EMERGENCIAS

PSIQUIATRICAS
CURSO: CUIDADO DEL ADULTO I
SEPTIEMBRE 2010
Enfermera: Mara del Rosario lvarez Ramrez
Docente adscrita al Depto. de Atencin Clnica y
Rehabilitacin

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INTRODUCCION
Se define como la situacin en la que el trastorno del pensamiento, del
afecto o de la conducta (todos con sus dimensiones objetivas y
subjetivas) son en tal grado disruptivos, que el paciente mismo, la
familia o la sociedad, consideran que requiere atencin inmediata.
Pueden presentarse:
a. Manifestacin de una alteracin psicolgica aguda (ansiedad,
pnico, depresin, trastornos de adaptacin).
b. Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin suicidio,
homicidio).
c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado
(psicosis, delirio)

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En la aproximacin a la urgencia psiquitrica deben considerarse
cuatro elementos:

a) El paciente,
paciente con su cuadro clnico, que requerir de estudio
cuidadoso, exmenes pertinentes y el tratamiento necesario.
b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su
influencia para la accin procedente.
c) El ambiente fsico,
fsico que debe ser examinado por el mdico para
identificar peligros o facilidades potenciales.
d) El profesional actuante que habr de resolver la urgencia.

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MOTIVOS DE CONSULTA MAS FRECUENTE
1.

TRASTORNOS POR ANGUSTIA, ANSIEDAD Y DEL

ESTADO DE ANIMO (TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD).

2.

INTOXICACIONES, INTENTOS DE SUICIDIO, IDEAS

O AMENAZA SUICIDA (TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD)

3.

EXCITACIN PSICOMOTRIZ (TRASTORNOS DE LA

PERSONALIDAD)

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA
Es el motivo de consulta mas frecuente e inespecfico
Casi el 40% del total de emergencias psiquitricas
Mas comn sexo femenino (2:1)
Edad de comienzo: 2 dcada de la vida
El 50% puede presentar depresin (riesgo suicida)
Gran comorbilidad con trastornos de la personalidad

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TRASTORNO DE ANSIEDAD - ANGUSTIA
Puede presentarse:
1) Como trastorno comrbido de casi todas las enfermedades
psiquitricas:

Depresin

Trastorno bipolar

Esquizofrenia

Abuso de sustancias

Trastornos de personalidad

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2)

Acompaando a patologas clnico generales:

Hipertiroidismo
Hipoparatiroidismo
Hipoglucemia
Feocromocitoma
Epilepsia lbulo temporal
Abstinencia de alcohol, opiceos y barbitricos
Angina de pecho
Accidentes cerebro-vasculares
Embolia pulmonar
Intoxicaciones por psicotrpicos
Prolapso de vlvula mitral

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA
Manifestaciones fsicas:

Palpitaciones
Dificultad respiratoria
Mareos
Ahogos
Escalofros
Debilidad
Cefalea
Dolor torxico
Desmayo
Temblor
Sudoracin
Miedo a morir
Despersonalizacin
Desrealizacin
Parestesias
Nuseas y trastornos gastrointestinales
Hiperventilacin

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA
Evaluacin en la urgencia
Examen fsico
Interrogar sobre factores desencadenantes
Explicar que no presenta riesgo de vida
Explicar la naturaleza y origen de los sntomas
Administrar medicacin

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA
Tratamiento farmacolgico en la urgencia:

Evaluar cuidadosamente la ansiedad y los sntomas asociados

Las benzodiacepinas son los ansiolticos de eleccin

Evitar su uso en pacientes con antecedentes de abuso o

dependencia a estas sustancias

Explicarle al paciente que el uso de esta medicacin ser por un

breve lapso de tiempo

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TRASTORNO DE ANSIEDAD ANGUSTIA
Tratamiento farmacolgico en la urgencia:

BENZODIACEPINAS (*SUBLINGUAL,^LIBERACIN PROLONGADA,INYECTABLE)

Droga

Dosis usuales (mg.)

Alprazolam*^

0.5 4

Clonazepam*

0.5 - 4

Lorazepam*

1-6

Bromazepam^

1.5 36

Diazepam

2.5 40

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Sntomas

Inquietud motora

Irritabilidad

Actividad verbal y motora sin propsito definido

Pobre control de los impulsos

Disminucin de la cantidad de horas de sueo

Fluctuacin de los sntomas a travs del tiempo

Lenguaje poco apropiado

Distress personal y familiar intenso

Impulsividad

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Conductas agresivas y actos violentos contra :

Si mismo

Terceros

Objetos

Amenazas verbales o fsicas

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Causas

Episodios psicticos agudos

Trastornos severos del estado de nimo

Abuso de sustancias

Intoxicaciones alcohlicas

Traumatismos craneoenceflicos

Trastornos del medio interno

Demencias

Otras patologas clnicas

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Factores de riesgo:
Sexo masculino
Nivel socioeconmico bajo
Historia familiar de violencia
Antecedentes de conductas violentas
Factores estresores recientes
Indicadores de violencia inminente
Lenguaje procaz o de tono elevado
Puos y/o dientes apretados
Amenazas verbales
Intoxicacin por drogas o alcohol

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Como prevenir la violencia inmediata:

Estado de alerta (no subestimar la situacin)

Informacin previa a la entrevista

Nunca solo o encerrado

Asegurar el ambiente

Fcil acceso a la salida

No ofrecer la espalda

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Qu hacemos ante un paciente agitado o agresivo?
La labor mdica con el paciente en crisis debe contemplar lograr
sedarlo de modo rpido y efectivo con el fin de evitar daos
derivados de su conducta.
Para resolver la emergencia y reestablecer el control de la situacin
en ocasiones se requiere usar modos coercitivos de tratamiento
Generalmente es necesaria la colaboracin familiar y/ o policial para
contener al paciente.
Se debe contar con el consentimiento familiar o judicial para actuar
contra la voluntad del paciente

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Conductas a seguir en la entrevista:

Prevenir la violencia inmediata

Explicitar la intencin de ayuda

Firmeza y claridad en los lmites e indicaciones

Evaluacin clnica

Ofrecer medicacin (preferencia del paciente)

Medicacin IM

Contencin mecnica (personal suficiente, capacitado y

coordinado)

Actitud teraputica nunca represiva

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Uso de medicacin: Drogas, Vas de administracin y Dosis

Factores determinantes para la eleccin inicial de una medicacin:

-Rpido inicio de accin
-Sedacin clnicamente til
-Limitado riesgo de efectos adversos peligrosos o intolerables
-Disponibilidad de formulaciones inyectables.
-Historia de respuesta a la medicacin
-Preferencia del paciente
-Promover el cumplimiento a largo plazo

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Caractersticas de la medicacin
Primera lnea

Segunda lnea

Ms efectiva para
disminuir agitacin

Lorazepam
Haloperidol
Droperidol

Antipsicticos
atpicos

Mayor sedacin

Lorazepam
Droperidol

Haloperidol
Antipsicticos
atpicos

Rpido inicio de
accin

IV (cualquiera)
IM (Midazolam,
Lorazepam,
Droperidol
Haloperidol)

IM (Clorpromazina,
loxapina, diazepam)

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Factores importantes en la eleccin de la va de administracin:
Rpido inicio de accin
-Preferencia del paciente
-Interacciones
Vas de administracin de primera eleccin:
-Oral, (sublinguales, lquido)
-I.M.
Factores limitantes en el uso de la va I.M.:
-Riesgo de efectos adversos
-Trauma psquico y/o fsico para el paciente
-Comprometer la relacin mdico-paciente
-Efectos negativos en el cumplimiento a largo plazo

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Niveles de dosis
Mnima
dosis
nica (mg)

Mxima
dosis
nica
(mg)

Intervalo
mnimo
entre dosis
(min.)

Dosis
mxima en
24 hs. (mg)

Haloperidol

1.0

10

58

25-50

Olanzapina

2.5

10

110

20-30

Risperidona

0.5

90

6-10

Clorpromazina

25

100

75

500-900

Lorazepam

0,5

53

10-15

10

75

30-50

Diazepam

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EXCITACIN PSICOMOTRIZ
Intervencin basada en la etiologa
-Agitacin debido a enfermedad mdica general

Primera lnea de eleccin:

-Benzodiacepinas
-Antipsicticos tpicos de alta potencia (Haloperidol)
Segunda lnea de eleccin:
-Combinacin de ambos
- Risperidona

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Intervencin basada en la etiologa
-Agitacin debido a intoxicacin por sustancias

Sustancia de
abuso

Primera lnea

Estimulantes
-BDZ solas
Benzodiacepinas

Alcohol
Alucingenos
Otras o
desconocidas

Segunda lnea

Alternativa

-BDZ+ATAP

BDZ+AA

Antipsicoticos tipicos de alta

potencia

Antipsicoticos a tipicos

-ATAP solos

-Risperidona

-BDZ solas

-ATAP solos

-BDZ solas
-BDZ + ATAP

-ATAP solos
-BDZ + AA
-ATAP solos
BNZ solas

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Intervencin basada en la etiologa
-Agitacin debido a trastorno psiquitrico primario
Diagnstico
presuntivo

Primera lnea

Segunda lnea

Alternativa

Desconocido

-BDZ sola

-BDZ + AA
-BDZ + ATAP

-ATAP solos
-Risperidona

Esquizofrenia

-BDZ + AA
-BDZ + ATAP

-AA solos
-ATAP solos

-BDZ sola

Mana

-BDZ + AA
-BDZ + ATAP

-Olanzapina
-Risperidona
-BDZ -ATAP

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Intervencin basada en la etiologa
-Agitacin debido a trastorno psiquitrico primario
Diagnstico
presuntivo

Primera lnea

Segunda lnea

Alternativa

Trastorno de
personalidad

-BDZ sola

-BDZ + AA
-BDZ + ATAP
-Olanzapina
-Risperidona

Depresin
psictica

-BDZ + AA
-BDZ + ATAP
-BDZ sola
-Risperidona

-Olanzapina
sola
-ATAP solos

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INTENTO DE SUICIDIO
Es dirigir la conducta hacia la bsqueda de la muerte

En general surge del sentimiento de que la vida es tan insoportable,

que la muerte es la nica va de escape o de alivio

Uno de cada tres pacientes que son asistidos en una emergencia

psiquitrica ha pensado en matarse o ha realizado un intento de
suicidio

De los intentos consumados, el 90% corresponden al primer

episodio, slo el 10% ha realizado intentos previos

Uno de cada seis pacientes que han recibido atencin en un servicio

de emergencias por intento de suicidio, se suicidan en los cinco
aos posteriores o mueren en condiciones accidentales.

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INTENTO DE SUICIDIO
Trastornos psiquitricos con mayor incidencia de conductas
suicidas:
Trastornos del estado de nimo
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos
Trastornos de personalidad
Trastornos por consumo de sustancias y alcohol
La presencia de ansiedad incrementa el riesgo de padecer conductas
suicidas en cualquiera de estos trastornos.
La presencia de ansiedad incrementa 7 veces el riesgo de cometer
suicidio en la poblacin general y sin otra patologa psiquitrica

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INTENTO DE SUICIDIO
Mtodo de evaluacin
Entrevistar al paciente en un lugar tranquilo y privado
Primera parte de la entrevista libre (relato espontneo del paciente)
Segunda parte de la entrevista dirigida: preguntar por la idea,
desencadenantes, arreglos pstumos.
Estresores que precipitan conductas suicidas
Presencia de depresin mayor.
Intoxicacin aguda con sustancias, especialmente alcohol.
Disfuncin psicosocial.
Conductas imitativas, especialmente en nios y adolescentes.

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INTENTO DE SUICIDIO
Factores de riesgo:

Sexo masculino (ms frecuente y menos grave en mujeres)

Nios, adolescentes y gerontes (especialmente estos ltimos)
Prdidas recientes
Aislamiento
Secuelas fsicas discapacitantes
Pesimismo
Impulsividad
Abuso sexual infantil, precocidad sexual
Enfermedades crnicas, dolor crnico
Abuso de sustancias o alcohol
Sndrome depresivo
Antecedentes de intentos suicidas previos, personales o familiares
Ideacin suicida previa

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INTENTO DE SUICIDIO
Determinacin de la gravedad del intento de suicidio:
Premeditado o impulsivo.
Letalidad del medio utilizado.
Oportunidad de rescate.
Cambio de la causalidad.
Conducta teraputica inmediata:
No intentar disuadirlo de su actitud.
Derivacin para asistencia especializada.

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INTOXICACIONES
El mdico debe valorar:
1) la toxicidad de la sustancia o frmaco usado
2) las dosis utilizadas por el paciente
3) la presencia de conductas de abuso previas
Intoxicaciones ms frecuentes:
Por alcohol
Por cocana
Por benzodiacepinas
Por otros frmacos
Por pesticidas

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

Los trastornos de la personalidad se

caracterizan por patrones de percepcin,
reaccin y relacin que son relativamente fijos,
inflexibles y socialmente desadaptados. Las
personas con trastornos de la personalidad
generalmente no son conscientes de que su
comportamiento o sus patrones de pensamiento
son inapropiados.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Las personas con personalidad antisocial (en otro tiempo llamada
psicoptica o personalidad socioptica), la mayor parte de las cuales
son hombres, muestran desprecio insensible por los derechos y los
sentimientos de los dems.
Explotan a otros para obtener beneficio material o gratificacin
personal.
Expresan sus conflictos impulsiva e irresponsablemente.
Toleran mal la frustracin y, en ocasiones, son hostiles o violentas.
No sienten remordimientos o culpabilidad. Al contrario, racionalizan
cnicamente su comportamiento o culpan a otros.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

Incremento en la demanda
Aumento en la complejidad y agresividad de los
pacientes agitados
Aumento de la intervencin policial y judicial
Aumento de pacientes puerta giratoria
Aumento de pacientes hiperfrecuentadores

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

MANEJO NO FARMACOLOGICO
Emptico y firme
Valorar peligrosidad
No subestimar amenazas
Atencin con el entorno
Evitar o reducir al mnimo el tiempo de la internacin
Intervencin judicial en caso de negativa a las
indicaciones mdicas
No es recomendable que el profesional interviniente en
la emergencia sea el que contine con el tratamiento
ambulatorio
Manejar los sentimientos contratransferenciales

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD

MANEJO FARMACOLOGICO
AREA AFECTIVA:(Labilidad afectiva, sensibilidad al rechazo, ira intensa e
inapropiada, hundimientos depresivos, explosiones temperamentales)

Inestabilidad afectiva: IRSS(Fluoxetina 20-80 mg/da, Paroxetina

20-50 mg/da, Sertralina 100-200 mg/da, Citalopram 20-60 mg/da)
Con ansiedad: agregar benzodiazepina vida media larga
(Clonazepam)
Con ira descontrolada: agregar antipsicticos a dosis bajas
(Olanzapina 2,5-5 mg, Risperidona 1-2 mg).
IMAO y estabilizadores del nimo son de segunda lnea.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
MANEJO FARMACOLOGICO
AREA CONDUCTUAL:
Impulsividad y sntomas de descontrol conductual :
-IRSS (igual dosis anterior)
-Antipsicticos atpicos (igual dosis anterior)
-IMAO y estabilizadores del nimo son de segunda lnea.

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TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
TRASTORNO LIMITE DE LA PERSONALIDAD
MANEJO FARMACOLOGICO

SINTOMAS COGNITIVO-PERCEPTIVOS( Suspicacia, autoreferencia,

ideacin paranoide, ilusiones, desrealizacin, despersonalizacin, sntomas
alucinatorios)

Antipsicticos tpicos(haloperidol 1 a 4 mg./da) o atpicos (igual

dosis anterior)

MUCHAS GRACIAS