Anatomi

Kornea adalah selaput bening mata yang dapat menembus cahaya,

dan merupakan jaringan penutup bola mata sebelah depan yang
terdiri dari :
Epitel, terdiri dari 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang saling
tumpang tindih
Membrane Bowman, merupakan kolagen yang tersusun tidak
teratur seperti strorma.
Stroma, terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang
sejajar satu dengan yang lainnya.

Membrane descement, merupakan membrane aseluler, bersifat

sangat elastik
Endotel, yang berasal dari mesotelium, berlapis satu, berbentuk
heksagonal

 Kornea disarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal

dari saraf siliar longus dari saraf nasosiliar, cabang saraf
Oftalmik dari saraf ke V. Saraf siliar longus berjalan
suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus
membrane bowman melepaskan selubung schwannya. Daya
regenerasi saraf sesudah dipotong didaerah limbus terjadi
dalam waktu 3 bulan. Trauma atau penyakit yang merusak
endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel
terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema
kornea. Kornea merupakan tempat pembiasan sinar terkuat,
dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk
kornea dilakukan oleh kornea.

Klasifikasi Trauma Mata Terbuka (Open Globe Injury):

Tipe :
Ruptur
Penetrasi
Benda asing
Perforasi
Campuran
Grade (visual acuity)
> 20/40
20/50 sampai 20/100
19/100 sampai 5/200
4/200 sampai hanya persepsi cahaya
Tidak ada persepsi cahaya
Pupil
Positif, relative afferent pupillary defect pada mata yang terkena
Negatif, relative afferent pupillary defect pada mata yang terkena
Zona (lihat gambar)
Kornea dan Limbus
Limbus sampai 5 mm posterior sclera
Posterior sampai 5 mm dari limbus.

Topographical Measurements to be
Remembered
Location of the ora 7.5 to 8 mm from
the limbus.
Equator 13.7 mm from the limbus
I mm less nasally
1 mm more temporally

RUPTUR KORNEA / KORNEOSKLERA

Gejala / tanda yang perlu diperhatikan :
Laserasi palpebra
Khemosis konjungtiva
Laserasi / perdarahan konjungtiva
Adhesi iris kornea
Bilik mata depan dangkal
Defek iris
Hipotoni
Defek kapsul lensa
Kekeruhan lensa ( akut )
Perdarahan / ablasio retina

 Pemeriksaan :
Penampakan uvea, vitreus atau lensa
Tes Seidel positif
Tampak benda asing intraokuler
Benda asing intra okuler tampak pada
pemeriksaan rotgent orbita dan ultrasonografi.

Tata laksana pre operasi

Bila tindakan operasi diperlukan, ideal untuk dilakukan sesegera mungkin
sebelum 36 jam, untuk mencegah prolap jaringan intraokular, mengurangi
rasa sakit, kontaminasi mikroba pada luka, migrasi epitel kedalam luka,
inflamasi intraokular dan kekeruhan lensa.
Tindakan pertama yang dilakukan :
Berikan pelindung mata
Hindari terapi topikal
Berikan penenang
Berikan analgetik
Berikan anti emesis
Kultur
Antibiotik intravena ( tobramisin, clindamycin atau vancomycin )

 Repair korneosklera.
Tujuan primer repair korneosklera adalah memperbaiki
integritas bola mata. Tujuan sekunder adalah untuk
memperbaiki visus. Bila prognosis visus kurang baik dan
mempunyai resiko simpatis oftalmia, dilakukan enukleasi.
Enukleasi primer lebih baik, bila perlu ditunda tidak lebih dari
14 hari untuk mencegah simpatis oftalmia. Kemudian diikuti
pemeriksaan fungsi visus, vitreoretina atau konsultasi ke sub
bagian plastik dan rekonstruksi.
Anestesi.
Anastesi umum dipergunakan untuk repair bola mata, sebab
anestesi retrobulbar atau peribulbar akan meningkatkan
tekanan bola mata. Diberikan muscle relaxant yang cukup
untuk menghindari prolapnya isi bola mata.

 Langkah langkah repair korneo sclera

Anestesi umum
Eksis prolap vitreus, fragmen lensa, benda asing transkornea
Reposisi prolaps iris, retina
Tutup laserasi kornea dengan limbus sebagai patokan
Selesaikan repai kornea secara watertight dengan nilon 10 0
Peritomi konjungtiva untuk memaparkan sklera
Eksisi prolap vitreus bagian posterior secara bertahap
Reposisi prolap uvea dan retina di bagian posterior
Selesaikan reposisi uvea dan retina
Selesaikan penutupan sclera dengan nilon 9 - 0 atau silk 8 0
Selesaikan penutupan konjungtiva
Tutup konjungtiva
Antibiotik dan steroid sub konjungtiva

Repair sekunder
Pengangkatan benda asing intraokular, repair iris, ekstraksi
katarak, vitrektomi, insersi lensa intraokular dan krioterapi
pada robekan retina merupakan indikasi setelah repair
primer laserasi korneo sklera. Keputusan perlu diambil
untuk melakukan atau tidak melakukan tindakan setelah
operasi primer tergantung fasilitas yang ada, instrument,
terlihat atau tidak struktur segmen anterior dan pembuatan
informed consent.
Bila kekeruhan lensa bertambah, inflamasi intraokular akan
bertambah parah, kesempatan untuk meletakkan lensa
intraokular akan hilang. Penderita akan merasa sakit
Bila benda asing terlihat disegmen anterior, sebaiknya
diangkat melalui lubang luka atau insisi limbal.

 Bila pengangkatan mass lensa diperlukan, perlu diketahui

apakah kapsul posterior masih utuh atau tidak. Robekan
pada kapsul anterior dapat dilanjutkan dengan kapsuloreksis,
yang akan memfasilitasi pemasangan IOL. Bila kapsul
posterior robek, IOL dipasang pada sulkus. Pada pasien usia
tua, nucleus dapat diangkat memakai lens loop atau
emulsifikasi. Pada pasien muda, pengangkatan massa lensa
lebih mudah dengan aspirasi sebaiknya tidak dipasang IOL
anterior chamber.
Perbaikan ruptur iris tidak hanya memberbaiki fungsi iris dan
perbaikan visus, tetapi juga mengembalikan iris pada
permukaan yang baik untuk menghindarkan sinekia. Bila
terjadi iridodialisis, akan menyebabkan diplopia dan eksentrik
pupil, sehingga perlu dikembalikan keposisi semula.

Terapi Post Operasi

Terapi diarahkan untuk mencegah infeksi, supresi inflamasi, kontrol
TIO dan menghilangkan sakit.
Antibiotik intravena dilanjutkan sampai 3 5 hari. Antibiotik topikal
dipakai sampai 7 hari sedangkan kortokosteroid dan sikloplegia
dikurangi tergantung keadaan inflamasinya.
Jahitan kornea bila tidak longgar dapat diletakkan sampai 3 bulan dan
kemudian mulai diangkat secara bertahap.
Trauma mata akan meningkatkan resiko ablasio retina, maka
pemeriksaan segmen posterior harus sering dilakukan. Bila fundus
tidak terlihat, maka dilakukan USG. Koreksi penglihatan segera
dilakukan bila memungkinkan. Pada anak anak kemungkinan
ambliopia dapat terjadi bila rehabilitasi visus ditunda.

Profilaksis sistemik untuk mencegah traumatik

endophthalmitis:
Organisme gram positif :
Vacomycin : 1 gm IV setiap 12 jam selama 3 hari,
diberikan setiap 1 2 jam sekali. Dosis interval tergantung
keadaan fungsi renal.
Organisme gram negative :
Gentamisin : 1 2 mg / kg BB IV pada kali pertama,
dilanjutkan 1 mg/kg BB setiap 8 jam selama 3 hari. Dosis
interval tergantung keadaan fungsi renal.
Caftazidime : I gm IV setiap 12 jam selama 3 hari.
Fungus Terapi profilaksis tidak rutin diberikan

Effects of suture placement for corneal lacerations. A. For sharp perpendicular wounds, deep
suture placement equidistant from the wound margins gives excellent wound approximation.
B. Shallow sutures create internal wound gape. C. Full-thickness sutures may create a conduit
for microbial invasion. D. Sutures of unequal depth create wound override. F. For shelved
lacerations, sutures should be placed equidistant with respect to the internal aspect of the
wound to ahcieve good wound apposition.
26

 Stellate laceration close by (A) bridging sutures, (B)

pursestring suture, and (C) multiple interrupted sutures
and tissue adhesive.

27

28

29

30

 Open globe injuries are described by mechanism

and then by anatomic site :
Open globe rupture Open globe rupture
occurs following blunt eye injury, typically at the
site of greatest structural weakness near the
equator and directly behind the insertion of the
rectus muscles.
Open globe laceration Open globe laceration
refers to a penetrating injury to the eye by a
sharp object or projectile and is further
subclassified as penetrating (entry wound but no
exit wound) or perforating (entry and exit
wounds) . Open globe laceration may also be
complicated by an intraocular foreign body
(IOFB)

Nama Obat

sediaan

Waktu max Waktu max

u/ midriasis u/
sikloplegik

Lama kerja
midriasis

Lama kerja
sikloplegik

Atropin

0,5%, 1%
30-40 mnt
ED,1% EO,
1% midriatik
injeksi

1 hari

7-10 hari

2 minggu

Siklopentolat

0,5%, 1%
ED

15-30 mnt

15-30 mnt

24 jam

24 jam

Tropikamid
(mydriatil)

0,5%,1%
ED

15-30 mnt

25 mnt

4-6 jam

6 jam

Homatropine

1%,2% ED

30-60 mnt

30-60 mnt

1-2 hari

1-2 hari

36

 Hifema merupakan keadaan dimana terdapat

darah di dalam bilik mata depan, yaitu daerah
di antara kornea dan iris, yang dapat terjadi
akibat trauma tumpul yang merobek
pembuluh darah iris atau badan siliar dan
bercampur dengan humor aqueus (cairan
mata) yang jernih

Grading system for traumatic hyphemas:

Grade 1 hyphemalayered blood occupying less
than one third of the anterior chamber
Grade 2 hyphemablood filling one third to one
half of the anterior chamber
Grade 3 hyphemalayered blood filling one half to
less than total
Grade 4 hyphematotal clotted hyphemas, of ten
referred to as blackball or eightball hyphema

 Like most adrenocortical steroids, methylprednisolone is

typically used for its anti-inflammatory effects. However,
glucocorticoids have a wide range of effects, including
changes to metabolism and immune responses. The list
of medical conditions for which methylprednisolone is
prescribed is rather long, and is similar to other
corticosteroids such as prednisolone. Common uses
include arthritis therapy and short-term treatment of
bronchial inflammation or acute bronchitis due to
various respiratory diseases. It is used both in the
treatment of acute periods and long-term management
of autoimmune diseases, most notably Systemic lupus
erythematosus.

Komplikasi Ruptur Korneo sklera

Endophthalmitis , yang terjadi pada 2-7% pasien dengan
trauma okular
Katarak
Kerusakan Iris
Glaukoma , yang dapat terjadi akut atau lambat,
kemungkinan berhubungan dengan resesi sudut
Hyphema
Perdarahan vitreous
Detasemen retina
Epitel downgrowth
Uveitis
Edema makula Cystoid
SO

Untuk mencegah atropi papil saraf optik dilakukan pembedahan

bila:
- tekanan bola mata maksimal > 50 mmHg selama 5 hari
- tekanan bola mata maksimal > 35 mmHg selama 7 hari
Untuk mencegah imbibisi kornea dilakukan pembedahan bila:
tekanan bola mata rata-rata > 25mmHg selama 6 hari
bila terdapat tanda-tanda dini imbibisi kornea
Untuk mencegah sinekia posterior perifer
Dilakukan pembedahan bila:
- hifema total bertahan selama 5 hari
- Hifema difus bertahan selama 9 hari

Fluoroquinolones
Nalidixic acid
Ciprofloxacin
Ofloxacin
Levofloxacin
Moxifloxacin
gratifloxacin

 Levofloxacin is a later-generation antibacterial agent

of the fluoroquinolone class that exhibits a broad
spectrum of in vitro activity. It has been
demonstrated to be effective in the treatment of a
wide range of community- and hospital-associated
infections.
The main indications for treatment are bacterial
blepharitis and conjunctivitis, bacterial keratitis
especially when associated with contact lenses and
endophthalmitis, where it is provided as an
additional therapeutic agent

 Levofloxacin acts by inhibiting two bacterial

enzymes that control the topological state of
DNA: DNA gyrase, encoded by the genes gyrA
and gyrB, and topoisomerase IV, encoded by
the genes parC and parE (grlA and grlB in S.
aureus)

Indikasi suntikan ATS (Anti Tetanus Serum)

Luka cukup besar (dalam lebih dari 1 cm)
Luka berbentuk bintang
Luka berasal dari benda yang kotor dan berkarat
Luka gigitan hewan dan manusia
Luka tembak dan luka bakar
Luka terkontaminasi, yaitu: luka yang lebih dari 6 jam tidak ditangani, atau
luka kurang dari 6 jam namun terpapar banyak kontaminasi, atau luka
kurang dari 6 jam namun timbul karena kekuatan yang cukup besar
(misalnya luka tembak atau terjepit mesin)
Penderita tidak memiliki riwayat imunisasi tetanus yang jelas atau tidak
mendapat booster selama 5tahun atau lebih

DEWASA 1500 IU IM
ANAK- ANAK 750 IU IM

Pemberian Tetanus Toksiod

Imunisasi pasif dengan human immune globulin tidak diindikasikan jika
pasien tersebut sudah mendapat suntikan toksoid minimal 2 kali
sebelumnya.
Pasien dengan imunisasi lengkap yaitu, pasien yang sudah mendapat
booster dalam 10 tahun terakhir, tidak memerlukan penatalaksanaan
tambahan untuk luka-luka non tetanus biasa. Jika luka dicurigai
mengandung tetanus, injeksi 0,5 ml toksoid tetanus booster yang dapat
diabsorbsi harus diberikan jika pemberian terakhir telah lebih dari 5 tahun
yang lalu.
Pasien dengan riwayat imunisasi lengkap tetapi booster yang didapat
sudah melewati masa 10 tahun harus mendapat toksoid tetanus untuk
semua luka tembus.
Pasien dengan riwayat imunisasi pernah mendapat sekali injeksi atau
kurang, atau riwyatnya tidak diketahui harus mendapat toksoid tetanus
untuk luka nontetanus. Untuk luka yang dicurigai tetanus dapat diberikan
ATS

THE VITREOUS HEMORRHAGE DENSITY

GRADING SCALE
Grade 0: No blood present in the vitreous, the entire retina is visible.
Grade 1: Some hemorrhage present, which obscures between a total of 1 to 5 clock hours of retina. Laser
photocoagulation (PRP) can be successfully performed

Grade 2: Hemorrhage obscures between a total of 5 to 10 clock hours of

central and/or peripheral retina, or a large hemorrhage is located posterior
to the equator, with varying clock hours of anterior retina visible.
Laser is feasible, but a full panretinal photocoagulation (PRP) can not be placed

Grade 3: A red reflex is present, with no retinal detail seen posterior to the equator, precluding any
photocoagulation

Grade 4: Dense VH with no red reflex present

One can see the gradient along which the scale is constructed.
There are specific grades or categories in which to place the patient,
with an obviously small spectrum within each grade,
correlating to the amount of hemorrhage in each grade.
For instance, Grade 2 has between 5 and 10 clock hours of hemorrhage.
Although subdividing each grade into more specific subcategories
might make it more precise, this would complicate its ease of use.
Note that patients with a retinal tear causing VH may have that tear obscured by hemorrhage,
and need to be treated appropriately.

BENEFITS OF THE VH GRADING SCALE

This proposed classification is based not upon the actual amount of blood in the
vitreous, but on visibility of the underlying retina. These objective endpoints have
been utilized in two major phase 3 clinical trials with excellent clinical and
photographic reproducibility.6-8 The clinical trials valuated and followed patients
with VH of over 1 month duration, following an intravitreal injection of ovine
hyaluronidase (Vitrase, ISTA Pharmaceuticals, Inc., Irvine, Calif).9 Decrease (or
change) of VH, using the proposed VH grading scale, was used as a secondary
endpoint in these studies, with 125 patients evaluated by 137 separate
investigative sites over multiple visits. As one of the secondary endpoints in a
phase 3 clinical trial, the VH grading scale was validated and found to be
reproducible between multiple centers prior to its use in phase 3 trials.

A standardized density grading scale should also facilitate several

aspects of clinical management of VH. As determined by the DVRS,
patients with an initial VH are managed via watchful waiting
(observation) for up to 3 months.4,5 They may, in fact, be followed by
multiple healthcare providers during this time. Certainly a
standardized grading system of VH would be helpful in that initial
phase of their treatment. By placing the patient in the appropriate
category, it should aid in assessing progress and prognosis, which in
turn, may have therapeutic implications. A patient with a VH which
has not cleared sufficiently in accordance with the VH grading scale
may be deemed a candidate for vitrectomy earlier than had watchful
waiting been employed as per the DVRS.4,5 This may result in earlier
useful vision. This applies primarily to retinal vasculopathies amenable
to thermal photocoagulation or pharmacological intervention, such as
diabetic retinopathy or venous occlusive disease. Retinal tears causing
a VH need to be treated appropriately

A scale based upon retinal visibility will standardize communication

among clinicians, with regard to the functional extent of bleeding. In
addition, for ease of communication, the clock hours of VH for each
grade could be averaged to attain an "average clock hours of vitreous
hemorrhage" composite number.
While the definition of a semi-quantitative score of a "2+ vitreous
hemorrhage" may vary between clinicians, if a specified amount of
retinal detail is required to be visualized in order for a patient to be
placed in the appropriate grade, the classification will become
standardized. This is especially important as telemedicine, in addition
to retinal photography, becomes more prevalent in the diagnosis and
treatment of patients.10-14 The first author has used this scale as a
standard in communication with other retinal specialists regarding
patients traveling between institutions. In addition, the scale has
proved useful in resident teaching, as a standard can be employed

THERAPEUTIC OPTIONS

The current therapeutic options for VH in PDR include observation and vitrectomy. According to
the DVRS, a patient with a non- clearing VH for 3 months is a candidate for pars plana
vitrectomy (PPV), although some surgeons may operate sooner.4,5,15,16 Although a PPV is usually
a technically easy procedure to perform, it is not without risk.
Most Grade 3-4 hemorrhages are visually significant enough to warrant intervention but not to
justify early vitrectomy; therefore, these eyes may be amenable to less invasive emerging
pharmacotherapy. Based upon recently reported phase 3 clinical trials6,7 and other
publications17,18, Grade 3-4 hemorrhages may benefit from intravitreal injection of ovine
hyaluronidase9 rather than extended observation. Vitrase has been shown to statistically
reduce VH densities within 1 month of injection in the phase 3 clinical trials. 6,7 Advanced grades
of VH may have longer clinical courses, poorer visual outcomes, and may benefit from early
surgical intervention.16 The Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study and others demonstrated
that early vitrectomy significantly increased the likelihood of a good visual outcome.4,5
In summary, we present a clinically useful diagnostic scale to standardize the grading of VH
based upon specified amounts of retinal detail visible. Secondarily, we discuss its impact on
the treatment of the underlying disease process. This scale will be useful in facilitating
communication between healthcare professionals, and ultimately, in developing a VH
treatment algorithm