Cirrosis heptica

Cirrosis heptica

Definicin
Etapa final de la enfermedad heptica

crnica (EHC)
Histolgicamente caracterizada por ndulos
regenerativos rodeados por tejido fibroso
La OMS la clasifica:
Micronodular
Macronodular
Mixta
NEJM 2004;350:1646-54

Cirrosis heptica

Epidemiologa
Quinta causa de muerte en Mxico.

Tercera en poblacin de 20 a 45 aos.

2 veces mas frecuente en hombres que en

mujeres.
Frecuencia mas alta en el sur y sureste de
Mxico.
En USA doceava causa de muerte.
Salud:Mxico 2003

Epidemiologa

Cirrosis heptica

Salud:Mxico 2003

Fisiopatologa

Cirrosis heptica

Cirrosis heptica

Liver International 2005;25:1079-90

Cirrosis heptica

Liver International 2005;25:1079-90

Cirrosis heptica

Etiologa
Alcohol

Hepatitis viral
Autoinmune
Enfermedad Biliar

Obst. Extraheptica
Obs. Intraheptica
Cirrosis biliar primaria
Colangitis esclerosante
primaria

Drogas y toxinas
Sarcoidosis

Metablicas:

Hemocromatosis
Enf de Wilson
Def de 1 antitripsina
Fibrosis Qustica
Depsito de glucgeno
Galactosemia
Tirosinemia hereditaria
Telangiectasia hemorrgica
hereditaria

Sfilis
Cx de obesidad
Obesidad

Cirrosis heptica

Etiologa
Diabetes mellitus

Obstruccin venosa
Enfermedad venooclusiva
Budd-Chiari
Insuficiencia cardiaca
Cirrosis criptognica

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edicin

Cirrosis heptica

Historia natural de la Enfermedad

Heptica Crnica
EHC

Cirrosis
Compensada

Cirrosis
Descompensada

Complicaciones

Sangrado variceal
Ascitis
Encefalopata
Ictericia

Muerte

Cirrosis heptica

Complicaciones de la cirrosis
Hipertensin
Portal

Sangrado variceal
Ascitis
Encefalopata

Cirrosis
Insuficiencia
Heptica
Ictericia

Cirrosis heptica

Hallazgos clnicos
Complicaciones hematolgicas
Anemia
Alteraciones en la coagulacin (equimosis,
gingivorragia, prpura, epistaxis)

Complicaciones endcrinas
Feminizacin
Hipogonadismo
Alteraciones en el metabolismo de la glucosa

Cirrosis heptica

Hallazgos clnicos
Complicaciones pulmonares
Disnea
Sd. Hepatopulmonar
Hipertensin pulmonar

Complicaciones cardiacas
Litiasis
Ulcera pptica 10-15%

Carcinoma hepatocelular

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edicin

Cirrosis heptica

Diagnstico
Histolgico

Hallazgos clnicos que sugieren cirrosis

Estudios no invasivos:
De imagen
Elastografa
Directos
Marcadores sricos
Indirectos

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edicin

En quin sospechar cirrosis?

Cirrosis heptica

Hallazgos clnicos
Hgado normal, pequeo o aumentado de
tamao
Esplenomegalia 20-60% de los casos
Telangiectasias
Eritema palmar
Leuconiquia
Hipocratismo digital

En quin sospechar cirrosis?

Cirrosis heptica

Contractura de Dupuytren
Circulacin colateral
Fetor hepaticus
Encefalopata
Ascitis
ictericia

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edicin

Cirrosis heptica

En quin sospechar cirrosis?

Datos de laboratorio

Transaminasas anormales (AST>ALT)

GGT
Fosfatasa alcalina (elevada 70%)
Hipoalbuminemia/Globulinas elevadas
Pruebas de coagulacin

Oxford textbook of clinical hepatology 2a.edicin

Cirrosis heptica

En quin sospechar cirrosis?

Ultrasonido
Rutina en la evaluacin de cirrosis
Vigilancia para deteccin de hepatocarcinoma
Evala el tamao, los bordes, esteatosis, ascitis
Prominencia de lbulo izquierdo (segmentos II
y III)
Atrofia de segmentos posteriores LHD (VI y
VII)

Cirrosis heptica

En quin sospechar cirrosis?

Hipertrofia del lbulo de Spigel (Segmento I)

Mrgenes nodulares
Ecogenicidad aumentada e irregular
dimetro de la porta (>15mm S/E 50/100%)
Venas colaterales, coronaria,
umbilical,paraumbilica y esplenorenales
Esplenomegalia
Vescula grande, con pared engrosada y litos en
20-30%

Cirrosis heptica

En quin sospechar cirrosis?

TAC
No de rutina, excepto ante la sospecha de
hepatocarcinoma
Densidad heterognea, esteatosis, hipodensidad
Visualizacin del trombo en la porta
Menos sensible y especfico que el US en la evaluacin
de Hipertensin portal
Arteriografa
Evaluacin anatmica pretransplante
Evaluacin de hepatocarcinoma

Cirrosis heptica

Diagnstico
Endoscopa
Bsqueda de vrices, tamao y apariencia
Deteccin de hipertensin portal
Gammagrama
No utilizado
Captacin de Tc99 hetergenea con esplenomegalia
RMN
Cuantificacin de hierro
Diferenciar entre ndulo y hepatocarcinoma
Clin Liver Dis 9 (2005)667-683

Cirrosis heptica

Diagnstico
Biopsia heptica
No es necesaria en presencia de cirrosis
descompensada
Cuadro clnico y estudio de imagen
Valoracin pre-transplante
Puede ser percutnea, transyugular,
laparoscpica y con aguja fina (citologa)
Se requieren especmenes de 1.5 cm de long.
Contener 6-8 triadas portales

Biopsia Heptica

Indicaciones Absolutas
de biopsia heptica.

Biopsia Heptica
Molestias, dolor.

En Francia la mitad de los pacientes con

virus C rechazaron el ser referidos al

hepatlogo por temor a la realizacin de la
biopsia heptica.
.

Rayssag,Gastroenterol clin biol,2003

Complicaciones
El dolor en el punto de puncin o referido al hombro, ocurre en algo

ms de un tercio de los pacientes.

Las complicaciones mayores:

1.- Hemoperitoneo.
2.- Hematoma intraheptico y hemobilia, son afortunadamente
infrecuentes.
3.-Sncope vasovagal.
4.-Infeccin.
5.-Neumotrax.
6.-Mortalidad 1/10,000

Biopsia heptica
Para una biosia objetiva se han diseado

sistemas de estadiaje que valoran 3

aspectos:
Inflamacin de tractos portales
Necrosis y apoptosis del parnquima
Fibrosis heptica

Diagnstico

NEJM Vol 344 no. 7;2001

Biopsia heptica

Marcadores bioqumicos
Marcador ideal:
Exacto.
Rpido.

Econmico.
Fcil de realizar.
Accesible y reproducible.

Paul A. Schmeltzer, MD, Jayant A. Talwalkar, MD,Gastroenterol Clin N Am 40 (2011) 507521

 Fcil de realizar.

Sin costo agregado al paciente.

Forma parte de los exmenes normales

solicitados.
Sin embargo debemos tener en cuenta..

 Utiliza 5 marcadores bioqumicos del suero para predecir la fibrosis.

Alfa -2 macroglobulina.
Haptoglobina.
Gama-glutamil transpeptidasa.
Bilirrubina total.
Apolipoproteina A1.

Marcadores de inflamacin NO de fibrosis.

En la HVC crnica, inflamacin es paralela a la fibrosis.
Puede diferenciar etapas de fibrosis 0-1 de 2-4.
8 estudios AUROC 0,75-0,85 para diferenciar F0-F1 v.s. F2,F3,F4

 F0 sin fibrosis

F1 fibrosis portal
F2 pocos septos
F3 muchos septos

F4 cirrosis

 Valores

0.0-0.1
100%VPN para fibrosis
significativa (>F2).

Valores 0.6 a 1, 90% VPP

para fibrosis significativa.

Estudios de Imagen
Pobre sensibilidad para detectar etapas

tempranas de fibrosis.
Alta especificidad en etapas avanzadas de
cirrosis mediante los hallazgos hepticos o
datos de hipertensin portal.

Tcnicas Radiolgicas

Estudios de Imagen
Elastografa mediante resonancia

magntica.
Medicin del coeficiente de difusin.
Esto es influenciado por la hidratacin y el estado

metablico del hgado.

Muestra una reduccin en el hgado cirrtico.
Sensibilidad 86%, Especificidad 85%.
Pocos estudios.
COSTO? TIEMPO?

Resonancia Magntica (ERM)

NIBIB,imagen cortesia Richard Ehman

Resonancia Magntica. (ERM)

NIBIB,imagen cortesia Richard Ehman

 Utiliza la elastografa transitoria.

Probada en pacientes con HVC crnica.
Puede diferenciar etapas de fibrosis 3-4 de las

etapas 0-2.
Su certeza diagnstica es razonable en el
paciente con NAFLD (valor de corte de 7.9
Kpa).
Dig Liver Dis. 2008 May;40(5):371-8.
Hepatology. 2010 Feb;51(2):454-62.

The probe induces an

elastic wave through
the liver

The velocity of the wave is evaluated

in a region located from 2.5 to 6.5 cm
below the skin surface

2.5
cm

LB: 1/50,000 of the liver

FibroScan: 1/500 of the liver

Explored
volume
1 cm

4 cm

FibroScan

Diagnstico de cirrosis

L.Castera,M.Pinzani,Lancet Vol 375,Abril 24,2010

Conclusiones.
Biopsia Heptica.
Ventajas.

Desventajas.

Muestra directa de la fibrosis.

Invasiva y dolorosa

Bien establecidos sistemas de

estadiaje.
Evaluacin de lesiones
asociadas.

(10-

30%).
Complicaciones serias 0.03%
Mortalidad 0.01%
Contraindicada en presencia de
ascitis, coagulopata y
trombocitopenia.
Variabilidad.

L.Castera,M.Pinzani,Gut 2010:59:861-866

Conclusiones.
Marcadores Sricos.
Ventajas.

No invasivo.
Fcil de repetir.
Sin riesgo.
Sin contraindicacin.
Se realiza en forma
ambulatoria.
Reproducible.
En combinacin con FS
incrementa su rendimiento.

Desventajas.
Incapaz de discriminar en

etapas intermedias.
Marcadores no especficos.
Limitaciones (artritis
reumatoide, Sd.Gilbert,
Hemolisis.)Inmunosupresin
postransplante.

L.Castera,M.Pinzani,Gut 2010:59:861-866

Conclusiones.
Debe destacarse tambin que la BH no es un estndar de referencia

perfecto, y su inexactitud puede ser responsable de la imperfeccin

diagnstica de mtodos no invasivos cuando se intenta validar a travs
de estudios transversales.
Las pequeas diferencias en el AUROC no indican necesariamente que

un modelo no invasivo tenga un rendimiento inferior al de los dems

modelos, porque no puede saberse si esta diferencia en el AUROC se
debe al modelo no invasivo, a la BH como mtodo de referencia, o a
los dos.

Tor J, Muga R. Evaluacin de la fibrosis heptica por mtodos no invasivos. Med Clin (Barc). 2011

Conclusiones.
Los rendimientos de estos mtodos no invasivos en ltima instancia

deben ser comparados y evaluados mediante estudios de seguimiento

longitudinal a largo plazo, en base a desenlaces clnicos relacionados
con la fibrosis heptica, tales como:
Descompensacin heptica.

Aparicin de carcinoma hepatocelular.

Muerte de causa heptica.

Tor J, Muga R. Evaluacin de la fibrosis heptica por mtodos no invasivos. Med Clin (Barc). 2011

Cirrosis heptica

Pronstico
Despus de una descompensacin sobrevida

21% a 5 aos
La escala de Child-Pugh Turcotte es
utilizada desde 1964
Tiene la desventaja de utilizar 2 variables
subjetivas, la encefalopata y la ascitis
Tiene pobre discriminacin para la
gravedad

Clasificacin de Child-Pugh
2

Cirrosis heptica

Puntaje

Ascitis

ausente Leve

Mod

Encefalopata

No

GI-II

III-IV

Albmina (g/L)

>3.5

2.8-3.5 <2.8

Bilirrubina
(mg/dL)
TP/INR

<2

2-3

<1.7

1.8-2.3 >2.3

>3

Cirrosis heptica

Clasificacin de Child
Clase

Puntaje

Sobrevida Sobrevida
1ao (%) 2 aos

5-6

100

85

7-9

80

60

10-15

45

35

Cirrosis heptica

MELD
En USA > 18 000 pacientes con cirrosis en

lista de espera para transplante, slo 5000

rganos
Surge MELD
Ecuacin matemtica
9.57 Log(creat)+3.78Log(Bil)+11.2Log(INR+6.43)

Cirrosis heptica

Ascitis persistente y Na < 135 factores

predictivos independientes de mortalidad en

MELD <21

Hepatology 2004;40:802-10