HISTORIA

CLINICA
NEONATAL

DEFINICIONES
La Historia Clnica es un documento de vital
importancia para la prestacin de los servicios de
atencin en salud y para el desarrollo cientfico y
cultural del sector.

 La Historia Clnica es un documento privado,

obligatorio y sometido a reserva, en el cual se
registran cronolgicamente las condiciones de
salud del paciente, los actos mdicos y los dems
procedimientos ejecutados por el equipo de salud
que interviene en su atencin. Dicho documento
nicamente puede ser conocido por terceros
previa autorizacin del paciente o en los casos
previstos por la ley.

CARACTERISTICAS
Integralidad: La historia clnica de un usuario
debe reunir la informacin de los aspectos
cientficos, tcnicos y administrativos relativos a
la atencin en salud en las fases de fomento,
promocin de la salud, prevencin especfica,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad, abordndolo como un todo en sus
aspectos biolgico, psicolgico y social, e
interrelacionado con sus dimensiones personal,
familiar y comunitaria.

 Secuencialidad: Los registros de la prestacin de

los servicios en salud deben consignarse en la
secuencia cronolgica en que ocurri la atencin.

 Racionalidad cientfica: Es la aplicacin de

criterios cientficos en el diligenciamiento y
registro de las acciones en salud brindadas a un
usuario, de modo que evidencie en forma lgica,
clara y completa, el procedimiento que se realiz
en la investigacin de las condiciones de salud
del paciente, diagnstico y plan de manejo.

 Disponibilidad: Es la posibilidad de utilizar la

historia clnica en el momento en que se necesita,
con las limitaciones que impone la Ley.
Oportunidad: Es el diligenciamiento de los
registros de atencin de la historia clnica,
simultnea o inmediatamente despus de que
ocurre la prestacin del servicio.

OBLIGATORIEDAD DEL
REGISTRO
Los profesionales, tcnicos y auxiliares que
intervienen directamente en la atencin a un
usuario, tienen la obligacin de registrar sus
observaciones, conceptos, decisiones y
resultados de las acciones en salud desarrolladas

MARCO NORMATIVO
BASICO
Resolucin 1995 de 1999, del Ministerio de Salud
establece las normas para el manejo de la historia
clnica.
Ley 23 de 1981. Artculos Nos. 33, 34, 35. Por la
cual se dictan normas en materia de tica mdica.
Secreto profesional de la Historia clnica. Regula
archivos de las historias clnicas.
Decreto 3380 de 1981. Artculo El conocimiento
que de la historia clnica que tengan los auxiliares
del mdico o de la institucin en la cual ste
labore, no son violatorios del carcter privado y
reservado de sta.

 Decreto 2309 de 2002. Artculo 7: Componentes del

sistema obligatorio de garanta de calidad de la
atencin de salud del sistema general de seguridad
social en salud tendr como componentes Punto 2:
La auditoria para el mejoramiento de la calidad de
la atencin de salud, Punto 4: El sistema de
informacin para la calidad. Artculo 10.
Condiciones de capacidad tecnolgica y cientfica.
Pargrafo. Los profesionales independientes que
prestan servicios de salud, slo estarn obligados a
cumplir con las normas relativas a la capacidad
tecnolgica y cientfica.

 Decreto 1011 de 2006 en el articulo 33 obliga a garantizar el

desarrollo de procesos de Auditoria para el Mejoramiento de
la Calidad que los programas de auditoria sean concordantes
con la intencionalidad de los estndares de acreditacin y
superiores a los que se determinan como bsico en el
Sistema nico de Habilitacin.
Resolucin 1832 De 1999. Articulo 3: Ajuste a la estructura
de datos de identificacin, consulta, procedimientos,
hospitalizacin y urgencias
Acuerdo 07 de 1994, Archivo General de la Nacin de
Colombia. Por el cual se adopta y se expide el Reglamento
General de Archivos como norma reguladora del quehacer
archivstico del pas.

 Acuerdo 011 de 1996, Archivo General de la Nacin

de Colombia. Por el cual se establecen criterios de
conservacin y organizacin de documentos.
Acuerdo 049 de 2000, Archivo General de la Nacin
de Colombia. Conservacin de Documentos del
Reglamento General de Archivos sobre condiciones
de edificios y locales destinados a archivos.
Artculo 2: Condiciones generales. Ubicacin,
aspectos estructurales. Artculo 3: reas de
depsito. Estanteras, distribucin de estanteras.
Artculo 4: Condiciones ambientales y tcnicas.

DATOS DE
IDENTIFICACION

FECHA:
NUMERO DE IDENTIFICACIN
DIRECCION
Nombre:
GENERO MASCULINO FEMENINO
Fecha de Nacimiento: Lugar de Nacimiento:
Nombre de la madre:
Edad de la madre:
Nmero Tel:

MOTIVO DE CONSULTA
REMISION
DECISIN DEL MEDICO QUE LO RECIBE AL NACER
SI EL LA MADRE, PADRE, O CUIDADOR, USAR LAS
SUS MISMAS PALABRAS

ENFERMEDAD ACTUAL
ES LA PARTE MAS IMPORTANTE DE LA HISTORIA
CLINICA, DEBE SER DESARROLLADA
CRONOLOGICAMENTE, USANDO TERMINOLOGIA
MEDICA.
ES EL ESPACIO PARA AHONDAR EN EL MOTIVO DE
CONSULTA
SU BUEN DESARROLLO PERMITE EL DIAGNOSTICO
EN UN 70%

ANTECEDENTES
HEREDO-FAMILIARES

Diabetes
Hipertensin
Cardiovasculares
Renales
Hepticos
Neoplasias TB
Infecciones
Otros
Especifique:

ANTECEDENTES
PREGESTACIONALES
Historia obsttrica:
Nmero de embarazos
Abortos espontneos
Hijos vivos
P C A Ultima cesrea:
Ectpico
bito: _________

 Escolaridad de la madre:
Condicin socioeconmica: Buena Regular Mala
Casa: Madera Concreto Intemperie Piso: Madera
Cemento Tierra Habitaciones-Habitantes:
Ventilacin Luz Elctrica:
Agua Potable
Alcantarillado

 Estado nutricional de la madre: Bueno Regular

Malo
Inmunizacin en el embarazo:
Tabaquismo
Alcoholismo
Toxicomanas

ANTECEDENTES
PRENATALES
Grupo y Rh de la madre
Grupo y Rh del padre:
Control prenatal: A partir de que semana
Alteraciones detectadas durante el embarazo:
Oligohidramnios, Polihidramnios, Retraso CIU
Patologas durante el embarazo: Rubeola
Toxoplasmosis
Citomegalovirus
Pre eclampsia, Eclampsia, Diabetes Gestacional
Diabetes Mellitus: Otra:
Frmacos durante el embarazo:

Antecedentes del parto

Tipo de parto: Vaginal Cesrea Atencin hospitalaria
Reanimacion
Duracin
Aplicacin de frceps
Uso de analgesia
Uso de anestesia
RPM Prolapso De cordn umbilical Placenta previa:
Condiciones de liquido amnitico
Condiciones de la placenta

NATALES
Edad gestacional. Por Capurro-Ballard
Apgar-Silverman
Alimentacin del neonato: Frmula Lactancia
materna
Tamiz realizado, Inmunizaciones
Aplicacin de vitamina K
Apneas, SDR, Ventilacin mecnica
Hemorragia Sepsis Enterocolitis Necrosante
Convulsiones Hipoglucemia

EXPLORACIN FSICA

Signos Vitales:
Temperatura: C
FC: FR: SAT GLUCOMETRIA
Somatometra:
Peso: Talla: PC:
PA:
PT:
EXAMEN FISICO CEFALOCAUDAL

 ESTUDIOS PARACLINICOS
DIAGNOSTICOS
o RN DE TERMINO PRETERMINO POSTERMINO, PESO ADECUADO A EDAD
GESTACIONAL
o EN ORDEN DE IMPORTANCIA (GRAVEDAD)

TRATAMIENTO
o
o
o
o

NUTRICIONAL
LIQUIDOS
DROGAS
DISPOSITIVOS

OBSERVACIONES