Infeces do Sistema Nervoso

Central

Ronaldo Brasileiro M B Fernandes

R1 Neurocirugia

Infeces do SNC levam a instabilidade de vrios sistemas,

em especial os sistemas respiratrio e cardiovascular;

Mesmo tratadas adequadamente podem evoluir com

sequelas graves e incapacitantes, tanto motoras e sensitivas
quanto psiquitricas. Dessa forma, so indicaes de
internao em ambiente intensivo ;

Procedimentos neurocirrgicos podem levar a infecces do

SNC. O risco dessa contaminao proporcional ao tempo de
permanncia dos cateteres e transdutores intracranianos e os
cuidados tomado antes, durante e depois dos procedimentos;

Traumas cranianos podem tambm servir como via de

conduo dos agentes infecciosos at os tecidos do SNC

Sofiato F, Rodrigues E, Esteves C, Veiga V, Rojas S.

 Meningite
Encefalite
Abscesso cerebral
Infeces no ps-operatrio de Neurocirurgia

Meningite

Meninges:
Dura-mter;
Aracnide;
Pia-mate;

Dura-mter:
Composta por dois folhetos (interno e externo);
O folheto externo forma o peristeo dos ossos do crnio;
Ricamente vascularizada e inervada.

Aracnide
Separada da dura-mter por pequena quantidade de lquido,
responsvel pela lubrificao das superfcies de contato.
Apresenta espao real que a separa da pia-mter, preenchido por
liquor.

Meningite

Pia-mter:
Tecido intimamente ligado ao tecido nervoso, dando sustentao sua
forma fsica.
Envolve tambm os vasos que mergulham no tecido nervoso para
irrig-lo.

Meningite
Estado de inflamao das meninges ou do tecido vascular que
penetra as meninges;
Causas
Soluo de continuidade que faa o caminho do meio externo s
meninges, permitindo a pentrao de microorganismos nocivos a estes
tecidos;
Nas infeces sistmicas h deslocamento dos microorganismo pelo
tecido sanguineo e at os vasos menngeos e a translocao s meninges;

Etiologia:
Bactrias;
Fungos;
Vrus .

Meningite

Sinais e sintomas:

Cefalia;
Nuseas e vmitos;
Fotofobia;
Febre;
Alterao do nvel de conscincia;
Sinais neurolgicos focais .

Exame fsico

Limitao dos movimentos da cabea;

Rigidez de nuca;
Prova de Brudzinski;
Prova de Lasgue;
Prova de Kernig.

Meningite

Meningite

Exame do lquor

Meningite bacteriana
Infeces agudas que comprometem a pia-mter, a
aracnide, os vasos que ali se encontram e o lquor;
Tem grande potencial letal.

Etiologia

80% so devido s bactrias Haemophilus influenzae, Neisseria

meningitidis, e Streptococcus pneumoniae.
As outras causas agrupam-se conforme as comorbidades do paciente:
Meningites nosocomiais so geralmente causadas por bacilos gram ;

Pacientes imunodeprimidos podem tambm apresentar meningite por

Listeria monocytogenes;
Nas cirurgias cranianas, traumas com soluo de continuidade e
introduo de drenos e equipamentos invasivos encontramos ainda
Staphylococcus aureus e Staphylococcus epidermidis .
Sofiato F, Rodrigues E, Esteves C, Veiga V, Rojas S.

Meningite bacteriana

Principais fatores de risco para meningite nosocomial:

Presena de fstula liqurica;
Colonizao do catter de drenagem ventricular no momento da
insero;
Infeco do stio cirrgico;
Tempo cirrgico superior a 4 horas;
Traumas cranianos associados a fratura da base do crnio.

Em pacientes com catteres intracranianos a presena de

meningites est associada a :

Tempo de permanncia de catteres/drenos;

Coleta rotineira de lquor;
Presena de fstula liqurica;
Obstruo do dreno;
Hemoventrculo.

Sofiato F, Rodrigues E, Esteves C, Veiga V, Rojas S.

Meningite bacteriana

O tratamento depende da etiologia;

Pneumococo:

Penicilina G cristalina 4000000UI 4/4h;

Ceftriaxone 2g 12/12h;
Cefotaxima 2g 6/6h;
Vancomicina 15mg/kg 12/12h
Outras opes:cloranfenicol, moxifloxacino
A durao do tratamento pode variar de 10 a 14 dias.

Meningococo:
Penicilina G cristalina 4000000UI 4/4h;
Alternativas: ampicilina, ceftriaxone, cefotaxima, cloranfenicol;
A durao do tratamento deve ser de 7 a 10 dias.

Sofiato F, Rodrigues E, Esteves C, Veiga V, Rojas S.

Meningite bacteriana
Hemfilo:

Ceftriaxone 2g 12/12h;
Cefotaxime 2g 6/6h;
Alternativa: cloranfenicol 1g 6/6h
A durao do tratamento deve ser de 7 a 10 dias.

Listria:
Ampicilina 2g 4/4h + gentamicina 5mg/kg ao dia em trs doses dirias;
Alternativa: clotrimoxazol 10mg/kg 12/12h;
A durao do tratamento deve ser de pelo menos 21 dias.

Enterobactria:
Ceftriaxone 2g 12/12h ou Cefotaxime 2g 6/6h + gentamicina 5mg/kg ao
dia em trs doses dirias ou ciprofloxacino 400mg 8/8h;
Meropenem 2g 8/8h + gentamicina 5mg/kg ao dia em trs doses dirias
ou ciprofloxacino 400mg 8/8h.
A durao do tratamento deve ser de 21 dias

Meningite bacteriana

Estafilococo:
Oxacilina 2g 4/4h;
vancomicina 15mg/kg 12/12h + rifampicina 600mg vo ao dia;
Alternativa: linezolida 600mg 12/12h;
A durao do tratamento deve ser de 14 a 21 dias.

Pseudomonas e Acinetobacter:
Cefepime 2g 8/8 ou ceftazidime 2g 8/8h + gentamicina 5mg/kg ao dia
em trs doses dirias ou ciprofloxacino 400mg 8/8h;
Alternativa: Meropenem 2g 8/8h + gentamicina 5mg/kg ao dia em trs
doses dirias ou ciprofloxacino 400mg 8/8h;
Em caso de bacrias multirresistentes usa-se Polimixina B 25000 a
50000U/kg ao dia;
A durao do tratamento deve ser de 14 a 21 dias.

Sofiato F, Rodrigues E, Esteves C, Veiga V, Rojas S.

Meningite bacteriana

Imagem axial T1 pscontraste, mostrando realce

leptomenngeo.

Tc axial, mostrando discreta

ventriculomegalia e
apagamento dos sulcos.

Meningite tuberculosa

Causada pelo Mycobacterium tuberculosis;

Geralmente secundria a infeco em outro stios;
Os fatores de risco so os mesmos do contgio da
tuberculose pulmonar;
Podem ser encontradas leses caseosas nas leptomeninges
e na regio perivascular menngea;
Pacientes imunocomprometidos apresentam maior
probabilidade de contrair a forma menngea da infeco;

Meningite tuberculosa

Tratamento
Regime

Meses

2RIPE
Fase intensiva

7RI
Fase de manuteno

Nos casos de tuberculose meningoenceflica, em qualquer

idade,recomenda-se o uso de corticosteroides (prednisona,
dexametasona ou outros), por um perodo de 1 a 4 meses,
no incio do tratamento.

Meningite tuberculosa

Imagem axial com contraste em

T1 mostra realce menngeo
florido que mais pronunciada
nas cisternas basais

TC com contraste mostra

mltiplas leses com reforo
em anel bilaterais
(tuberculomas) nos lobos
frontal e parietal.

Meningite fngica

Doena rara em humanos, apresenta predileo a pacientes

com imunossupresso;
Seus sintomas so geralmente os mesmos da meningite
pelo M. Tuberculosis;
Costuma apresentar leses fngicas em outros rgos ou
sistmicas, direcionando mais facilmente o diagnstico
diferencial;
Agentes etiolgicos mais comuns:

Cryptococcus neoformans;
Coccidioides immitis;
Histoplasma capsulatus;
Blastomyces dermatidis.

Sofiato F, Rodrigues E, Esteves C, Veiga V, Rojas S.

Meningite fngica

Tratamento depende do agente etiolgico

Cryptococcus neoformans
Anfotericina B 0,7mg/kg ao dia + flucitosina 150mg/kg dia dividido em
4 doses VO por 4 a 10 semanas;
Aps inicia-se fluconazol 200mg ao dia por 6 a 12 meses;
Para pacientes infectado pelo HIV o tratamento com fluconazol deve ser
feito por toda a vida ou at 6 meses aps contagem de CD4 superior a
200;

Coccidioides immitis:
Fluconazol 400mg/dia VO + anfotericina B 1,0mg/kg/dia at completar
35mg/kg;
Se o paciente for HIV o fluconazol deve ser mantido por mais 9
meses;
Se for HIV + dever ser mantido por todo a vida;

Sofiato F, Rodrigues E, Esteves C, Veiga V, Rojas S.

Meningite fngica

Blastomyces dermatidis
Anfotericina B 1,0mg/kg/dia at dose total de 2g ou mais.
Se o paciente for HIV o fluconazol deve ser mantido por mais 9
meses;
Se for HIV + dever ser mantido por todo a vida;

Histoplasma capsulatum:
anfotericina B (0,7-1 mg/kg/dia at completar dose total de 35 mg/kg
de peso) recomendado.
A frmula lipossomal parece no ser mais efetiva para alcanar nveis
superiores no tecido cerebral.
Aps completar a dose da anfotericina B, o fluconazol prescrito na
dose de 800 mg/dia por 9-12 meses para reduzir o risco de recada.

Imagem axial em T1,

mostrando
hiperintensidade em
caudado esquerdo
causado por um
criptococoma.

Imagem axial em T2 mostra

realce giriforme
leptomenngeo difuso. Leses
nos gnglios basais esquerdo,
lobo temporal e occipital
esquerdo correspondem a
criptococose
intraparenquimatosa.

Meningite virais

Sao infeces que se apresentam como meningites

tradicionais, porm com o paciente em bom estado geral e
com curso geralmente benigno
Os agente etiolgico mais comuns:

Enterovrus ( Echovirus, coxsackie virus e poliomielite no paraltica);

Arbovrus;
Vrus do sarampo;
Vrus da parotidite endmica;
Vrus da coriomeningite linfoctica;
HIV;
Vrus do grupo herpes.

Grande parte das chamadas meningites asspticas so na

realidade meningites virais.

Meningite virais

Imagem axial em T2 mostra

hipersinal envolvendo o lobo
temporal direito.

Imagem axial em T1 mostra

hipersinal cortical (setas),
compatveis com hemorragia
petequial.

Encefalites aguda

So infeces do tecido eceflico, que derivam das

meningites e por isso so tambm chamadas de
meningoencefalites;
Trata-se de um processo infeccioso tipicamente viral,
apresentando os mesmos sintomas das meningites virais
associado ao comprometimento do tecido enceflico:

Distrbios cognitivos;
Distrbios de comportamento;
Distrbios focais;
Crises epileptiformes.

Quadro clnico:
Presena de febre e sinais de comprometimento do parnquima
cerebral.

Encefalites agudas
A etiologia pode ser dividida em dois grupos:
Em paciente imunocompetentes: vrus do grupo herpes, arbovrus e
enterovrus;
Em paciente imunocomprometidos: alm dos agentes acima varicelazoster e citomegalovrus.

Quando a hiptese diagnstica mais provvel for encefalite

aguda deve ser iniciado aciclovir 10mg/kg de 8/8h o mais
rpido possvel ;
Aps exame laboratoriais de reao em cadeia da
polimerase torna-se possvel identificar o vrus e alterar o
antiviral se for indicado
Tratamento:
HSV 1 e 2 ou VZV: aciclovir 10mg/kg de 8/8h por 14 a 21 dias;
CMV: ganciclovir 5mg/kg de 12/12h por 14 a 21 dias;
Etiologia indefinida: foscarnet 60mg/kg de 8/8h ou 90mg/kg de 12/12h.

Abscessos cerebrais

So infeces encapsuladas no tecido enceflico,

geralmente provocadas por mais de um agente etiolgico ;

O tecido enceflico dentro do abscesso est destrudo e a

presso lquida dentro do abscesso faz com que ele se
comporte como uma leso expansiva;

Manifestaes clnicas:
Trade clssica: febre, cefalia e sinais focais;
Sndrome de hipertenso intracraniana, torpor e coma;
Conforme a localizao do abscesso, pode haver tambm hemiparesia,
hemianopsia, crises convulsivas ou ataxia.

Abscessos cerebrais

1.
2.
3.
4.

Oexame do lquormostra menos alteraes que nas

meningites, j que a leso est dentro do parnquima e sem
comunicao com o espao subaracnideo
Osexames de imagem so valiosos auxiliares no
diagnstico.
Apresenta evoluo em quatro fases
Cerebrite precoce: primeiros 3 a 5 dias;
Cerebrite tardia: entre o 5 dia a 2 semana;
Fase capsular inicial: aps a segunda semana;
Fase capsular tardia.

Abscessos cerebrais

Abscessos cerebrais

Abscessos cerebrais

Imagem axial em FLAIR

mostra leso hiperintensa
parietal esquerda com edema
perilesional.

Imagem axial T1 pscontraste mostra realce

perifrico regular no abscesso

Abscessos cerebrais

Imagem axial T1 mostra leso

adjacente ao ventculo lateral
esquerdo com hipossinal central e
bordas com hipersinal.

Imagem axial T1 ps-contraste

mostra realce nas bordas do
abscesso e do plexo coride do
corpo do ventrculo lateral
esquerdo.

Abscessos cerebrais

O tratamento ideal seria a antibioticoterapia em altas doses

somada drenagem do abscesso;
Tratamento emprico inclui cefalosporina de 3 gerao
(cefepime 2g 8/8h, cefotaxima 2g 4/4h, ceftriaxone 2g
12/12h, ceftazidime 2g 8/8h) + metronidazol 1,5 a 2,0 g/dia
dividido em 4 tomadas;
Em paciente com traumatismo craniano com soluo de
continuidade do meio exterior para o enceflo e os que
passaram por procedimento neurocirrgico devem ser
cobertos para Pseudomonas ssp, sendo sugerido uso de
ceftazidime;
Nos pacientes acima sugere-se associar vancomicina 2g/dia
em duas tomadas

Infeces no ps-operatrio de
neurocirurgias

Infeces no ps-operatrio de neurocirurgias apresentam

incidncia de somente 2,1% das complicaes relacionadas
ao bito;

A meningite a infeco do SNC mais frequente (64%),

seguida pelas ventriculites (24%) e pelos abscessos (12%);
Fatores de risco para meningite nosocomial ps-craniotomia:

Fstula liqurica;
Infeco da ferida operatria;
Sexo masculino;
Durao da cirurgia.

O uso de antibioticoterapia profiltica reduz os riscos das

infeces de ferida operatria, porm no altera o risco de
meningite no ps-operatrio;

Infeces no ps-operatrio de
neurocirurgias

A taxa de mortalidade das infeces por bactrias que no

so comuns pele maior ;
Para paciente aps neurocirurgia, fraturas de base de crnio
tardias ou TCE penetrantes deve-se adotar o seguinte
esquema:

Vancomicina 15 mg/kg de 12/12h associado a ceftazidime 2g 8/8h,

cefepime 2g 8/8h ou meropenem 2g 8/8h.

Os procedimentos de instalao de catteres intracranianos

podem levar a menigites ou ventriculites;
Caso haja alteraes de temperatura, rebaixamento do nvel
de conscincia ou alteraes do leucograma deve-se colher
culturas e iniciar antibioticoterapia emprica para microbiota
da pele.
Os catteres de derivao devem ser retirados assim que
possvel.