Michelle Thiemi Miwa

Nutricionista
Gastroenterologia Peditrica
Escola Paulista de Medicina
Universidade Federal de So Paulo

Entre
os
fatores
que
influenciam
o
crescimento e a sade da criana, a
alimentao se destaca como um dos mais
importantes para garantir o adequado
crescimento e prevenir carncias nutricionais;

Os primeiros 2 anos de vida constituem uma

fase de especial importncia devido
elevada taxa de crescimento somtico e
desenvolvimento
neuropsicomotor
apresentados pela criana.
(Martel et al, 1981; Marcondes, 1986; Hendricks e Badruddin, 1992)

4-6 meses: desaparecimento do reflexo de extruso

(protruso da lngua);
Capacidade de transportar alimentos semi slidos ao fundo
da boca e engoli-los;
Capacidade de excretar carga de soluto resultante do
metabolismo de outros alimentos que no o leite
materno;
Produo de enzimas digestivas;
Sustenta a cabea e senta com apoio.

7-9 meses: movimentos rtmicos de morder: mastigao;

erupo dos primeiros dentes.

9-12 meses: coordenao motora mais desenvolvida;

Eficincia
maior
na
mastigao:
alimentao
de
consistncia normal.

Akr, 1994; WHO, 1998; Euclydes, 2000.

O lactente duplica seu peso por volta dos 4-6

meses, triplica ao fim do primeiro ano e
quadruplica aos 2 anos de idade;

Em relao ao comprimento, h aumento de

50% ao final do primeiro ano e a criana
duplica seu tamanho aos 4 anos de idade.

Neste contexto a nutrio adequada assume

papel imprescindvel para garantir um
crescimento satisfatrio!
(Martel et al, 1981; Marcondes, 1986; Hendricks e Badruddin, 1992)

Em 1923, primeiros estudos mostraram que a

criana necessitava de outros alimentos, alm
do leite materno, para um crescimento
adequado;

Em 1937, recomendou-se a introduo

vegetais e frutas por volta dos 4-6 meses;

J em 1943, estudos indicavam a necessidade da

introduo de sardinha, atum e camaro na
quarta semana de vida;

Finalmente, em 1958, a Academia Americana de

Pediatria recomendou a no introduo de
slidos antes dos 4-6 meses de vida.

de

ESPGHAN, 1982.

A introduo de alimentos diferentes do leite

materno era denominada desmame e hoje
prefere-se utilizar o termo alimentao
complementar, pois desmame pode ser
interpretado como a interrupo imediata
do aleitamento materno, substituindo-o
pelos alimentos de desmame, que pelo
mesmo motivo hoje so chamados
alimentos complementares ou alimentos de
transio.
Euclydes, 2000

Alimentao complementar: o perodo durante o

qual outros alimentos ou lquidos so oferecidos
criana junto com o leite materno;

Alimentos complementares: quaisquer alimentos ou

lquidos que contenham nutrientes, introduzidos
criana neste perodo [alimentao complementar];

Alimentos de transio: quando um alimento

complementar especificamente preparado para
atender as necessidades nutricionais e fisiolgicas
da criana;

Alimentos da famlia: quando os alimentos

complementares oferecidos criana so os mesmos
consumidos pelos outros membros da famlia.
WHO, 1998

54 Assemblia de Sade, OMS 2001:

recomenda que o aleitamento materno
exclusivo seja mantido at os 6 meses de
idade. Aos 6 meses deve ser iniciada a
introduo de alimentos complementares
apropriados, seguros e nutricionalmente
adequados,
associados
ao
aleitamento
materno que deve ser mantido at os 2 anos;

No Brasil, o Ministrio da Sade endossa a

recomendao da OMS quanto idade de
introduo de alimentos complementares.
Ministrio da Sade, 2002

Consequncias da introduo alimentar precoce a

curto prazo:

Diminuio da frequncia e intensidade da suco

=> reduo na produo de leite/deficincias
nutricionais;

Sobrecarga renal => urina

podendo levar a desidratao;

Alergia alimentar => hipersensibilidade s protenas

estranhas presentes na alimentao complementar;

Infeco intestinal e respiratria => gua e

alimentos
contaminados/contaminao
na
administrao.

mais

concentrada

Ministrio da Sade, 2002

Consequncias da introduo alimentar

precoce a longo prazo:
DCNT => formao de hbitos alimentares ;
Obesidade => super alimentao
Ministrio da Sade, 2002

Consequncia da introduo tardia:

Deficincias nutricionais;
Retardo do crescimento;
Retardo do desenvolvimento;
Deficincias imunolgicas.
WHO/UNICEF 1998; PAHO/WHO 2003

Em uma reviso da OMS (2002) discutida se a durao

do aleitamento materno exclusivo est associada ao
estado nutricional e sade da criana. A reviso conclui
que:
No h motivo para iniciar a introduo de alimentos
complementares antes dos 6 meses, pois no foi
encontrado aumento na prevalncia de desnutrio em
crianas amamentadas exclusivamente at esta idade e
nenhum outro benefcio foi demonstrado para a introduo
de alimentao complementar entre 4 e 6 meses de idade;

Verifica tambm que a manuteno do aleitamento

materno exclusivo at os 6 meses reduz a morbidade por
infeces intestinais e promove adequado crescimento;

J em crianas desmamadas precocemente, o nico

benefcio encontrado foi em relao ao estado nutricional
de ferro, mas que no justifica a introduo precoce de
alimentao complementar, uma vez que pode ser
corrigido com suplementao medicamentosa.

Casos especiais podero requerer a introduo

de alimentos complementares antes do sexto
ms, devendo cada caso ser analisado e
avaliado individualmente pelo profissional de
sade. Nesta avaliao e orientao devem
ser esgotadas todas as possibilidades de
reconduo ao aleitamento materno
exclusivo antes de sugerir a introduo de
alimentos complementares.
Consenso existe de que a introduo de
alimentos complementares no deve ser
recomendada antes dos 4 meses de idade,
uma vez que os malefcios da introduo
ultrapassam, em muito, qualquer benefcio
em potencial.
Ministrio da Sade, 2002

250 Kcal/dia = crianas de 06 a 08 meses;

450 Kcal/dia = crianas de 09 a 11 meses;
750 Kcal/dia = crianas de 12 a 24 meses
WHO/UNICEF, 2000.

E alm da energia total consumida,

importante
estar atento densidade
energtica da refeio, j que a capacidade
gstrica (30-40 ml/kg de peso) de crianas de
6 a 24 meses limita sua ingesto; sendo que a
densidade energtica muitas vezes est
associada consistncia da preparao e deve
aumentar proporcionalmente com a idade.
Giugliani e Victora, 2000.

Por densidade energtica, entende-se o

nmero de calorias por unidade de volume
ou peso do alimento;

Densidade mnima de 70 Kcal/100ml para

evitar o dficit de energia. Preparaes que
no atinjam esta concentrao energtica
mnima, tais como sopas e mingaus e leites
muito diludos, devem ser desaconselhadas.
Ministrio da Sade, 2002.

Acredita-se que, se o contedo energtico da dieta

for adequado, provavelmente a quantidade de
protenas tambm o ser;
Ministrio da Sade, 2002.

A deficincia isolada de protenas no parece ser

um fator importante no dficit de estatura de
crianas de baixo nvel scio-econmico de pases
em desenvolvimento. Essa afirmativa se baseia no
fato de que a ingesto de protenas de crianas
com retardo no crescimento foi adequada em
vrios estudos;
Beaton et al., 1992.

Alm disso, a suplementao com alimentos ricos

em protenas no melhorou o dficit de
crescimento e a suplementao de calorias foi
mais importante.
Beaton e Ghassemi, 1982; Allen, 1994.

A densidade protica (gramas de protenas por 100kcal

de
alimento)
de
alimentos
complementares
recomendada de 0,7 g/100kcal dos seis aos vinte e
quatro meses.
Ministrio da Sade, 2002.

Alm da quantidade das protenas da dieta, so

importantes a sua qualidade e digestibilidade. As
protenas de alto valor biolgico e de melhor
digestibilidade so encontradas em primeiro lugar no
leite humano e depois nos produtos de origem animal
(carne, leites, ovos). A dieta base de vegetais tambm
pode fornecer protenas de alta qualidade, desde que
contenha quantidade suficiente e combinao apropriada
de vegetais.
Ministrio da Sade, 2002.

A mistura de arroz com feijo, por exemplo, fornece

protenas de excelente qualidade, comparvel com as da
carne.
Cameron e Hofvander, 1983.

O ferro um micronutriente muito

importante na dieta da criana. A sua
deficincia est associada com anemia
ferropriva, retardo no desenvolvimento
neuropsicomotor e, diminuio das
defesas do organismo e da capacidade
intelectual e motora.
Filer, 1989.

Dietary Reference Intakes DRIs (2001):

Nutriente

0 a 6 meses

7 a 12 meses

UL

Ferro (mg)

0,27

11

40

Alm da quantidade de ferro, deve-se levar em

considerao a sua biodisponibilidade, ou seja, o
quanto do ferro ingerido absorvido e disponvel para
ser usado no metabolismo.
Ministrio da Sade, 2002.

O ferro existente no leite materno o melhor

aproveitado na espcie humana, atingindo um
rendimento de utilizao de at 70% do ingerido. O
ferro de origem vegetal relativamente pouco
absorvido (1 a 6%) quando comparado com o ferro
contido nos alimentos de origem animal (at 22%). Nas
frmulas que contm de 1 a 3 mg de ferro por litro, a

A absoro de ferro tambm influenciada pela

presena de outros alimentos. Assim, o ferro de
origem vegetal melhor absorvido na presena de
carnes, peixes, frutose e cido ascrbico, enquanto
que menos absorvido quando ingerido com gema
de ovo, leite, ch, mate ou caf.
Ministrio da Sade, 2002.

Portanto, para melhorar o aproveitamento do ferro

do alimento complementar, vlido recomendar a
adio de carne bovina, peixe ou ave nas dietas, e a
oferta, logo aps as refeies, de frutas ctricas ou
sucos com alto teor de cido ascrbico.
Derman et al., 1980; Gilloly et al., 1983; Hallmberg et al., 1987; Dallman, 1990.

A densidade de ferro nos alimentos complementares

recomendada de 4mg/100kcal dos seis aos oito meses, de
2,4mg/100kcal dos nove aos onze meses e de 0,8mg/100kcal
dos doze aos 24 meses.
Ministrio da Sade, 2002.

Dados coletados no Peru e no Mxico indicam que dietas com

biodisponibilidade de ferro intermediria, no suprem as
necessidades de ferro das crianas abaixo de dois anos de
idade, devido baixa densidade desse nutriente nos
alimentos complementares, caracterstica da alimentao nos
pases em desenvolvimento.
World Health Organization, 1998; Allen et al., 1992.

Nos Estados Unidos, as crianas de seis a onze meses

consomem dietas com densidade de ferro nove vezes maior
do que as consumidas pelas crianas no Peru e no Mxico.
Essa diferena reduz-se para cinco vezes em crianas de nove
a onze meses e se deve basicamente ao uso, nos Estados
Unidos, de alimentos infantis fortificados com ferro.
Heinig et al., 1993.

Portanto, os conhecimentos atuais indicam que a

quantidade adequada de ferro na alimentao
complementar s pode ser atingida com a ingesto de
produtos animais em quantidades substanciais ou de
alimentos enriquecidos com ferro.

A dificuldade que, principalmente nos pases em

desenvolvimento, alimentos ricos em ferro (fgado,
carnes e peixe) no so consumidos em quantidades
suficientes por crianas abaixo de dois anos.

Desta forma, como estratgias para aumentar a oferta

de ferro recomenda-se a ingesto de alimentos
fortificados com ferro ou a suplementao com ferro
medicamentoso.
Ministrio da Sade, 2002.

Para crianas de 6 a 23 meses de idade, a

OMS recomenda suplementao de 2 mg/kg
de peso/dia de ferro elementar quando a
dieta no inclui alimentos fortificados com
ferro ou quando a prevalncia de anemia
maior que 40%.

Para crianas nascidas com baixo peso, a

dose recomendada a mesma - 2 mg/kg de
peso/dia de ferro elementar porm, dos 2
aos 23 meses de idade.
WHO, 2001.

fundamental no crescimento e manuteno

do tecido epitelial, para o desenvolvimento dos
ossos e manuteno da acuidade visual. Alm
disso, a carncia desta vitamina, no incio da
vida
est
associada
com
condies
desfavorveis para o desenvolvimento da
criana.
Dolinsky e Ramalho, 2003.

Dietary Reference Intakes DRIs (2001):

Nutriente

0a6
meses

7 a 12
meses

UL

Vitamina A
(g)

400

500

600

A concentrao de vitamina A no leite materno

suficiente para suprir as suas necessidades
dirias. Em condies ideais de aleitamento, o
leite materno considerado a mais importante
fonte de vitamina A;
Dolinsky e Ramalho, 2003

A incluso de alimentos fontes na dieta supre a

necessidade;
Ministrio da Sade, 2002.

Vale destacar que a UL de vitamina A, segundo a

DRIs 2001, de 600 g para crianas at 3 anos,
e um dos suplementos da vitamina mais
consumidos nessa faixa etria contm em sua
dose prescrita 3000 g.
Prado et al, 1999.

Alimento

Gramas

Vitamina A
(g)

Medidas
caseiras

Fgado de
galinha

45

3847

1 unidade

Cenoura cozida

25

330

2 col. sopa cheia

picada

Espinafre
refogado

25

292,53

1 col. sopa cheia

Couve refogada

20

260

1 col. sopa cheia

picada

Abbora cozida

36

189

1 col. Sopa cheia

picada

Gema de ovo
cozida

15

82,84

1 unidade mdia

Leite humano
500
250
2 a 3 mamadas
Fonte:
de Consumo
emunidade
Medidas
Mamo Tabela
Papaya para Avaliao
150
55,5 Alimentar
Caseiras, So Paulo, 2000

Quanto vitamina D, ela tem papel

fundamental na imunidade, reproduo,
secreo de insulina e diferenciao de
queratcitos, absoro de clcio pelo
estmulo, primeira sntese de protenas
carreadoras e tambm no transporte de
fsforo.
Mahan e Stump, 1996
Nutriente

0 a 6 meses

Vitamina D
(g)

Dietary Reference Intakes

7 a 12
UL
DRIs
meses(2001):
5

25

A quantidade de vitamina D ingerida pela

criana est relacionada com o seu contedo
no leite humano; este ltimo no est
associado ao estado nutricional da criana
para vitamina D, pois depende muito mais da
exposio solar do que da ingesto da
vitamina.
Institute of Medicine, 1999.

A forma mais eficiente de obteno desta

vitamina atravs da pele, que em presena
de luz solar sintetiza grandes quantidades, e
ao mesmo tempo impede absoro de
quantidades txicas.
Devincenzi et al., 2004.

O leite humano relativamente pobre em

vitamina D (12 a 60 UI/L), mas importante
salientar que o leite de vaca no fonte da
vitamina.
Euclydes, 2000.

Vale destacar que a UL de vitamina D,

segundo a DRIs 2001, de 25 g para
crianas, e um dos suplementos da
vitamina mais consumidos nessa faixa
etria contm em sua dose prescrita 25 g.
Prado et al, 1999.

Quanto ao perodo de exposio solar, so

necessrios 30 minutos por semana se a
criana estiver apenas com fralda ou 2
horas por semana se vestida.
Euclydes, 2000.

Tabela 1 - Esquema para introduo dos alimentos

complementares
Idade

Tipo de alimento

At completar 6 meses

Leite materno exclusivo

Ao completar 6 meses

Leite materno + papa de fruta +

papa salgada

Ao completar 7 meses

Segunda papa salgada

Ao completar 8 meses

Gradativamente passar para

alimentao da famlia

Ao completar 12 meses

Alimentao da famlia

Fonte: Adaptao da Sociedade Brasileira de Pediatria, 2006.

Tabela 2 Esquema alimentar para os dois

primeiros anos de vida das crianas
amamentadas:
Aps
completar 6
Aps completar 7
Aps completar 12
meses

meses

meses

Leite materno sob

livre demanda

Leite materno sob

livre demanda

Leite materno e fruta

ou cereal ou
tubrculo

Papa de fruta

Papa de fruta

Fruta

Papa salgada

Papa salgada

Refeio bsica da
famlia

Papa de fruta

Papa de fruta

Fruta ou tubrculo ou
cereal

Leite materno

Papa salgada

Refeio bsica da
famlia

Fonte: Ministrio da Sade, 2010.

Tabela 3 Esquema alimentar para os dois

primeiros anos de vida das crianas no
amamentadas
Menores de 4
De 4 a 8
Aps
Aps
meses

Alimentao
Lctea

meses

completar 8
meses

completar 12
meses

Leite

Leite

Leite e fruta ou
cereal ou
tubrculo

Papa de fruta

Fruta

Fruta

Papa salgada

Papa salgada
ou refeio da
famlia

Refeio bsica
da famlia

Papa de fruta

Fruta

Fruta ou cereal
ou tubrculo

Papa salgada

Papa salgada
ou refeio da
famlia

Refeio bsica
da famlia

Leite

Leite

Leite 2010.
Fonte: Ministrio da Sade,

Passo 1 Dar somente leite materno at os 6 meses, sem

oferecer gua, chs ou qualquer outro alimento;

Passo 2 - A partir dos 6 meses, introduzir de forma lenta e

gradual outros alimentos, mantendo o leite materno at os
dois anos de idade ou mais;

Passo 3 - Aps 6 meses, dar alimentos complementares

(cereais, tubrculos, carnes, leguminosas, frutas e legumes)
trs vezes ao dia, se a criana estiver em aleitamento
materno;

Passo 4 - A alimentao complementar deve ser oferecida de

acordo com os horrios de refeio da famlia, em intervalos
regulares e de forma a respeitar o apetite da criana;

Passo 5 - A alimentao complementar deve ser espessa

desde o incio e oferecida com a colher; iniciar com a
consistncia pastosa (papas/purs) e, gradativamente,
aumentar a consistncia at chegar alimentao da famlia;

Passo 6 - Oferecer criana diferentes alimentos ao dia.

Uma alimentao variada uma alimentao colorida;

Passo 7 - Estimular o consumo dirio de frutas, verduras

e legumes nas refeies;

Passo 8 - Evitar acar, caf, enlatados, frituras,

refrigerantes, balas, salgadinho e outras guloseimas, nos
primeiros anos de vida. Usar sal com moderao;

Passo 9 - Cuidar da higiene no preparo e manuseio dos

alimentos; garantir o seu armazenamento e conservao
adequados;

Passo 10 - Estimular a criana doente e convalescente a

se alimentar, oferecendo sua alimentao habitual e
seus alimentos preferidos, respeitando a sua aceitao.
Ministrio da Sade, 2010.

Caetano MC, Ortiz TT, da Silva SG, de Souza FI, Sarni RO.
Complementary feeding: inappropriate practices in infants. J
Pediatr (Rio J). 2010; 26 (3): 196-201.

Objetivo
Avaliar as prticas e o consumo alimentar de lactentes saudveis
de trs metrpoles do Brasil

Mtodos
Por meio de estudo prospectivo, analisaram-se registros
alimentares de 7 dias consecutivos de amostra intencional, por
cotas e ponderada, das cidades de Curitiba, So Paulo e Recife,
de 179 lactentes saudveis, entre 4 e 12 meses, que no se
encontravam em aleitamento materno (AM) exclusivo. As mes
receberam orientao verbal e escrita por nutricionistas, visando
a uniformizao da anotao do registro alimentar. Para clculo
de ingesto, utilizou-se o Programa de Apoio Nutrio
(NutWin).

Resultados
A mediana de idade dos lactentes foi de 6,8 meses. Obervou-se que
50,3% j no recebiam AM. Destes, 12 e 6,7% dos menores e
maiores de 6 meses, respectivamente, utilizavam frmulas
infantis em substituio ao leite materno. A maioria dos
lactentes, portanto, recebia leite de vaca integral. A diluio da
frmula infantil foi correta em apenas 23,8 e 34,7% das crianas
menores e maiores de 6 meses, respectivamente. Em relao
alimentao complementar, observou-se que a mediana de idade
foi de 4 meses para sua introduo e de 5,5 meses para a
alimentao da famlia. Verificou-se elevada inadequao
quantitativa na ingesto de micronutrientes para lactentes de 6 a
12 meses que no recebiam AM, destacando-se as de zinco
(75%) e ferro (45%).

Concluso
O presente estudo mostrou elevada frequncia de prticas e o
consumo alimentar inadequados em lactentes muito jovens.
possvel que essas prticas levem a aumento no risco de
desenvolvimento futuro de doenas crnicas.