ANALISIS DEL PROCESO

DE REFERENCIA

Contenidos
Concepto

salud / enfermedad mental

Crisis / emergencia
Intervencin en crisis
Modelo epidemiolgico de Goldberg & Huxley
Criterios de referencia

Salud
Concepto de salud mental
Bienestar;
Adaptacin social
Variables culturales
Individualizacin de la responsabilidad de
enfermar

Enfermedad
Concepto de trastorno mental

Interrelacin entorno sujeto

Recursos:
de salud
Sociales
Comunitarios

Categoras diagnsticas
Nada homogneas;
Gravedad variable;
Etiologa imprecisa

Datos epidemiolgicos

7-23% morbilidad anual

20% pases desarrollados (OMS)
1 cada 5 en los 6 meses previos

CRISIS - EMERGENCIA

Una respuesta a eventos traumticos y vivida en forma dolorosa (Kaplan &

Sadock 1991)

Punto de cambio (Webster dictionary)

No siempre una crisis psicolgica es una emergencia; as como no

siempre una emergencia psiquitrica tiene sus causas en una crisis
psicolgica

Lo que se puede afirmar es que una emergencia psiquitrica es un

hecho imprevisto

Una crisis se presenta cuando una persona que enfrenta una emergencia
se angustia y tiene dificultad para enfrentar la situacin

Emergencia es una hecho imprevisto que necesita de una intervencin

inmediata

CRISIS

Ansiedad
Tension

1a. fase

2a.

fase

Movilizacin de
recursos personales

Mecanismos

de solucin
Reacciones
adaptativas
Mejor condicin
mental

Equilibrio

Desadapatacin
dolor
emocional
Deterioro
Sntomas psiquiatricos

La realidad:
Quin define la emergencia ?
Quin solicita la intervencin ?
A veces el paciente y nosotros estamos de acuerdo
(crisis aguda ansiedad)

y nosotros no estamos de acuerdo

(crisis hipocondriaca)

A veces la familia y el paciente no est de acuerdo

(y nosotros?)

A veces nosotros y si el paciente (y/o su familia) no

est de acuerdo lo/s persuadimos?

Emergencia: un hecho imprevisto que necesita una intervencin inmediata

Muchos problemas que

frecuentemente se unen

Muchas personas
involucradas

Alto nivel emocional y de

conflictos (paciente, familia, y
personal de salud)

EMERGENCIA

Gran importancia desde

el punto de vista subjetivo
de todos los que participan

Definicin imprecisa de
Los papeles
Los problemas
Lo que podemos hacer

CONCEPCIONES DE LA CRISIS
Crisis como maduracin
Recoleccin A travs de la escucha del
de
paciente cuyo punto de vista es
informacin fundamental.
Inters centrado principalmente
sobre los hechos actuales, las
condiciones existenciales, y las
relaciones significativas del
paciente

Sntomas

Crisis como enfermedad

A travs de una entrevista
para confrontar la informacin
dada por el paciente con la de
los familiares para establecer
el grado de divergencia y la
magnitud del cambio. Se
elabora la historia clinica

Son signos de malestar, pero Son la manifestacin de la

tambin constituyen defensas enfermedad y hay que
del paciente.
abatirlos en el menor tiempo
posible

Teora general de sistemas

Persona

como un sistema conformado de varios

subsistemas (Lazarus, 2000)

Conductual
Afectivo
Somtico
Interpersonal
Cognoscitivo

Familia

como sistema

Estructura
Mitologa
Habilidades para la negociacin
Autonoma
Afectos familiares

Entorno

Enfoque multimodal
Modalidad
Sistema

Variables / subsistemas

Conductual

Patrones para el trabajo, juego ocio, ejercicio, dieta (habitos),

conducta sexual, sueo, uso de drogas o tabaco. Presencia de
suicidio homicidio o actos agresivos

Afectivo

Sentimientos sobre cualesquiera de las conductas expresadas

arriba. encubiertos o manifiestos? Ansiedad, clera, felicidad,
depresin. Capacidad para incidir en las circunstancias de la vida

Somtico

Funcionamiento fsico general, salud. Tics, cefaleas, sntomas

gastrointestinales y otros somticos. Estado general de
relajamiento/ tensin

Interpersonal

Relaciones con la familia, amigos, vecinos compaeros de trabajo.

Papel asumido con amigos ntimos. Modo en al resolucin del
conflicto (asertivo, agresivo, pasivo). Estilo interpersonal

Cognoscitivo

Autoimagen, objetivos en al vida y razones para su validez,

presencia de: sobregeneralizaciones, catastrfismo, delirios, ideas
de referencia; actitudes (positivas/negativas) hacia la vida

ENTORNO
Microsistema
Familia y grupo social
inmediato

Exosistema
Estructura social de la
Comunidad (trabajo,vecinos)

Macrosistema
Valores culturales,
sistemas de creencias,
Bronfenbrenner (1979)

Un modelo para la intervencin

Proceso (lo que se dice y hace)

efecto (lo que pasa con el pacien

METAS
METAS
Reestablecer
Reestablecerelelenfrentamiento
enfrentamientoinmediato
inmediato (Caplan,
(Caplan,1964)
1964)
Control
Controlde
delos
loscomponentes
componentessubjetivos
subjetivosde
dela
lasituacin
situacin(Lazarus,
(Lazarus,1980)
1980)

SUB-METAS
SUB-METAS

Apoyo
Apoyo
Reducir
Reducirmortalidad
mortalidad
Enlace
Enlacecon
confuentes
fuentesde
deasistencia
asistencia

 5 COMPONENTES de los

PRIMEROS AUXILIOS PSICOLGICOS

Berg, 1970; Knickerbocker& MacGee, 1972; Lester 6 Brockopp, 1973; Lister, 1976

Contacto psicolgico
Anlisis de las dimensiones del problema
3. Posibles soluciones
4. Asistencia en la ejecucin de pasos concretos
5. Seguimiento para verificar el progreso
1.
2.

1. Contacto psicolgico
Objetivo

Que el paciente se sienta

comprendido, aceptado,
Apoyado

Comportamiento
teraputico
Invitar al paciente a hablar

Reducir la intensidad del

Aturdimiento emocional

Escuchar los hechos y sentimientos

Reactivar las capacidades de resolucin de problemas

Declaraciones empticas
Inters por comunicarse

2. Anlisis de las dimensiones del problema

Objetivo

Orden jerrquico

Necesidades inmediatas

Necesidades posteriores

Comportamiento
teraputico
Indagar acerca de:

Pasado inmediato:
Incidente que precipit la crisis
Funcionamiento (CASIC)

Presente

Recursos personales (internos)

Recursos sociales (externos)
Funcionamiento (CASIC)

Futuro inmediato

Decisiones inminentes
(esta noche, prximos das)

3. Anlisis de posibles soluciones

Objetivo
Identificar una o ms
soluciones para las:

Comportamiento
teraputico
Qu es lo que el paciente ha
intentado hasta ahora

Examinar que puede o

necesidades inmediatas podra hacer ahora

y
Proponer nuevas opciones:
necesidades posteriores Un nuevo comportamiento; redefiNicin del problema; asistencia externa
(un tercero); cambio ambiental.

4. Asistencia en la ejecucin de pasos concretos

Objetivo
Ejecutar soluciones inmediatas acordes
con necesidades inmediatas
Comportamiento teraputico
a) Actitud facilitadora
Hablamos y tu actuas

b) Actitud directiva
Hablamos y
yo puedo actuar en tu
beneficio

5. Seguimiento
Objetivo
Asegurar la retroalimentacin de:

Comportamiento
teraputico

(sub-metas)

Informacin

Apoyo

Reducin de mortalidad

Enlace con fuentes de

asistencia

Procedimientos para el
Seguimiento
Acuerdo para re-contactar

Modelo epidemiolgico de Golberg & Huxley

atencin primaria como puerta de entrada del sistema
(tasa de prevalencia x 1000 adultos)

Nivel 5
Nivel 4
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 1

6
17
140 conspicua
230 morbilidad

250
prevalencia anual

Pacientes internados
4 filtro Decisin de internar
3r filtro Decisin de referir a psiq.
2 filtro Deteccin del trastorno

1r filtro Decisin de
consultar al mdico general

Modelo epidemiolgico de Golberg & Huxley

atencin primaria como puerta de entrada del sistema

Nivel 5
Nivel 4
Nivel 3

Pacientes internados en servicios psiquitricos

Morbilidad en servicios especializados

Referencia

Morbilidad detectada en I nivel (Atencin Primaria)

Capacidad de deteccin
Nivel 2
Nivel 1

Total de pacientes atendidos en I nivel (Atencin Primaria)

la comunidad

Decisin de consultar

Modelo epidemiolgico de Golberg & Huxley

atencin primaria como puerta de entrada del sistema
Prevalencia vida (n=21.425)
Excluye nios, adolescentes,
inmigrantes (ESEMeD 2008)

Nivel 5 Cualquier trastorno

6 mental
Distrito
Nivel
4

Poblacin
total de
Cualquier trastorno
del estado
nimo
(2000)

17

Cualquier trastorno de ansiedad

Nivel 3

140 conspicua

Hombres

21.6

% 9.5
2.7
9.5

Catedral

Cualquier trastorno
por consumo
15.341
de OH

9.3
414

Zapote

Depresin mayor 20.753

560
8.9

21.724

587

43.245

1.168

Fobia especfica 101.063

4.9
2.729

San Francisco

Nivel 2

San Sebastin

total

Nivel 1

230 morbilidad
Distimia

250

2.6

Mujeres

TOTAL (%)

28.1
Pacientes
internados
25

% 18.2
14.0
4
filtro
Decisin
de
10.3
Depresin
18.2 mayor
13.6
Promedio

internar

1.4 Decisin
5.2 referir a psiq.
3r 1.580
filtro
997 de

2.138
16.5

1.349

2.238

1.412

4.454

2.811

10.3
10.410

6.569

12.8

2 filtro5.6 Deteccin del

4.1 trastorno
7.7

Modelo epidemiolgico de Golberg & Huxley

atencin primaria como puerta de entrada del sistema
Cuidados psiquitricos (Horwitz 1996)
Raza no blanca
Bajo nivel educativo
Ancianos
Sexo masculino < probabilidad

(tasa de prevalencia x 1000 adultos)

Raza blanca
Alto nivel educativo
Jvenes o mediana edad
Sexo femenino > probabilidad

Williams & Wilkinson (1990)

Severidad del problema

Propensin individual hacia la bsqueda de ayuda
La accesibilidad de los servicios
Disponibilidad de recursos alternativos

Conducta de enfermedad (Mechanic 1968)

Qu pasa?

Muoz & Crespo (1981)

Interpretacin

59% de las personas con sntomas psiquitricos (segn el

PSE) no haban consultado nunca
Entorno significativo
Nivel 1

250
prevalencia anual

1r filtro Decisin de
consultar al mdico general

Modelo epidemiolgico de Golberg & Huxley

atencin primaria como puerta de entrada del sistema

Caso psiquitrico
Ausencia de marcadores (biolgicos u otros)
Criterios objetivos

Nivel 3

Copeland (1981)
Un caso para qu?
A efectos de que intervencin concreta?
Con que objetivos?
En que contexto?
Es un caso apto para tratamiento?
Un caso para quin?

Morbilidad detectada en I nivel (Atencin Primaria)

Capacidad de deteccin
Nivel 2
Nivel 1

Total de pacientes atendidos en I nivel (Atencin Primaria)

la

Severidad de los sntomas

Patrn de los sntomas presentes
comunidad
deadaptacin
consultar
Ruptura deDecisin
mecanismos de
habituales
Conducta activa de bsqueda de ayuda

Relaciones
Enfermedad mdica trastorno mental
1. Enfermedad mdica + trastorno mental secundario a la misma
Todos los sntomas somticos pueden ser atribuidos a la enfermedad mdica
El tratamiento del trastorno mental no contribuye a mejorar los sntomas fsicos
El trastorno mental no hubiera aparecido sin la presencia de la enfermedad mdica
2. Enfermedad mdica + trastorno mental
El tratamiento de una enfermedad no influye en la otra
3. Trastornos somatoformes
El paciente consulta por sntomas fsicos
El paciente atribuye sus problemas a los sntomas fsicos
Es posible diagnosticar claramente un trastorno mental
El tratamiento del trastorno mental alivia o mejora los sntomas fsicos
4. Trastornos mentales puros
El paciente no presenta ningn sntoma fsico
O bien; si lo presenta es considerado por el mismo como parte de su trastorno psquico

Prevalencia a lo largo de seis meses de trastornos mentales entre pacientes

con enfermedades mdicas especficas. Ajustada por edad y sexo.
N=2.552 (Wells y cols; 1988)

CASO No.1
I DATOS GENERALES:
38 aos

Maestra

Unin Libre desde hace 18 aos

Licenciatura en Educacin Primaria

Universitaria completa

San Jos, Paso Ancho(zona urbana)

III Motivo de consulta

La paciente se presenta a consulta de Medicina General, expresndole al mdico
tratante que Desde hace ms de un mes tengo mucha tristeza, no duermo, estoy
muy cansada, todo se me olvida, estoy sin nimo, nada me motiva, slo mis hijos.
Solo quiero estar durmiendo, no quiero levantarme de la cama, ni baarme. Lo que
quiero es cerrar los ojos Adems refiere desde hace varios das presentar
dolores de cabeza ( ya ha consultado por este motivo anteriormente), y dolores
intestinales persistentes. Se observa durante la consulta muy ansiosa, llora
fcilmente al explicar sus padecimientos, refiere sentirse cansada

En la consulta la Sra
le expresa al mdico tener algunos problemas con el
esposo, ya que es un poco machista y muy explosivo. El ms de una vez me
ha cogido del cuello, me ha empujado, una vez casi me ahorca, sino hubiera
sido por mi mam no estuviera viva, no se le puede contradecir nada porque
se enoja y rompe vidrios, puertas, paredes, tira cosas, todo me lo rompe

Caso

Problema de SM

No

Tx
familia

Terapia de
pareja

Fortalezas

Boleta
VIF

Frmacos

Referencia
Trabajo Social

Terapia para
cnyuge

Referencia
Psicologa

Referencia
Psiquiatra

Debilidades
Claridad en la conceptualizacin del problema
Mltiples referencias
intervencin
con tratamiento
farmacolgico
Se
Se inicia
desconoce
el responsable
de la intervencin
Expectativas
de servicio
variado
equipodedecada
salud
mental
Desconocimiento
de la oferta
de del
servicios
disciplina
Inadecuada orientacin a la usuaria sobre los recursos disponibles

Tx grupo
Psicol
T. Soc

Caso 1
VIF DEPRESIN
PROPUESTA
Problema de SM

No

Boletas de
notificacin

Tx
Farmacolgico
Medicina General
Aplicar Zung

Citas de
Seguimiento
No
respuesta
Referencia
Psicologa

Respuesta
favorable

Ref. a Trabajo
Social

Valorac. Riesgo
Interv: Individual,
grupal, familiar.
Respuesta
favorable
Contrarreferencia
Primer Nivel

CRITERIOS DE
REFERENCIA AL EQUIPO
DE SALUD MENTAL

SITUACIN

Depresin en
personas
adultas

FLUJOGRAMA DE REFERENCIA
Adultos / as:
Depresin reactiva:
Leve / moderada
Sin antecedente de trastorno
psiquitrico previo.

Adultos / as:
Depresin moderada / severa,
Ideacin suicida ,valorar riesgo
Trastorno del sueo,
Antecedente de episodios depresivos
previos (trastornos depresivos
recurrentes).Atencin psiquitrica previa

T rastornos
relacionados con el
estrs y la ansiedad

Trastornos
psicticos

Adultos / as que presentan fobias,

obsesiones, compulsiones, sntomas
de ansiedad generalizada.

Alteraciones de pensamiento,
sensoperceptivas y/o
comportamentales

Psicologa

Psiquiatra

Psicologa

Psiquiatra

Problemas en relaciones
conyugales y/o familiares

Problemas
Familiares
Con depresin reactiva asociada

Violencia
Intrafamiliar
Adultos mayores.
Adultos /as y
nios/as

Personas sobrevivientes o en ciclo

Activo de violencia Intrafamiliar

Duelo por perdida de un ser

querido, por divorcio o separacin
Duelo
Duelo patolgico por perdida de un
ser querido, por divorcio o
separacin.

Trabajo
Social
Psicologa

Trabajo
Social

Trabajo
Social
Psicologa

Secuelas de Abuso
Sexual en Adultos /
as y en nios / as

Adultos/as con antecedente

o en situacin de abuso
sexual, que afecta en la
actualidad el
funcionamiento de la
persona.
Padres, Madres o
encargados de nios/as
abusados sexualmente
Adultos /as con
antecedentes de abuso
sexual diagnostico
concomitante con
Trastorno de Personalidad,
disfuncin sexual
Nios y nias abusadas
sexualmente

Intervencin en
crisis

Intervencin individual, familiar,

grupal y contextual en proceso
de crisis.

Trabajo
Social

Psicologa

Trabajo
Social

Adicciones

Problemas relacionados con el

uso/abuso de substancias + trast Psiq.

Relaciones de codependencia de
familiares de alcohlicos y adictos

Nios/as y
adolescentes en
riesgo

Nios/as con trastornos del

desarrollo
Adolescentes con tamizaje
de alto riesgo.

Psiquiatra

Psicologa

Clnica de
Trastornos
Comisin de
Adolescentes

(Psiquiatra Psicologa
Trabajo Social)

GRACIAS

No todas las situaciones crticas para unos, lo son para otros.

No todas las manifestaciones de crisis son patognomnicas.

No todas las personas necesitan lo mismo ante la misma situacin

crtica.

No todas las personas estn preparadas para recibir apoyo

psicolgico en un mismo momento.