RCIU

Interno Ortiz Cabezas

Docente: Dr. Sergio de la Fuente
05/11/14

Objetivos:
Definicin
Pesquisa
Etiologa
Estudio
Clasificacin
Manejo
Caso Clnico

Definicin

Conceptual: es la incapacidad de un feto para

desarrollar todo su potencial gentico de
crecimiento. Su causa es multifactorial

Operacional: estimacin ecogrfica de peso fetal

inferior al percentil 10 para la edad gestacional
en base a una tabla poblacional local

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Pesquisa
EG

Biometr
a Fetal

Estimacin de
Peso Fetal

Altura uterina

Curvas
Poblacionale
s de
crecimiento
fetal

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

PE
G

Estudio
Doppler

RCIU

Etiologa de los fetos

en p < 10
Causas fetales:

Causas maternas:

Anomalas cromosmicas
Malformaciones congnitas
Gestacin mltiple
Infecciones

Causas placentarias:

Invasin del trofoblasto

anmala
Infartos placentarios
Patologas del cordn
umbilical
Placenta previa

Enfermedades
crnicas
Desnutricin severa
Abuso de sustancias
Factores ambientales
Mala historia
obsttrica
Constitucin materna

Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia (ICGON) Hospital Clnic de

Barcelona 2013

Etiologa de los
fetos en p < 10

RCIU enfermos
20%

Otros
5%

RCIU sanos
75%

Fetal Growth Restriction as a Perinatal and Long-Term Health Problem: Clinical Challenges
and Opportunities for Future (4P) Fetal Medicine. GratacsE.FiguerasF.2014

Estudio

Doppler

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Por qu Doppler?

PBF-RBNE: alterados en hipoxia fetal terminal

Cordocentesis: 1% de prdida fetal
LA: puede ser normal en disfuncin placentaria
Curva de crecimiento: falsos (+)

Doppler: no invasivo
hipoxia-acidosis fetal / Doppler
alterado
reproducible

Soothill, Ultrasound Obstet Gynecol, 1999

Estudio
Ecografa: marcadores, malformaciones
Test de infecciones congnitas. Cariotipo

Normal

Doppler A. Umb.

Normal

Anormal

Alterado

PEG normal

Soothill, Ultrasound Obstet Gynecol, 1999

Etiologa

5%

RCIU

20%

75%

HISTORIA
HISTORIA NATURAL
NATURAL DE
DE LA
LA HIPOXIA
HIPOXIA FETAL
FETAL POR
POR INSUFICIENCIA
INSUFICIENCIA PLACENTARIA
PLACENTARIA

PATOLOGIA
PLACENTARIA

HIPOXIA
COMPENSADA

resistencia
resistencia placentaria
placentaria

HIPOXIA
DESCOMPENSADA

LESION

PULSATILIDAD A. UMBILICAL

crecimiento
crecimiento
LA
LA
Flujo
Flujo
cerebral
cerebral

VASODILATACION
CEREBRAL

Redistribucin
Redistribucin flujo
flujo

ALTERACIN FLUJOS
VENOSOS

Isquemia
Isquemia cardiaca
cardiaca
Distensibilidad
Distensibilidad derecha
derecha reducida
reducida
RBNE
RBNE ANORMAL
ANORMAL
Prd.
Prd. mec.
mec. comp.
comp.
PBF
PBF anormal
anormal
Falla
Falla izquierda
izquierda
PERDIDA VASODILATACION
CEREBRAL
CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Estudio
Patrones de alteracin:
PBF: RBNE - MR LA MF Tono
Doppler: AU ACM Flujos venosos ( 73%)
Flujos venosos ACM ( 14% )
DV aislado ( 9% )

(Baschat, Ultrasound Obstet Gynecol,

2001, 2004)

Cundo interrumpir el
embarazo?

Prematurez

Hipoxia

Secuelas

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Complicaciones
y secuelas de
RCIU

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Estudio
Cmo llegar
antes?

Estudio

n = 51 fetos RCIU de 24-36

semanas
Doppler AU ACM - DV
Doppler istmo artico

Estudio
Doppler istmo artico
Flujo diastlico antergrado o
retrgrado

Flujo diastlico retrgrado del istmo tiene

alta correlacin con mortalidad perinatal y
precede a la misma alteracin del DV en
24-48 horas

El inicio del deterioro del istmo artico

ocurre 7 das antes que la alteracin de DV

Estudio
Muy predecible en RCIU
de inicio temprano
Qu ocurre en RCIU al
final de embarazo?

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Estudio
redistribucin del flujo sanguneo de la ACM se asocia
con una mayor incidencia de parto por cesrea y la
necesidad de ingreso neonatal.

Ultrasound Obstet Gynecol.2000 Mar;15(3):209-12.

Fetal cerebral blood flow redistribution in late gestation:
identification of compromise in small fetuses with normal
umbilical artery Doppler

Estudio
n = 60 RN > 37
semanas y <
percentil 10
n = 60 controles AEG
Medicin de
perfusin cerebral
frontal e IP de ACM
Evaluacin
neurolgica neonatal
Cerebral blood perfusion and neurobehavioral performance in full-term small-forgestational-age fetuses. 2009
Rogelio Cruz-Martinez, MD; Francesc Figueras, PhD; Daniel Oros, MD; Nelly Padilla,
MD;
Eva Meler, MD; Edgar Hernandez-Andrade, PhD; Eduard Gratacos, PhD

Estudio

Cerebral blood perfusion and neurobehavioral performance in full-term small-for-gestational-age fetuses. 2009
Rogelio Cruz-Martinez, MD; Francesc Figueras, PhD; Daniel Oros, MD; Nelly Padilla, MD;
Eva Meler, MD; Edgar Hernandez-Andrade, PhD; Eduard Gratacos, PhD

Estudio

El aumento de flujo en territorio cerebral

en fetos
con RCIU a trmino debe ser
considerado como un
signo de dao y no
como
adaptacin
La una
evaluacin
de RCIUque
a trminoprotege
debe al
cerebro
incluir el flujo cerebral
La RCIU a trmino suele tener flujo
umbilical normal y vasodilatacin cerebral

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Estudio

36 fetos < 32 semanas con RCIU

36 fetos sin RCIU (control)
I: umbilical con flujo ausente
II: vasodilatacin cerebral
III: umbilical con flujo reverso
IV: DV con flujo atrial ausente o reverso

Estudio

La vasodilatacin es generalizada
El orden de alteracin es ACA ACP
ACM
La vasodilatacin de ACA y ACP ya est
presente en estadio I (Doppler umbilical
con
flujo ausente)

Estudio

El aumento de flujo cerebral en RCIU precoz

probablemente tiene igual significado que en
feto de trmino.

Qu hacer?

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Clasificacin

1)

La definicin operacional sigue

considerando como grupo de riesgo a los
fetos con EPF bajo el percentil 10 para la
edad gestacional

Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia (ICGON) Hospital Clnic de

Barcelona 2013
CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Clasificacin
Los avances en el conocimiento de la
historia natural de la enfermedad han
mostrado que la evolucin y pronstico
difieren de manera importante segn la
edad gestacional de presentacin y los
hallazgos del Doppler

Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia (ICGON) Hospital Clnic de

Barcelona 2013
CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Clasificacin
1.

Nueva clasificacin para fetos en percentil

< 10 (RCIU versus PEG)

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Clasificacin
Feto PEG:
EPF menor a percentil 10 y hasta percentil 3
para la edad gestacional con Doppler normal
Feto RCIU:
EPF menor a percentil 3 para la edad
gestacional
EPF menor a percentil 10 para la edad
gestacional con Doppler alterado
CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Clasificacin
Inicio precoz

Inicio tardo

EG de presentacin

Menor de 32 semanas

A contar de 32 semanas

Problema

Manejo

Diagnstico

Hipoxia fetal

+++ (bien tolerada)

+/- (mal tolerada)

Mec adaptacin

buenos

malos

Deterioro

Predecible por Doppler (clsico)

Poco predecible y a veces muy

rpido

Preeclampsia

Muy frecuente

Poco frecuente

Morbilidad neonatal

Alta por prematurez

Baja

Mortalidad IU

Baja y predecible

Obito inesperado

Doppler umbilical

Alterado

Normal

Doppler ACM

Deterioro clsico

Alterado

Programacin fetal

Presente

Presente

Frecuencia

1/3 del total de RCIU

2/3 del total de RCIU

Manejo
1.

Nueva clasificacin para fetos en percentil

< 10 (RCIU versus PEG)

2.

Diferencias evidentes segn momento de

inicio de la enfermedad cuando se cumplen
criterios de diagnstico de RCIU

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Manejo
1.

Nueva clasificacin para fetos en percentil < 10

(RCIU versus PEG)

2.

Diferencias evidentes segn momento de inicio

de la enfermedad cuando se trata de un RCIU

3.

El Doppler umbilical pierde utilidad como

parmetro nico de evaluacin, sobre todo en
RCIU tardo

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Manejo
1.

Nueva clasificacin para fetos en percentil < 10

(RCIU versus PEG)

2.

Diferencias evidentes segn momento de inicio

de la enfermedad cuando se trata de un RCIU

3.

El Doppler umbilical pierde utilidad como

parmetro nico de evaluacin, sobre todo en
RCIU tardo

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

nof
of
GA.
GA.
tile
tile
on
ion
tile
tile
re
-re
by
by
the
the
arly
rly

160
160

140

140

UA normal
UA abnormal
UA normal
UA abnormal

120

120

100

100

80

80

RCIU
placentarios
20%

60

Otros
5%

60

40
40

20
20

a 0

160

160

140
140

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41

Fetos PEG sanos

75%

No sign of FGR

No
Anysign
signof
ofFGR
FGR
Any sign of FGR

120

120

100
100
80
80
60
60

RCIU
placentarios
30%

40
40
20
20

b
b

0
0

Otros
5%

20
26 27
27 28
28 29
29 30
30 31
31 32
32 33
33 34
34 35
35 36
36 37
37 38
38 39
39 40
40 41
41
20 21
21 22
22 23
23 24
24 25
25 26

es between early- and late-onset forms of FGR

ces between early- and late-onset forms of FGR

Late-onset FGR (3 5%)

Late-onset FGR (3 5%)

Fetos PEG sanos

65%

Problem: diagnosis

Problem: diagnosis

PlacentaRestriction
l disease: mild (UA Dopple
al, low associa
tion Long-Term Health Problem: Clinical Challenges
Fetal Growth
as ar norm
Perinatal
and
Placepre
ntae
l cla
dise
aps
seia
:m
with
m
) ild (UA Doppler normal, low association
with preeclampsiafor
)
and Opportunities
Future
(4P)
Fetal Medicine. GratacsE.FiguerasF.2014
Hypoxia +/: centra
l cardiova
scular a
daptation

bnormal, high association

bnormal, high association

aptation

Color version available online

Color version available online

Manejo

Manejo
Para clasificar adecuadamente un feto
creciendo
en p < 10 deben medirse siempre:
1)Doppler

de arterias uterinas
2)Doppler de arteria umbilical
3)Doppler de ACM
4) Doppler DV
5)Calcular ndice cerebro placentario
(ACM/umb)
CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Manejo
Tipo

Caracterstica

PEG

EPF < p 10 hasta p 3. Doppler normal

RCIU I

EPF < p 3. ICP < p 5 o Art uterinas IP > p 95

RCIU II

EPF < p 10. Art umbilical flujo ausente. Istmo artico

con flujo reverso

RCIU III

EPF < p 10. DV IP > p 95. Art umbilical flujo reverso

RCIU IV

EPF < p 10. DV con flujo reverso / ausente. RBNE

alterado (variabilidad ausente o desaceleraciones
espontneas)

Para los RCIU II, III y IV los criterios se deben cumplir

en 2 evaluaciones separadas por 12 horas
Figueras, Gratacs, Fetal Diagn Ther. 2014

Manejo
Tipo
PEG

Frecuencia de control
Cada 2 semanas

RCIU I
RCIU II
RCIU III
RCIU IV

Semanal
Dos veces por semana
Tres veces por semana
Cada 12 - 24 horas

Hospitalizacin para RCIU II III - IV, preeclampsia

asociada o interrupcin del embarazo
Figueras, Gratacs, Fetal Diagn Ther. 2014

Manejo
Tipo
PEG
RCIU I
RCIU II
RCIU III
RCIU IV

EG de interrupcin
40 - 41 semanas
37 semanas
34 semanas
30 semanas
26 semanas

Figueras, Gratacs, Fetal Diagn Ther. 2014

Va de parto
Vaginal
Vaginal
Cesrea
Cesrea
Cesrea

Manejo

Doppler umbilical alterado se relaciona a mal

pronstico a cualquier edad gestacional

Los fetos de trmino o cercanos al trmino con

RCIU raras veces tienen Doppler umbilical
alterado, pero presentan vasodilatacin
cerebral

CEDIP 2014. DR Becker: Nuevos tipos de RCIU

Caso Clnico

Paciente de 30 aos.
Multpara de 2 (PV)
Embarazo 35+5 semanas
Consulta en APS dado no percepcin de MF
Durante examen se logra a travs de doppler
escuchar LCF con una frecuencia 145 x
En examen fsico, refiere en altura uterina 29 cm Pc
< 10
La Matrona la deriva al HRT.

Cul es la conducta al recibirla?

Caso clnico
HDN estable. MF(+), Flujo (-), Disuria (-)
Examen fsico general sin alteraciones.
RBNE reactivo

Eco obsttrica:
Feto nico, LCF (+), LA normal (ILA 11), EPF 2100
gr. Pc< 10
Conducta?

Caso clnico

ECO Doppler:
Art umbilical normal
Conducta?

Caso clnico

ECO Doppler
Art Cerebral media vasodilatada
Conducta?

Caso Clinico

Dg:
RCIU tipo I
Doppler Alterado
Art Cerebral media vasodilatada

Conducta:

Doppler semanal
EPF c/2 semanas
RBNE semanal
Interrumpir a las 37 semanas, privilegiar va
vaginal

Fin