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Introduccin al

metanlisis

Pasos de una
revisin sistemtica Cochrane
1. Formular la pregunta
2. Planificar los criterios de elegibilidad
3. Planificar la metodologa
4. Buscar los estudios
5. Aplicar los criterios de elegibilidad
6. Obtener los datos
7. Evaluar el riesgo de sesgo de los estudios
8. Analizar y presentar los resultados
9. Interpretar los resultados y obtener conclusiones
10.Mejorar y actualizar la revisin
cochrane

ndice de la sesin
Principios del metanlisis
Pasos de un metanlisis
Presentacin de resultados

Ver Captulo 9 del Cochrane


Handbook
cochrane

Study
level

Review
level

Study
A

Outcome
data

Effect
measure

Study
B

Outcome
data

Effect
measure

Study
C

Outcome
data

Effect
measure

Study
D

Outcome
data

Effect
measure

Source: Jo McKenzie & Miranda

Effect
measure

cochrane

Qu es un metanlisis?
Combina los resultados de dos o ms estudios
Estima un efecto promedio o comn
Parte opcional de una revisin sistemtica

Fuente: Julian Higgins

cochrane

Para qu hacer un metanlisis?


Cuantificar los efectos de las intervenciones y
su incertidumbre
Incrementar la potencia
Incrementar la precisin
Explorar diferencias entre estudios
Resolver controversias entre estudios
contradictorios
Generar nuevas hiptesis

Fuente: Julian Higgins

cochrane

Cundo no conviene
metanalizar?
Mezcla de manzanas y peras
Cada estudio incluido debe responder la misma
pregunta
Considerar comparaciones y desenlaces
Requiere una valoracin subjetiva
La combinacin de una mezcla amplia de
estudios da respuesta a preguntas amplias
La respuesta puede no tener sentido y efectos
genuinos pueden pasar desapercibidos si los
estudios son muy diversos
Source: Julian Higgins

cochrane

Cundo no conviene
metanalizar?
Entra basura sale basura
Un metanlisis slo es tan bueno como los
estudios en que se basa
Si los estudios incluidos estn sesgados:
Los resultados del metanlisis sern incorrectos
Dar mayor credibilidad y estimar intervalos de
confianza ms estrechos

Si hay sesgos de informe importantes:


Un conjunto no representativo de estudios puede
generar un resultado engaoso

Fuente: Julian Higgins

cochrane

Cundo se puede metanalizar?


Ms de un estudio ha medido un efecto
Los estudios son suficientemente similares
como para producir un resultado til y con
sentido
El desenlace se ha medido de modo similar
Los datos estn disponibles en un formato
que podemos utilizar

cochrane

ndice de la sesin
Principios del metanlisis
Pasos de un metanlisis
Presentacin de resultados

cochrane

Pasos de un metanlisis
Identificar las comparaciones a realizar
Identificar los desenlaces a reportar y los
estadsticos que se usarn
Extraer datos de cada estudio relevante
Combinar los resultados para obtener una
estimacin del efecto combinado
Explorar las diferencias entre los estudios
Interpretar los resultados

cochrane

Seleccin de comparaciones
Revisin ficticia: Cafena para la
somnolencia diurna
Caf cafeinado
Caf descafeinado
vs

Descompn el tema en comparaciones dos a dos


Cada revisin puede tener una o varias
comparaciones
Aplica tu criterio para decidir qu agrupar y qu debe
ser una comparacin separada

cochrane

Seleccin desenlaces & medidas de


efecto
Revisin ficticia: Cafena para la
somnolencia diurna
Caf descafeinado
Caf cafeinado
vs
Dormido al finalizar el
estudio (RR)
Irritabilidad (MD/SMD)
Dolor de cabeza (RR)

Para cada comparacin, seleccionar desenlaces


Para cada desenlace, seleccionar una medida de efecto

Puede depender de la disponibilidad de datos en los


estudios incluidos

cochrane

Calculando el resultado
combinado
Extraer un estadstico de resumen de cada estudio
Cmo los combinamos?
Tratar como un solo gran estudio juntando datos
de intervencin & control?
Rompe la aleatorizacin, generar una respuesta
errnea

Promedio simple?
Pondera todos los estudio igual algunos estudios son
ms veraces

Promedio ponderado

cochrane

Ponderacin de estudios
Ms peso a los estudios que proporcionan ms
informacin
Ms participantes, ms eventos, intervalos de
confianza ms estrechos
Calculado utilizando el estimador de efecto y su
varianza

1
1
Peso del inverso de la varianza:

Mtodo
Varianza de la estimacin SE 2
Suma (Estimaciones x Pesos)
Estimacin combinada
Suma de los pesos
cochrane

Por ejemplo
Dolor de cabeza

Cafena

Descaf

Amore-Coffea
2000

2/31

10/34

Deliciozza 2004
Mama-Kaffa 1999
Morrocona 1998
Norscafe 1998

10/40
12/53
3/15
19/68

9/40
9/61
1/17
9/64

Oohlahlazza 1998 4/35

2/37

Piazza-Allerta
2003

6/37

8/35

Peso

cochrane

Por ejemplo
Dolor de cabeza

Cafena

Descaf

Peso

Amore-Coffea
2000

2/31

10/34

6.6%

Deliciozza 2004

10/40

9/40

21.9%

Mama-Kaffa 1999 12/53

9/61

22.2%

Morrocona 1998

3/15

1/17

2.9%

Norscafe 1998

19/68

9/64

26.4%

Oohlahlazza 1998 4/35

2/37

5.1%

Piazza-Allerta
2003

6/37

14.9%

8/35

cochrane

Opciones de metanlisis
Para datos dicotmicos o continuos
Inverso de la varianza
Mtodo directo y general

Slo para datos dicotmicos


Mantel-Haenszel (por defecto)
Bueno si pocos eventos: frecuente en revisiones
Cochrane
Sistema de ponderacin basado en la medida de
efecto

Peto
Slo para odds ratios
Bueno si pocos eventos y tamao de efecto
pequeo (OR cercano a 1)
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Opciones de metanlisis

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ndice de la sesin
Principios del metanlisis
Pasos de un metanlisis
Presentacin de resultados

cochrane

Un bosque de lneas

cochrane

Trees Joyce Kilmer Forest by charlescleonard http://www.flickr.com/photos/charlescleonard/3754931947/

Forest plots
Dolor de cabeza a las 24 horas

Los encabezados indican la comparacin


cochrane

Forest plots
Dolor de cabeza a las 24 horas

Lista de estudios incluidos


cochrane

Forest plots
Dolor de cabeza a las 24 horas

Datos crudos para cada estudio


cochrane

Forest plots
Dolor de cabeza a las 24 horas

Totales por grupos


cochrane

Forest plots
Dolor de cabeza a las 24 horas

Peso dado a cada estudio


cochrane

Forest plots
Dolor de cabeza a las 24 horas

Estimacin del efecto para cada estudio, con


IC
cochrane

Forest plots
Dolor de cabeza a las 24 horas

Estimacin del efecto para cada estudio, con


IC
cochrane

Forest plots
Dolor de cabeza a las 24 horas

Escala y direccin del beneficio


cochrane

Forest plots
Dolor de cabeza a las 24 horas

Estimacin combinada, con IC


cochrane

Interpretacin de intervalos de
confianza
Siempre presentar la estimacin con su intervalo de
confianza
Precisin
Estimacin puntual es la mejor aproximacin del efecto
IC expresa incertidumbre rango de valores que
podemos razonablemente esperar que contenga el
efecto verdadero

Significacin
Si el IC incluye el valor nulo
Raramente indica evidencia de que no hay efecto
El efecto no puede ser confirmado ni refutado con la
evidencia disponible

Considerar cul es el nivel de cambio clnicamente


relevante

cochrane

Considerar la relevancia clnica

Based on Sanders S, Glasziou PP, Del Mar C, Rovers MM. Antibiotics for acute otitis media in
children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD000219. DOI:

cochrane

Apartado de resultados de la
revisin
Un resumen narrativo y sistemtico de los resultados
Forest plots
forest plots importantes linkados como figuras
Normalmente desenlaces primarios

Todos los forest plots se publican como datos


suplementarios
Evitar forest plots que contengan un solo estudio

Pueden incorporarse otras tablas de datos


Resultados de estudios individuales
Datos resumen para cada grupo, estimadores de efecto,
intervalos de confianza

Datos no-standard

No es til presentar desenlaces triviales o resultados


con alto riesgo de sesgo

cochrane

Qu aadir al protocolo?
Cmo se decidir si es apropiado realizar un
metanlisis?
Modelo de metanlisis que se usar

cochrane

cochrane

Take home message


Realizar un metanlisis conlleva diversas
ventajas pero no siempre es posible (o
apropiado)
Planificar cuidadosamente los anlisis,
incluyendo comparaciones, desenlaces y
mtodos de metanlisis
Los forest plots muestran grficamente los
resultados del metanlisis
Interpretar los resultados con cautela
cochrane

Referencias

Deeks JJ, Higgins JPT, Altman DG (editors). Chapter 9: Analysing data


and undertaking meta-analyses. In: Higgins JPT, Green S (editors).
Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0
[updated March 2011]. The Cochrane Collaboration, 2011. Available from
www.cochrane-handbook.org.
Schnemann HJ, Oxman AD, Higgins JPT, Vist GE, Glasziou P, Guyatt GH.
Chapter 11: Presenting results and Summary of findings' tables.
In: Higgins JPT, Green S (editors). Cochrane Handbook for Systematic
Reviews of Interventions Version 5.1.0 [updated March 2011]. The
Cochrane Collaboration, 2011. Available from www.cochrane-handbook.org.

Agradecimientos

Compilado por Miranda Cumpston. Basado en materiales de Sally


Hopewell, Julian Higgins, the Cochrane Statistical Methods Group y
el Dutch Cochrane Centre
Aprovado por el Cochrane Methods Board. Traducido por Marta
Roqu

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