Parto Pre-trmino

Br. Aramis J.
Rivero R.
Dr. Sandro Daz

Parto Pre-Trmino
Definicin
Se define como parto
pre-trmino todo aquel
que finaliza entre la
semana 22 y 37 de
gestacin.
A pesar de ser pretrminos, an aplican
los
trminos
antropomtricos
para
evaluar su talla y peso.

Parto Pre-Trmino
Clasificacin
Segn edad gestacional:
1. Prematuridad Extrema < 28 semanas.
2. Prematuridad Severa > 28 y < 32
semanas.
3. Prematuridad Moderada > 32 y < 34
semanas.
4. Prematuridad Leve > 34 y < 37 semanas.

Parto Pre-Trmino
Clasificacin
Segn su causa:
1. Parto Pre-Trmino Espontneo (75%)
2. Parto Pre-Trmino Indicado (25%)

Parto Pre-Trmino
Clasificacin
Segn peso al nacer:
Clasificacin

Peso (gr)

Bajo Peso

1500
2500

Muy Bajo Peso

1000
1500

Bajo Peso
Extremo

500
1000

Parto Pre-Trmino
Clasificacin
Segn la talla al nacer:
Clasificacin
Pequeo para edad
gestacional
Peso Apropiado
Grande para edad
gestacional

Talla (per.)
< 10
10 90
> 90

Parto Pre-Trmino
Epidemiol
oga
En los Estados Unidos el
12,5% de los recin nacidos
son pre-trmino.
En los pases Europeos se
observa una incidencia de 5
7%.
En ndice en Latinoamrica
es en promedio de un 8%.
En Venezuela la incidencia
ronda en un 5%, aunque
debido al sub-registro que
existe, probablemente sea
mayor.

Parto Pre-Trmino

Factores de Riesgo
De Conducta y
Psicosociales.
Sociodemogrficos
Condiciones Mdicas y del
Embarazo.
Agentes Genticos.
Agentes Txicos
Ambientales.

Parto Pre-Trmino
Factores de Riesgo de
Conducta
Tabaquismo

Alcoholismo
Drogas Ilcitas
Nutricin
Empleo
Actividad Fsica
Actividad Sexual
Uso de Duchas
Vaginales

Factores de Riesgo
Psicosociales

Estrs
Eventos de la Vida
Exposicin a Eventos Catastrficos y
Crnicos
Respuestas Emocionales y Estados
Afectivos
Racismo
Apoyo Social
Recursos Personales

Parto Pre-Trmino
Factores de Riesgo de
Sociodemogrficos

Edad de la madre
Estado Civil y Cohabitacin
Raza y Etnicidad
Condicin Socioeconmica

Parto Pre-Trmino

Factores de Riesgo
Asociados con Condiciones
Mdicas
y antes
del Embarazo
Bajo peso
del Embarazo
Obesidad
Historia Familiar de Partos PreTrminos
Intervalos Cortos entre
Embarazos

Parto Pre-Trmino
Factores de Riesgo de
Interaccin entre el Ambiente
y los
Genes.

Metaloproteinasas
de la Matriz: MMP-1 y
MMP-8
Receptores -adrenrgicos (cido
glutmico por glutamina en codn 27)
Presencia de los haplotipos GAC Y AGG
en la TNF- y de LTA-
Presencia del alelo TNF--2 y presencia
de vaginosis bacteriana.

Parto Pre-Trmino

Factores de Riesgo de
Toxinas Ambientales

Dixido de Sulfuro en el Aire.

Monxido de Carbono
xidos de Nitrgeno
Ozono
Ubicacin de la Residencia
Pesticidas (DDT y su ismero o,p
DDT)
Bifenilos Policlorados
Cloro como desinfectante
Humo de cigarro
Metales y Metaloides (Plomo)

Parto Pre-Trmino
Etiolog
a
Activacin del eje Hipotlamo

Hipfisis-Suprarrenales.
Infeccin e Inflamacin.
Hemorragia Decidual.
Sobredistensin Uterina
Patolgica.
Induccin de parto por
indicaciones maternas o fetales.

Parto Pre-Trmino
Secuelas
Sistema Vascular
Subdesarrollado

Falla en la
Regulacin
Cerebrovascular

Leucomalacia Periventricular y
Lesiones Cerebrales de la
Sustancia Blanca
Vulnerabilidad de
los PreOligodendrocitos

Infecciones
Maternas o
Fetales o
Inflamacin

Parto Pre-Trmino
Secuelas
Deficiencia de
Surfactante

Interrupcin de
Alveolorizacin

Enfermedad Neonatal Pulmonar

Ventilacin
Mecnica

Estrs Oxidativo

Parto Pre-Trmino
Diagnsti
co:
1. Clnica del Paciente
2. Cambios Cervicales
3. Fibronectina Fetal
4. Estriol Salival

Diagnstico
1. Clnica del Paciente
Segn la Academia Americana de Pediatra y el
Colegio Americano De Gineclogos y Obstetras
para considerar a alguien en trabajo de parto pretrmino, debe reunir los siguientes criterios:
Contracciones de 4 en 20 minutos u 8 en 60
minutos, adems de cambios progresivos del
cuello.
Dilatacin cervical mayor a 1 cm.
Borramiento del cuello en un 80% o ms.

Diagnstico
2. Cambios Cervicales
Segn observacin ecosonogrfica, a travs
de eco transvaginal, se medir la longitud
del cuello, el cual:
1. Si entre las semanas 24 28 tiene una
longitud de 25 mm o mayor, se considera
de bajo riesgo
2. Por otra parte si la longitud del cuello
para el mismo perodo es menor a 25 mm
se considerar de alto riesgo para parto
pre-trmino

Diagnstico
3. Fibronectina Fetal
Es producida por hepatocitos, fibroblastos,
clulas endoteliales y amnin fetal.
Es medida utilizando un ensayo
inmunoabsorbente unido a enzima.
Valores que excedan los 50 ng/ml se
consideran positivos.
Se debe descartar contaminacin por
lquido amnitico y sangre materna.
Resultados positivos incluso entre las
semanas 8 22 son poderosos predictores
del riesgo

Diagnstico
3. Estriol Salival
Se considera positivo cuando las
concentraciones encontradas superan o
son iguales a 2,3 ng/ml.
No existe una fuerte asociacin entre los
niveles de estriol salival y el riesgo de
parto pretrmino.

Parto Pre-Trmino
Conducta
:

Existen 3 condiciones con

conductas distintas:
I.

Amenaza de Parto PreTrmino con Membranas

Rotas.
II. Amenaza de Parto PreTrmino con Membranas
Indemnes.
III. Trabajo de Parto Pre-Trmino
Inminente

Conducta
1. Amenaza de Parto PreTrmino con Membranas Rotas
Edad
Gestacional

Manejo

34 semanas o
ms

o Proceder con el parto, usualmente por

induccin.
o Profilaxis contra estreptococos grupo B es
recomendada.

32 33
semanas

o Conducta expectante a menos que la

madurez pulmonar est presente.
o Profilaxis contra estreptococos grupo B es
recomendada
o Corticoesteroides
o Antibiticos para prolongar el embarazo si
no existen contraindicaciones.

Conducta
1. Amenaza de Parto PreTrmino con Membranas Rotas
Edad
Gestacional

Manejo

24 31 semanas

o Conducta expectante.
o Profilaxis contra estreptococos grupo B es
recomendada
o Dosis nica de corticoesteroides
o Tocolticos
o Antibiticos para prolongar el embarazo si no
existen contraindicaciones.

Antes de las 24
semanas

o Consultar a la paciente cualquier conducta.

o Conducta expectante o induccin del parto.
o Profilaxis contra estreptococos grupo B es
recomendada
o No se recomiendan corticoesteroides
o

Conducta
2. Amenaza de Parto Pre-Trmino
con Membranas Indemnes
TDP
Activo

< 34
semanas

Sulfato
de
Magnesio
Corticoesteroi
des

Monitore
o de DU

Monitore
o de FCF

Tacto
vaginal

Conducta
2. Amenaza de Parto Pre-Trmino
con Membranas Indemnes Antibioticotera
TDP no
Avanza
do

Antibioticotera
pia Profilctica

< 34
semanas
Tocoltico
s
Corticoesteroi
des

Monitore
o de DU

Monitore
o de FCF

Tacto
vaginal

Conducta
2. Amenaza de Parto Pre-Trmino
con Membranas Indemnes
Monitore
o de DU

TDP
Activo
> 34
semanas
Antibioticotera
pia Profilctica
Corticoesteroi
des

Monitore
o de FCF

Tacto
vaginal

Tocolticos
Agonistas -adrenrgicos
(Segamol).
Donantes de NO
(Nitroglicerina).
Sulfato de Magnesio.
Bloqueadores de Canales de
Calcio (Nifedipina).
Inhibidores de COX
(Indometacina).
Antagonistas del Receptor
de Oxitocina (Atosiban).

Agente

Dosis Inicial

Dosis
Mantenimiento

Atosiban

6,75 mg bolo inicial VEV

300 g/min en 3 h. VEV

100 g/min en 24-48 h VEV

Nifedipina

1040 mg en 2 horas VO

1020 mg cada 46 h durante

2448 h. VO

Indometacina

50 mg VO 100 mg VR

1020 mg cada 46 h durante

2472 h. VO

Segamol

2 amp en 500 cc sol

glucosada al 5% a 10 gtas/m,
aumentar a 20 gtas/m si la
respuesta es insuficiente en
20 m, si pasados otros 20 m
respuesta insifuciente
aumentar a 40 gtas/m, FC <
120 l/m

VO: o 1 comprimido cada 3

6 horas , iniciar 15 a 30
minutos antes que finalice
infusin.

Sulfato de Magnesio

Bolo inicial de 4 6 gr VEV en

20 30 minutos

2 gr VEV por hora.

Agente

Efectos Secundarios
Maternal

Contraindicaciones

Fetal o Neonatal

Agonistas Badrenrgicos

Taquicardia, HTA,
palpitaciones, disnea,
edema pulmonar,
hipokalemia,
hiperglicemia

Taquicardia

Enfermedad cardiaca de la
madre sensible a las
taquicardias. DM mal
controlada.

Sulfato de
Magnesio

Bochorno, diaforesis,
nausea, disminucion de
ROT, paralisis
respiratoria, IM.

No hay datos
significativos.

Miastenia gravis

Bloqueantes de
Canales de Ca

Mareo, bochorno,
hipotensin

Inhibidores de
COX

Nausea, reflujo
esofagico, gastritis,
emesis, disfuncin
plaquetaria.

In uterus, cierre del

conducto arterioso,
oligohidramnios, ducto
arterioso patente en
neonato.

Disfuncin plaquetaria o
defecto de coagulacin,
disfuncion renal o heptica,
enfermedad ulcerativa
gastrointestinal, asma

Antagonistas de
Oxitocina

Hipersensibilidad,
reacciones en el sitio
de puncin

Aumento de la tasa de
mortalidad fetal o
neonatal

Ninguna

Donantes de NO

Mareo, hipotensin,
bochorno

Hipotensin, lesiones
cardiacas dependientes de
la precarga.

Hipotensin, lesiones
cardiacas dependientes de
la precarga

Corticoesteroides
Modulan la sntesis de
lecitina y protenas del
surfactante.
Provocan induccin de los
receptores -adrenrgicos
de los neumocitos tipo II.
Modifican el parnquima
pulmonar y disminuyen el
edema.
Produce una maduracin de
los sistemas antioxidantes.

Corticoesteroides

Betametasona
Dexametasona
Hidrocortisona
Clorhidrato de
Ambroxol
Aminofilina

Corticoesteroides
Indicacio
nes

Amenaza de Parto Pre-Trmino con edad gestacional de 28

34 semanas.
Embarazo menor a 34 semanas, con indicacin de
interrupcin.
Ruptura Prematura de Membranas de menos de 72 horas de
evolucin y embarazo menor a 34 semanas.
Estudios que indiquen ausencia de maduracin pulmonar
con indicacin de interrupcin del embarazo.

Corticoesteroides

Corticoesteroides

Dosificacin

Betametasona
(Betagen)

12 mg IM cada 24 horas por

2 dosis

Dexametasona
(Decadron)

6 mg IM cada 12 horas por 4

dosis

Hidrocortisona
(Ala-Cort)

500mg/12h VEV 2 dosis

Metilprednisona
(Delta-Cortef)

125mg/12h IM por 2 dosis

Conducta
3. Trabajo de Parto Pre-Trmino
Inminente
Monitore
o de DU
TDP
Activo

Antibioticotera
pia Profilctica

Monitore
o de FCF

Tacto
vaginal
CESREA

Gracias

Bibliografa
o Obstetricia de Williams 23 Edicin. Editorial Mc Graw Hill. 2010.
Parto Pretrmino
o IGLESIAS, Marylin, SAMOROO, Juan, CASANOVA, Eduardo et al.
Parto pretrmino: valor predictivo del estriol salival, vaginosis
bacteriana y longitud cervical. Rev Obstet Ginecol Venez, sep.
2007, vol.67, no.3, p.143-151.
o FANEITE, Pedro, RIVERA, Clara, AMATO, Rosanna et al.
Prematurez: Resultados perinatales. Rev Obstet Ginecol Venez,
dic. 2006, vol.66, no.4, p.213-218.
o SIMHAN, Hyagriv; CARITIS, Steve N. Prevention of Preterm
Delivery. N Engl J Med 2007;n.357:p.477-87.
o BEHRMAN, Richard et al. Preterm Birth. Causes, Consequences,
and Prevention. Institute of Medicine of the National Academies.
Washington, D.C. 2007