON, 17 Ed

ETIOLOGA

Radiacin

Mayor incidencia en sobrevivientes a bombas

atmicas (5 aos)
Radiacin teraputica (alquilantes) discreto
aumento del riesgo

Qumicos

Benceno
Tabaquismo, derivados del petrleo, pinturas,
lquidos para embalsamar, xido de etileno,
herbicidas y oplaguicidas.
HARRISON, 17 Ed

CLASIFICACIN LMA

OMS / FAB

Blastos para el diagnstico: OMS 20%, FAB 30%

OMS:

considera rasgos genticos con caractersticas morfolgicas;

se basa en inmunofenotipos, caracersticas clnicas,
moleculares y morfolgicas
Diferencia LAM de LLA, identifica tipos de LAM

FAB:

Ms antiguo
base de varios estudios actuales
Se fiaba de estudios citoqumicos

Clasificacin de la FAB (French-American-British)

M0

Leucemia Aguda Mieloblstica con diferenciacin mnima

M1

Leucemia Aguda Mieloblstica sin maduracin

15-20%

M2

Leucemia Aguda Mieloblstica con maduracin

25-30%

M3

Leucemia Aguda Promieloctica

5-10%

M4

Leucemia Aguda Mielomonoctica

20%

M4Eo Leucemia Aguda Mielomonoctica con eosinfilos anormales

3%

5-10%

M5

Leucemia Aguda Monoctica

2-9%

M6

Leucemia AgudaEritroleucemia

3-5%

M7

Leucemia Aguda Megacarioctica

3-12%

Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo J
Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.

AGUDAS
MIELOBLASTICA
S. ANEMICO
+++
S. HEMORRAGICO +++
S. FEBRIL
++
S. INFILTRATIVO ++
SNC
+/TESTICULAR
OTROS
DOLOR OSEO
+++

LINFOBLASTICAS
+++
+
+++
++++
+++
++ a +++
++
++

CUADRO CLNICO

Mltiples manifestaciones e inespecficas (3

meses)
Presentacin:

fatiga (1er sntoma en 50%),

Infecciones / fiebre (10%)
Hemorragia (5%)
Dolores seos; adenopatas; tos; cefalalgias o
sudores

Palidez, disnea de esfuerzo y fatiga

CUADRO CLNICO

Infiltracin

Hgado hepatomegalia
Bazo esplenomegalia
Piel leucemia cutis
Ganglios linfadenopata
Huesos dolor
Gingiva, SNC, etc

CUADRO CLNICO

Sarcoma granuloctico o cloromas:

masa aislada de blastos( t 8:21)
Hiperleucocitosis:

> 100,000 clulas / cc

Leucostasis disfuncin ocular y
cerebrovascular o sangrado

Metablicas: hiperuricemia e
hipocalcemia (raro)

CUADRO CLNICO

LAM M3: hemorragia GI,

intrapulmonar o intracraneal
LAM monoctica: hemorragia (retiniana
15%) / coagulopata
Leucemias monocticas / 11q23:
infiltracin de encias, piel, tejidos
blandos o meningitis

DIAGNSTICO

LABORATORIO

Anemia normoctica normocrmica no proliferativa

Leucocitosis
> 15 000/mcL

25 40 % < 5 000 /mcL

20 %
> 100 000 /mcL

Plaquetas

75% < 100,000 / mcL

25% < 25,000 / mcL
Plaquetas grandes y abigarradas, granulaciones
anormales y disfuncionales

Frotis: 5 % sin clulas leucmicas

LEUCEMIA PROMIELOCITICA
GENETICA
- LA SENSIBILIDAD DE LAS CELULAS LAP AL ACIDO ALL-TRANSRETINOICO
DESCUBRIO :

GENE DEL RECEPTOR ALFA DEL ACIDO RETINOICO (RARa)

LA TRANSLOCACION RECIPROCA BALANCEADA t(15;17)

LA FUSION CON EL FACTOR REGULADOR 15q22 CON GENE DE LAP= PML

PML-RARa t(15;17) (q22;q12)

LEUCEMIA PROMIELOCITICA
RAR

NHo

COOH

* Dominio de Unin al ADN

+ Domino de Unin de Ligandos

PML PML
/ RAR

LAP TRATAMIENTO

S LE

ATRA+QT (n=54)

QT (n=47)

1012

1012
Consolidacin
Hipoplasia
Medular

1010

Grave
Moderado

Nivel de Deteccin Convencional

10
5

108

Deteccin molecular o por tcnicas

inmunolgicas

106

1
0.1

Quimioterapia de
mantenimiento
(LAL)

104
102

0.01
0.001

100

0.0001

Tiempo en aos

Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo
J Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.

Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo
J Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.

Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo
J Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.

Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo J
Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.

Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo J
Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.

Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo J
Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.

Xavier de J Novales, Sistema Linfohemtico, UNAM 2004, Samuel I . Rapapaort, Introduccin ala hematologa, 1977, Guillermo J
Arguelles, Actualizacin en leucemias, Abraham Majluf, hematologa bsica 2006.

LEUCEMIA MIELOIDE
CRNICA

Leucemia mieloide crnica

cromosmica tirosina
cinasa aberrante proliferacin maligna
de clulas mieloides
Mayora se presenta en fase crnica con
proliferacin bien diferenciada de clulas
mieloides.
Translocacin

Verfaillie, CM. Biology of chronic myelogenous leukemia. Hematol Oncol Clin North Am 1998; 12:1

Eventos moleculares y citogentica

Epidemiologa
Incidencia

anual de 1-2 casos/100000

habitantes.
15-20% de todas las leucemias.
Predominio en sexo masculino
Edad de presentacin: 40-60 aos
Factor de riesgo: exposicin a radiacin
ionizante
Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999;
341:164.
Geary, CG. The story of chronic myeloid leukaemia. Br J Haematol 2000; 110:2

Manifestaciones clnicas

20-50% de diagnstico incidental.

Sntomas
Sistmicos:

diaforesis, fatiga, malestar general.

Por esplenomegalia: malestar abdominal, saciedad
temprana.
Sntomas
por
hiperviscosidad
por
cifras
leucocitarias altas (raro): gota, priapismo.
Sntomas
por
afeccin
extramedular:
adenomegalia, priapismo
Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999; 341:164

Laboratorio
Leucocitosis:

neutrofilia, basofilia, eosinofilia.

Incremento de mielocitos y metamielocitos en
sangre perifrica y mdula sea.
Plaquetas normales o elevadas
Anemia
DHL y cido rico incrementado

Faderl, S, Talpaz, M, Estrov, Z, et al. The biology of chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 1999;
341:164

Clasificacin segn la OMS

Fase

acelerada (se necesitan uno o ms

criterios presentes para diagnstico)
10%-19%

blastos
Basfilos > 20%
Plaquetas <100 x 109/L
Plaquetas >100 x 109/L
Esplenomegalia
Leucocitosis
Alteraciones citogenticas
Cortes, JE, Talpaz, M, O'Brien, S, et al. Staging of chronic myeloid leukemia in the imatinib era: an evaluation
of the World Health Organization proposal. Cancer 2006; 106:1306.

 Fase

blstica (se necesitan uno o ms

criterios presentes para diagnstico)
Blastos

>20%
Proliferacin blstica extramedular
Cantidad aumentada de blastos en biopsia
de mdula sea.

Vardiman, JW, Harris, NL, Brunning, RD. The World Health Organization (WHO) classification of the
myeloid neoplasms. Blood 2002; 100:2292.

Diagnstico

Alteraciones

de laboratorio
Hiperplasia
granuloctica, vascularidad
aumentada y fibrosis en aspirado de
mdula sea.
FISH
Cromosoma Filadelfia o el gen BCR-ABL.
Bueso-Ramos, CE, Cortes, J, Talpaz, M, et al. Imatinib mesylate therapy reduces bone marrow fibrosis in patients with
chronic myelogenous leukemia. Cancer 2004; 101:332

Diagnstico diferencial

Leucemia

mielomonoctica juvenil

Infancia

y adolescencia
Sobreproduccin de clulas mieloides
maduras
Infiltracin de rganos
Muerte por falla orgnica o infeccin
Niemeyer, CM, Kratz, C. Juvenile myelomonocytic leukemia. Curr Oncol Rep 2003; 5:510
Passmore, SJ, Chessells, JM, Kempski, H, et al. Paediatric myelodysplastic syndromes and juvenile
myelomonocytic leukaemia in the UK: a population-based study of incidence and survival. Br J
Haematol 2003; 121:758

 Leucemia

mielomonoctica crnica

Sobreproduccin

de clulas monocticas
maduras y displsicas y de neutrfilos.

Vardiman, JW, Pierre, R, Bain, B, et al. Chronic myelomonocytic leukemia. In Jaffe, ES, Harris, NL, Stein, H,
Vardiman, JW, editors. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of
Haematopoietic and Lymphoid Tiss

 Leucemia

eosinoflica crnica

Sobreproduccin

de eosinfilos displsicos
Hiperplasia mdula sea, con displasia
mieloide y tendencia a progresin a
leucemia mieloide aguda.
Eosinfilos asociados a dao tisular por
liberacin de protenas de grnulos,
especialmente pulmonar y endocrdica
Bain, BJ. Cytogenetic and molecular genetic aspects of eosinophilic leukaemias. Br J Haematol 2003;
122:173

Pronstico

Supervivencia

media en fase crnica es

de 4 a 6 aos.
En fase acelerada supervivencia media
menor a un ao.
En fase blstica supervivencia media de 3
a 6 meses.
Bonifazi, F, De Vivo, A, Rosti, G, et al. Testing Sokal's and the new prognostic score for chronic myeloid leukaemia
treated with alpha-interferon. Br J Haematol 2000; 111:587.

Clasificacin
Sokal

pronstica

de

Edad
Tamao

esplnico
Porcentaje blstico en sangre perifrica.
Nmero de plaquetas al diagnstico.
Otras clasificaciones incluyen parmetros
como basofilia y eosinofilia.
Bonifazi, F, De Vivo, A, Rosti, G, et al. Testing Sokal's and the new prognostic score for chronic myeloid leukaemia
treated with alpha-interferon. Br J Haematol 2000; 111:587.

Tratamiento

Hidroxiurea y Busulfan
Suprimen hiperplasia mieloide, con reduccin de leucocitos

Interfern alfa 2a (5 millones U/m2/da SC)

produce respuesta hematolgica en la mayora
de los pacientes con remisin citogentica en
13-27%.

OBrien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newlydiagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;

 Interfern

alfa 2a con citarabina: ms

respuesta citogentica (41%), con mejora
en supervivencia. Esta se consideraba
previamente
el
tratamiento
inicial
estndar.
Imatinib (Gleevec) inhibe selectivamente
la actividad de BCR/ABL de tirosina
quinasa.
OBrien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newlydiagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;

 En

estudios IRIS, compararon imatinib

(400
mg/da)
con
tratamiento
convencional (IFN con arabinsido de
citosina) tratamiento con imatinib tuvo
mejor respuesta citogentica (87% con
imatinib contra 35% en grupo combinado)

OBrien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for
newly-diagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;

 Trasplante

alognico se debe considerar

en pacientes jvenes en fase crnica.
15-20% de los pacientes con leucemia
mieloide crnica presentan resistencia
primaria al imatinib.
Resistencia
secundaria
en
8-15%
despus de 18-24 meses.
OBrien S.G., Guilhot F., Larson R.A., et al: Imatinib compared with interferon and low-dose cytarabine for newlydiagnosed chronic-phase chronic myeloid leukemia. N Engl J Med 348. 994.2003;

Otros tratamientos
Inhibidores

de ABL cinasa

Dasatinib

Tiazolcarboxamida: se une a dominio de Abl

cinasa, inhibe familia de Src cinasas.
Efectos adversos: citopenia, diarrea, nusea,
eritema, sangrado gastrointestinal, derrame
pleural.

Hurtado R, Vargas P, Corts J. Chronic Myeloid Leukemia: Current Concepts in Physiopathology and
Treatment. Cancerologa 2 (2007), 137-147

Nilotinib
Aminopirimidina,

derivado

estructural

de

imatinib.
Se une a Abl cinasa.
til en casi todas las mutaciones que
provocan resistencia a Imatinib, excepto
T3151.
Inhibe factor de crecimiento derivado de
plaquetas y c-Kit, pero no la familia de Scr
Hurtado R, Vargas
P, Corts J. Chronic Myeloid Leukemia: Current Concepts in Physiopathology and Treatment.
cinasas.
Cancerologa 2 (2007), 137-147