RISCO OCUPACIONAL

Instituto de Infectologia Emlio Ribas

(IIER)
So Paulo-SP
Comisso de Controle de Infeco
Hospitalar
Jos Mauro Ferraz de Arruda

RISCO OCUPACIONAL
Microorganismos Patognicos
HIV
HBV
HCV
HDV
HAV
HTLV-I e HTLV-II
Lues
Mycobacterium tuberculosis
Influenza
Varicela
Meningococo
Poliomielite
Risco Ocupacional IIER/2002
Raiva

HIV
Transmisso Paciente PAS
1 caso: 1984
1981 1999:
100 confirmados
213 provveis
2000 - 1 caso no Brasil
95%: pases com sistema de vigilncia eficiente
2/3 dos casos: EUA
89% percutnea (69%:uma nica exposio)
8% mucocutnea
40% durante ou aps procedimentos venosos ou arteriais
91%: sangue envolvido (lquido pleural hemorrgico
laboratorial)
3,6%:
Risco Ocupacional
Centers
for Diseases
Control
and Prevention material
prfuro-cortante
projetado
da caixa IIER/2002
de descarte

CDC

HIV
Transmisso Paciente PAS

Exposio percutnea com sangue: 0,3 0,6 %

Exposio de mucosas com sangue: 0,09%

nica converso ocorrida entre 2910 (21 estudos
transversais prospectivos)

Exposio cutnea com sangue: nenhum caso documentado

Infect Dis Clin North Am 11(2):331-45,1997
Centers for Diseases Control and Prevention CDC
2001
Risco Ocupacional IIER/2002

HI
V
PREVENO:
PR-EXPOSIO:
Precaues Padro

PS-EXPOSIO:
Profilaxia com Anti-retrovirais

Risco Ocupacional IIER/2002

HI
V
PREVENO PR-EXPOSIO:
Precaues Padro: So o conjunto de medidas adotadas
para diminuir o risco de exposio da pele, mucosas e soluo
de continuidade ao sangue e fluidos biolgicos (exceto o
suor) de TODOS os pacientes, independente de seu
diagnstico infeccioso.

Equipamento de Proteo Individual

Descarte adequado de prfuro-cortantes

Modificao de prticas e rotinas de trabalho

Dispositivos de segurana

Infect Control Hosp Epidemiol 17:54-80, 1996

Risco Ocupacional IIER/2002

RISCO OCUPACIONAL
DISPOSITIVOS DE SEGURANA
AUTOMTICOS - NO DESATIVVEIS

Risco Ocupacional IIER/2002

HI
V
PREVENO PS-EXPOSIO:
Limpeza da topografia exposta

Profilaxia com Anti-retrovirais

Risco Ocupacional IIER/2002

HI
V
GUIA de PROFILAXIA PS-EXPOSIO
(PPE)
ao
HIV
para PAS
Estudo
multicntrico,
retrospectivo, caso-controle:
profundidade da leso;
leso

paciente-fonte em fase terminal (bito < 2

meses);

sangue visvel;
visvel

do vaso sangneo;
Agulha retirada diretamente
sangneo

AZT ps-exposio (primeiras 2 horas)

horas

Risco Ocupacional IIER/2002

MMWR 44:923-33, 1995

HI
V

GUIA para PPE ao HIV para PAS

REGIME BSICO:

BIOVIR (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg):

01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS

REGIME EXPANDIDO (REGIME BSICO + INDINAVIR ou

NELFINAVIR):
NELFINAVIR

BIOVIR (Zidovudina/AZT, 300mg + Lamivudina/3TC, 150 mg):

01 comp. de 12/12 horas, POR QUATRO SEMANAS
+
CRIXIVAN (Indinavir, 400mg): 02 cps. de 8/8 horas, por 4 SEM
OU
VIRACEPT
03 comp. de 8/8 horas, por 4
VIRACEPT (Nelfinavir, 250mg):
Risco Ocupacional IIER/2002
SEM

HI
V

GUIA para PPE ao HIV para PAS

1 Etapa:
Determinao do Cdigo de Exposio

(CE)

2 Etapa:

Determinao do Status Infeccioso da

Fonte (SI)

3
Etapa:

Determinao da (PPE): CE X SI
MMWR 45(22):468-72, 1996

Risco Ocupacional IIER/2002

HI
V

GUIA para PPE ao HIV para PAS

1a. Etapa

Determinao da Exposio (CE)

1- O Material Biolgico Implicado Sangue,
Fluido Biolgico de Risco ou Instrumento
Contaminado com uma Destas Substncias?

NO
SIM

No necessita
PPE
Tipo de
Exposio ?
Risco Ocupacional IIER/2002

HI
V

GUIA para PPE ao HIV para PAS

2- Que Tipo de Exposio Ocorreu?

Pele ntegra

Pele no ntegra /
Mucosa

Percutneo

No necessita
PPE

Volume
PEQUENO
Poucas gotas,

curta exposio

CE1

GRANDE
Muitas gotas e/ou
longa exposio
(vrios min ou +)

CE2

Gravidad
e

MENOR
Agulha slida,
leso superficial

MAIOR
Agulha de gde
calibre, leso
prof., sangue
visvel na agulha
(veia /artria)

CE2

CE3

HI
V

GUIA para PPE ao HIV para PAS

2a. Etapa

Determinao do Status Infeccioso da Fonte

(SI)
HIV -

Fonte
Desconhecida

HIV +

No necessita
PPE

BAIXO RISCO
HIV assintomtico,

CD4 alto - CV baixa

SI1

ALTO RISCO
AIDS avanada,
infeco primria,
carga viral alta ou
ascendente, CD4 baixo

SI2

Sorologia
Desconhecida

SI desconhecido

HI
V

GUIA para PPE ao HIV para PAS

3a. Etapa:

CE
1

SI

Determinao da PPE
PROFILAXIA

1
No recomendada.
ou A exposio no determina risco conhecido de
Desc transmisso. Toxicidade >> ao benefcio da profilaxia.
Esta deve ser decidida entre o trabalhador exposto e o
mdico.

Considerar REGIME BSICO

A exposio determina risco mnimo de transmisso.
Toxicidade > benefcio da profilaxia. Esta deve ser
decidida entre o trabalhador exposto e o mdico.

Recomendar REGIME BSICO. (IIER-maioria dos casos)

No se observa alto risco de transmisso do HIV, mas a
profilaxia adequada.

HI
V

GUIA para PPE ao HIV para PAS

3a. Etapa:

Determinao da PPE

CE

SI

Recomendar REGIME EXPANDIDO.

O tipo de exposio determina alto risco de transmisso.

1
ou
2

Recomendar REGIME EXPANDIDO.

O tipo de exposio determina alto risco de transmisso.

2
ou
3

PROFILAXIA

Se o status infeccioso referente ao HIV do paciente-fonte

Desc. ou for desconhecida e a situao em que a exposio
ocorreu sugere possvel risco de contaminao do HIV
(com CE = 2 ou 3), considerar o REGIME BSICO de
profilaxia.
Risco Ocupacional IIER/2002

HI
V

NOVAS RECOMENDAES
MINISTRIO DA SADE 2001

HIV+ assintomtico ou
CV

HIV+ sintomtico,
sintomtico AIDS
ou CV

+ grave

3 drogas

+ grave

3 drogas

- grave

2 drogas

- grave

3 drogas

FONTE ou
SOROLOGIA
desconhecidas

EM GERAL
NO SE
RECOMENDA

PERCUTN
EA
MS 2001 www.aids.gov.br/consenso

Risco Ocupacional IIER/2002

HI
V

NOVAS RECOMENDAES
MINISTRIO DA SADE 2001

HIV+ assintomtico ou
CV

Grande
volume

2 drogas

Volume
pequeno

considerar
2 drogas

HIV+ sintomtico,
sintomtico AIDS
ou CV

Grande
volume

3 drogas

Volume
pequeno

2 drogas

FONTE ou
SOROLOGIA
desconhecidas

EM GERAL
NO SE
RECOMENDA

MUCOSAS
MS 2001 www.aids.gov.br/consenso

Risco Ocupacional IIER/2002

HI
V

NOVAS RECOMENDAES
MINISTRIO DA SADE 2001

HIV+ assintomtico ou
CV

HIV+ sintomtico,
sintomtico AIDS
ou CV

+ grave

3 drogas

+ grave

3 drogas

- grave

2 drogas

- grave

3 drogas

Grande
volume

2 drogas

Grande
volume

2 drogas

Volume
pequeno

considerar
2 drogas

Volume
pequeno

2 drogas

PERCUTN
EA
MUCOSAS

FONTE ou
SOROLOGIA
desconhecidas

EM GERAL
NO SE
RECOMENDA
EM GERAL
NO SE
RECOMENDA

Risco Ocupacional IIER/2002

HBV
Transmisso Paciente PAS

Risco 100 X maior que o de soroconverso pelo HIV

Risco 10 X maior que o de soroconverso pela HCV
At 1.000 partculas virais/ml

1991 (EUA): 8.700 infec./ano e 200 mortes

1995 (EUA): 400 infecces/ano

Risco Ocupacional IIER/2002

HBV
Transmisso Paciente PAS

Risco de contaminao ps-exposio percutnea: 6 30%

HBeAg +: 66%
MMWR 38(6S):1-17, 1989
Fatores importantes:
importantes
freqncia de acidentes e exposio ocupacional
(hemodilise, cirurgia, patologia, salas de emergncia);
Prevalncia do HBV na populao atendida (hemodilise,
drogadio, presdios, regio norte do Brasil)
Susceptibilidade do profissional (no-vacinados,
imunodeprimidos, etc.)
Risco Ocupacional IIER/2002

HBV
PREVENO PR-EXPOSIO:
Precaues Padro

Vacinao (eficcia de 90 95%)

PREVENO PS-EXPOSIO:
Profilaxia com HBIg (at 72h)
72h

Risco Ocupacional IIER/2002

HBV

GUIA para PPE ao HBV para PAS

SITUAO DO
PAS EXPOSTO

FONTE HBsAG +
ou desconhecido
COM RISCO

FONTE HBsAG
desconhecido
SEM RISCO

FONTE HBsAG
NEGATIVO

No Vacinado
ou
Vacinao
Incompleta

01 dose de (HBIG)
iniciar / completar a
vacinao

iniciar / completar a
vacinao

iniciar / completar a
vacinao

No Imunizar

No Imunizar

No Imunizar

Vacinado COM
Resposta Adequada
anti-HBsAg > 10UI/ml

Risco Ocupacional IIER/2002

HBV

GUIA para PPE ao HBV para PAS

SITUAO DO PAS
EXPOSTO

FONTE HBsAG +
ou desconhecido
COM RISCO

FONTE HBsAG
desconhecido
SEM RISCO

FONTE HbsAG
NEGATIVO

Vacinado SEM
Resposta Adequada
anti-HBsAg 10UI/ml

12 doses HBIG
e Revacinar

Revacinar

Revacinar

Vacinado COM
Resposta
Desconhecida

Anti-HBsA:
Anti-HBsAg:
Com Resp adequada Com Resp adequada
No imunizar
No imunizar
Sem Resp adequada Sem Resp adequada
Revacinar
01 ou 02 doses de
HBIG
e Revacinar

No Imunizar

Risco Ocupacional IIER/2002

HCV
Transmisso Paciente PAS

180 milhes de portadores crnicos no mundo

De 10 1.000.000 partculas virais/ml
Risco de contaminao ps-exposio percutnea: 3 10%
N Engl J Med 332(7):444-50, 1995

Complicaes hepticas: 10 X maior HBV

30 70%: cronicidade

Risco Ocupacional IIER/2002

HCV
PREVENO:
PR-EXPOSIO:
PR-EXPOSIO
Precaues Padro

PS-EXPOSIO:
NENHUMA

Risco Ocupacional IIER/2002

AMBULATRIO DE
ACIDENTES IIER
Acidente Profissional
PS IIER

Tomada
supervisionada

Ambulatrio CCIH
Reavaliar indicao PPE
Sorologias e exames
codificados
Vacinao (HBV, dT, MMR)
HBIG

Orientao clnica e
psicolgica
Termo de Responsabilidade
Seguimento clnicolaboratorial (6 sem - 3
meses
- 6Ocupacional
meses) IIER/2002
Risco

Acidentes com Material

Biolgico no Instituto de
Infectologia Emlio Ribas:
Experincia no Atendimento a
Instituto de Infectologia Emlio
Profissionais
de
Outras
Ribas (IIER)
Instituies
So
Paulo-SP
Abboud, CS; Canuto, CBP; Ripamonte, C;
Bozszczowski, I; Baher, PRR; Cota, IN; Silva, AMC;
Oliveira Jr, FI; Ramalho, M; Abreu, ES; Arruda, JMF.

Controle de Infeco e Epidemiologia Hospitalar

III Congresso Pan-americano
VII Congresso Brasileiro
I Congresso de Odontologia de Minas Gerais
Belo Horizonte MG / novembro 2000

Objetivos
Avaliar os PAS de outras instituies:

segundo origem;
tempo at o primeiro atendimento,
categoria profissional,
tipo de exposio,
vacinao para hepatite B (HBV)
adeso PPE ao HIV.

Risco Ocupacional IIER/2002

Metodologia

Os PAS encaminhados de outros servios ou

que procuraram espontaneamente o IIER so
atendidos no PS, onde iniciada a PPE ao HIV,
nos casos indicados, conforme norma da
Secretaria Estadual da Sade.
Em seguida, so encaminhados ao ambulatrio da
CCIH coleta de sorologias, HBIg e seguimento.
Avaliao retrospectiva dos atendimentos de
out/1999 a ago/ 2000.
Risco Ocupacional IIER/2002

Resultados - I

Foram avaliadas 203 exposies ocupacionais

durante 10 meses.
105 (51,7%) PAS eram provenientes de servio
privado.
43 (21,2%) acidentes ocorreram por descarte
inadequado.

Risco Ocupacional IIER/2002

Resultados - II

De 123 casos (61,5%) com fonte conhecida, o

status sorolgico quanto ao HIV no era
conhecido em 79 casos (64,2%) durante a
primeira consulta.
Apenas 79 PAS (40,4%) tinham esquema
completo contra a hepatite B (3 doses).

Risco Ocupacional IIER/2002

Instituio de Origem
52%
1%
1%
19%

27%

Estadual (55)
Municipal (38)
Desconhecido (03)
Privado (105)
Federal (02)

Risco Ocupacional IIER/2002

Tempo entre Acidente e

Incio da PPE
27%

25%

14%
8%

26%

< 2h (53)
2-6h (52)
6-12h (17)
12-24h (28)
> 24h (51)
Desconhecido(01)

Risco Ocupacional IIER/2002

Tipo de Exposio - I
92%

Percutnea (184)
M ucosa (13)
Pele ntegra (02)

1%

6%

Pele no-ntegra (3)

1%

Risco Ocupacional IIER/2002

Tipo de Exposio - II

150 exposies (74%) foram consideradas de

baixo e mdio risco de aquisio do HIV.
Foi indicada PPE ao HIV em 176 casos (86,7%).
139 profissionais (80%) utilizaram AZT+3TC.
32 (18,2%) receberam AZT+3TC+ Indinavir.

Risco Ocupacional IIER/2002

Categoria Profissional
4% 4% 4%
4%
8%

44%

8%
9%

15%

A ux. Enfermagem (86)

Mdico (18)
Estudantes (17)
Residentes (8)
Outros (8)

Limpeza (30)
Dentistas (17)
Enfermeiras (9)
Laboratrio (9)

Vacinao para Hepatite B

40%
Sem vacina/ incompleto
(117)
3 doses (79)

60%

Risco Ocupacional IIER/2002

Indicao da PPE ao HIV

12%
indicado (176)
contra-indicado (25)
88%

Risco Ocupacional IIER/2002

Antiretrovirais (ARV)
Indicados
18%
AZT+3TC (139)
AZT+3TC +Indinavir (32)
Outros (05)
79%

Risco Ocupacional IIER/2002

Adeso PPE ao HIV

12%

33%

28%

27%

ARV por 28 dias (51)

ARV<28dias (48)
No avalivel (59)
Desconhecido(22)

Risco Ocupacional IIER/2002

Motivos para Interrupo do

ARV
17%

57%

Fonte HIV Neg (26)

Efeitos colaterais (12)

26%

Outra (07)

Risco Ocupacional IIER/2002

Segmento Ambulatorial
35%
Regular (65)
Irregular (17)
13%

52%

No avalivel (45)

Risco Ocupacional IIER/2002

Abandono do Acompanhament

8%

40%

16%
36%

15 dias (27)
6 semanas (12)
3 meses (06)
6 meses (00)
primeira consulta (31)

Risco Ocupacional IIER/2002

Concluses I

A maioria dos PAS provm do servio privado.

A chegada ao PS, para o primeiro

atendimento, ainda muito lenta,
considerando a introduo preferencial do ARV
de at 2h aps a exposio, e que na maioria
dos acidentes houve indicao de PPE.

Risco Ocupacional IIER/2002

Concluses II

Poucos PAS so vacinados para hepatite B, o

que demonstra a necessidade de adequao
dos servios s normas de biossegurana.

As instituies devem intensificar o

treinamento continuado em preveno de
acidentes e criar condies para atendimento
inicial de seus funcionrios.

Risco Ocupacional IIER/2002