RABIA

Aspectos generales

 La rabia es una zoonosis que se presenta como una

encefalomielitis de curso agudo.
Se transmite con alta eficiencia a cualquier mamfero, por
la mordedura de algn reservorio del virus que se
encuentre infectado y en periodo de transmisin.

INTRODUCCIN
Velasco Villa, A. 2014.
Laboratorio de Rabia, InDRE, SSA

 Dimensiones: 180 nm de longitud por 75 nm de

dimetro, con forma tpica de bala.
El virus est envuelto por una bicapa lipdica (membrana
o envoltura).
En la membrana est insertada la glicoprotena G. Hacia
el interior esta la protena de matriz o M, la
nucleocpside constituida por tres protenas (N, P y L) y
ARN CS (-).

Composicin molecular y
clasificacin.

 La informacin gentica del virus esta contenida en 11,932 nucletidos

determinados en la cepa PV del virus de la rabia. La posicin de los
genes en el RNA de cadena negativa es N, P, M, G y L en sentido 3a 5'.
El virus de la rabia pertenece al orden Mononegavirales y a la familia
Rhabdoviridae.
El Gnero Lyssavirus, est compuesto por los virus de la rabia.
La nomenclatura actual reconoce a todos los miembros del
gnero Lyssavirus como virus de la rabia, ya que todos producen en los
mamferos una encefalomielitis aguda.

 El ciclo de replicacin del virus de la rabia se lleva a cabo en el

citoplasma de la clula blanco, ya que ninguna clula de mamferos
contiene una enzima capaz de transcribir y replicar RNA a partir de una
cadena molde de RNA.
El virus cuenta con su propia transcriptasa y replicasa (protena L,
RNA polimerasa dependiente de RNA) requiriendo de la clula blanco
solo de la maquinaria de traduccin de protenas y la de sntesis de
nucletidos, aminocidos y lpidos.
Los eventos que se llevan a cabo para que se produzcan viriones en un
organismo infectado son los siguientes:

Ciclo de replicacin.

 La adsorcin es el primer evento para que la infeccin viral se

pueda llevar a cabo, es inespecfico e independiente de
energa.
La adherencia es un proceso especfico que requiere el
reconocimiento del receptor en la clula blanco (clulas del
sistema nervioso central) por la protena G del virus (ligando).
No se conoce cual es el receptor del virus in vivo, el mejor
candidato es el receptor para acetilcolina por el tipo de
neuronas que el virus afecta con mayor afinidad (centros
colinrgicos), lo que explicara el tropismo del virus.

Adsorcin y Adherencia.

 El virus penetra por endocitosis dentro de una vacuola

fagoctica. La reaccin de fusin de membranas
(membrana viral y membrana plasmtica), que favorece
la inyeccin de la nucleocpside al citoplasma, depende
de un cambio a pH cido dentro de la vacuola fagoctica.

Penetracin y desnudamiento.

 El virus de la rabia se replica exclusivamente en las regiones del

citoplasma donde existen ribosomas (en el soma de la neurona).
Cuando la nucleocpside alcanza el citoplasma el genoma
inmediatamente empieza a ser transcrito por la transcriptasa
viral (protena L).
Durante este proceso se generan RNAm para cada cistrn. El
proceso de traduccin que se lleva a cabo por los ribosomas
celulares es casi de manera simultnea a la transcripcin.

Transcripcin y traduccin.

 Esta fase del ciclo se refiere a la glicosilacin de la protena G. Una vez que el
RNAm de G es traducido en el retculo endoplsmico rugoso, la protena se
glicosila en el aparato de Golgi.
Al momento de su traduccin la protena se inserta en la membrana del retculo
endoplsmico en donde por continuidad es movida hacia el aparato de Golgi.
Esa porcin de membrana con la protena G glicosilada es insertada en la
membrana citoplasmtica como parte del proceso de renovacin de la
membrana, quedando entonces parte de la membrana citoplasmtica con
protena G.
Esto a su vez sirve como seal para que la protena M, una vez traducida, se
acople en el dominio citoplasmtico de la protena G.

Procesamiento postraduccional de
la protena G.

 Es el proceso mediante el cual la polimerasa de RNA

dependiente de RNA (protena L), produce miles de
copias del genoma del virus de la rabia (ssRNA-) a partir
de un molde de RNA+ denominado antigenoma o
intermediario replicativo.

Replicacin.

 Ya que se llev a cabo la transcripcin, traduccin y

replicacin, la formacin de las nucleocapsides es espontnea.
Una vez formada la nucleocpside, viaja hacia la regin de la
membrana donde ya estn las protenas G y M acopladas a la
membrana de la neurona.
En esta zona se ensamblan los viriones, por reconocimiento
mutuo de secuencias de aminocidos en las protenas N, G y
M. Los viriones recin formados inmediatamente emergen de
la clula por gemacin y estn listos para infectar otras clulas
susceptibles y continuar con el ciclo propagativo.

Ensamblaje.

 Se han documentado varas vas de infeccin,

transcutnea, epidrmica, area y digestiva. Sin embargo,
como mecanismos de transmisin, las vas transcutnea y
epidrmica son las nicas relacionadas con el
mantenimiento enzotico de la enfermedad, las otras son
accidentes incluyendo la transmisin persona a persona.
La gran diversidad en las vas de infeccin del virus
rbico demuestra la plasticidad de este agente para
infectar a las especies susceptibles.

Vas de infeccin.

 La velocidad con la que se manifiestan los signos y sntomas de la rabia depende:

Las caractersticas biolgicas de la cepa del virus
La concentracin de receptores para el virus en las clulas nerviosas del msculo
esqueltico
La magnitud del inculo
La inervacin en el sitio de entrada
La proximidad de la lesin al Sistema Nevioso Central (SNC).
Cuando la va de entrada del virus es transcutanea o epidrmica, este se localiza en el
sitio de inoculacin durante un tiempo variable. En ese lapso puede suceder una
primera replicacin en las clulas nerviosas ms cercanas a la herida.
Las clulas donde se multiplica el virus, inicialmente son parte de los nervios
sensores y motores que inervan el sitio de infeccin.
Luego de esta primera fase de multiplicacin, el agente infeccioso se desplaza de 8 a
20 mm por da, avanzando por continuidad al infectar nuevas neuronas del sistema
nervioso perifrico (SNP) por endocitosis o fusin de membranas.
El camino que sigue el virus de SNP al SNC se denomina diseminacin centrpeta.

Progresin de la infeccin.

 Una vez que el virus alcanza el SNC la infeccin adquiere el carcter de

irreversible, conduciendo invariablemente a la muerte al individuo.
La infeccin y multiplicacin del virus en el encfalo inicia en el sistema
lmbico y luego se extiende al resto del cerebro, particularmente a la
protuberancia, el mesencfalo y el tlamo, produciendo edema, congestin
vascular, infiltracin discreta de linfocitos e hiperemia de las leptomeninges
vecinas.
Las lesiones por histopatologa se observan en forma de focos distribuidos
irregularmente en la sustancia gris, la circunvolucin del hipocampo es la
parte ms afectada.
Despus de que el virus ha completado su invasin al cerebro comienza una
etapa de dispersin denominada diseminacin centrifuga, en la cual el virus
regresa a los rganos del individuo con alta inervacin nerviosa.

 Cuando el virus llega a las glndulas salivales, este se difunde va el nervio

trigmino por las ramas que inervan las fibras mielnicas y amielnicas que
penetran la membrana basal, llegando al citoplasma de las clulas acinares,
lo que inicia la eliminacin del virus a travs de saliva.
En perros la eliminacin del virus por saliva inicia en promedio de 3 a 10
das antes de que se manifiesten los primeros signos clnicos, esto es
importante ya que el animal est asintomtico pero ya es infectivo.
Durante esta etapa el virus puede ser detectado y algunas veces aislado de
clulas nerviosas de la retina, crnea, piel, pncreas, miocardio, glndulas
salivales y del folculo piloso. El intestino, la vescula y el rin son
invadidos un poco mas tarde durante el curso clnico de la enfermedad.
Cuando la lesin ocurre en la cara, la probabilidad de desarrollar la
enfermedad es del 60%, pero se reduce al 15 a 40 % cuando es en las manos
brazos, y slo es de 3 a 10 %, si es en las piernas. Esto est en funcin de
la cercana de la lesin con el SNC y del tamao del inculo

 El curso clnico de la enfermedad es muy variable y

puede iniciar pocas horas despus de la exposicin o
inclusive pueden pasar meses. Las manifestaciones se
pueden dividir en 5 etapas:

Aspectos clnicos y patolgicos de

la enfermedad en los reservorios.

 El periodo de incubacin es el tiempo transcurrido desde la exposicin hasta el

inicio de los signos clnicos de la enfermedad.
Este es muy variable y depende de la cantidad de virus que se inocul y del
sitio anatmico donde ocurri la agresin, entre otras cosas.
Las primeras manifestaciones generalmente ocurren de uno a tres meses
despus de la agresin. Aproximadamente en el 15% de los casos puede ser
ms de 3 meses y en el 1% ms de 1 ao o solo algunos das.
Los perodos de incubacin tienden a ser ms cortos cuando la mordedura es en
la cabeza (30-48 das) que cuando son en mano, brazo (40 a 59 das) o
extremidades inferiores (38 a 78 das).

Periodo de incubacin. Periodo de

incubacin.

 Esta etapa dura de uno a veinte das.

Se manifiestan los primeros sntomas neurolgicos como
ansiedad y agitacin que son precedidos por malestar
general, parestesias en el sitio de la lesin (hormigueo,
ardor y fro), fiebre, anorexia, vmito, dolor de cabeza,
letargo y fiebre.

Prdromo y primeros sntomas.

 Empieza cuando predominan los signos de dao al SNC, la hiperactividad en

todas sus modalidades es caracterstica.
Esta etapa se puede manifestar en dos formas; como rabia paraltica (muda) o
furiosa. La forma paraltica o muda es ms comn en ganado bovino y roedores.
La forma furiosa generalmente se presenta en los mamferos carnvoros que son
reservorios de la enfermedad. En esta forma clnica es caracterstico que las
lesiones a nivel del encfalo sean ms extensas y diseminadas que las que se
presentan en la mdula espinal.
Lo contrario a esto se presenta en la forma paraltica. Los signos y sntomas
comunes en ambas formas son: fiebre, rigidez de la nuca, parestesias,
fasciculacin muscular, convulsiones generalizadas y focalizadas,
hiperventilacin e hipersalivacin.

Periodo neurolgico agudo.

 La hidrofobia es producto de un reflejo exagerado para

proteger el tracto respiratorio, ms que como el producto
de espasmos de la faringe y laringe como se pensaba
anteriormente. El reflejo dura unos segundos y causa
espasmos en el diafragma y en los msculos accesorios
de la inhalacin, lo que produce un shock y por lo tanto
miedo al agua.

 En esta fase la enfermedad evoluciona en horas hasta manifestarse

los signos de afeccin del sistema nervioso que incluyen
hiperactividad, desorientacin, delirio, alucinaciones,
convulsiones y rigidez en la nuca y progresan hasta que se
presenta parlisis irregular de los msculos respiratorios lo
que conduce al estado de coma que puede durar horas o das.
Durante el perodo de transicin entre la fase neurolgica y el
coma se presentan lapsos de lucidez y locura, respiracin rpida e
irregular, y posteriormente una parlisis generalizada
particularmente en las zonas inervadas por los nervios craneales y
en el msculo cardaco, se paralizan los msculos respiratorios y
sobreviene la muerte.

 Hasta la fecha no existe tratamiento efectivo contra la rabia

cuando se detectan las primeras manifestaciones neurolgicas de la
enfermedad.
La enfermedad se combate con la vacuna de cultivos de clulas
VERO y la administracin de gammaglobulina antirrbica humana,
desde el momento en el que se sospecha de la infeccin.
Casi se encuentra en desuso el suero heterlogo equino.
La infeccin puede ser confirmada si el animal agresor se captura y
se lleva el encfalo al laboratorio para que se realice el diagnstico.
Los esquemas de vacunacin segn el tipo de agresin se deben
consultar en la Norma Oficial Mexicana para el control y
prevencin de la rabia NOM-011-SSA2-2011.

Tratamiento.

RABIA
NORMA OFICIAL MEXICANA, NOM-011-SSA21993, "Para la Prevencin y Control de la Rabia"

Medidas preventivas

 La inmunizacin de las personas que desempean su

trabajo en reas de alto riesgo como son el personal de
laboratorios que trabajan con el virus de la rabia, personal
de centros antirrbicos, mdicos veterinarios, as como a
personas que manejan animales domsticos y silvestres
con regularidad y la inmunizacin de todas las especies
animales domsticas y de inters econmico susceptibles
a la rabia.

 Para la inmunizacin especfica de las personas cuya actividad

las expone al riesgo de adquirir la enfermedad, es necesario se
les administre el esquema de vacunacin previa a la
exposicin, de acuerdo con las especificaciones siguientes:
- Con vacuna de cerebro de ratn lactante tipo Fuenzalida
(inactivada-UV); cuatro dosis, en los das 0, 7, 14 y 45 se
administrar por va subcutnea a razn de 1 ml. por dosis, o
- Con vacuna de cultivos en clulas (inactivada-PL): tres
dosis, los das 0, 7 y 21 o 28 se administrarn por va
intramuscular en la regin deltoidea y cada dosis a razn de:
. 1 ml si es con vacuna de clulas diploides humanas, o
. 0.5 ml si es con vacuna de clulas VERO, o
. 1 ml si es con vacuna purificada de embrin de pollo.

 Despus de aplicar cualquier tipo de vacuna se llevar a

cabo la titulacin de anticuerpos en suero (debiendo
alcanzar un mnimo de 0.5 U.I./ml), tres semanas despus
de la ltima dosis; si no se demuestra este nivel se
aplicar otra dosis; se repite la titulacin a las tres
semanas, si nuevamente es baja, no deber laborar la
persona en condiciones de riesgo a la rabia;
En personas en riesgo permanente, adems, se llevar a
cabo titulacin de anticuerpos cada 6 meses y si han
descendido se revacunarn con una dosis de vacuna de
cultivos en clulas, preferentemente.

Medidas de control

 Las medidas de control aplicables a las personas

expuestas sern las siguientes:
a. Realizar la valoracin mdica de la exposicin;
b. Determinar el riesgo de infeccin;
c. Decidir la aplicacin de los biolgicos; y
d. Realizar la atencin medica antirrbica especfica.

 Para realizar la valoracin de la exposicin, se debern clasificar

las exposiciones, de la manera siguiente:
a. No exposicin: Contacto sin lesin, ningn contacto o contacto
indirecto;
b. Exposicin leve: Lameduras en la piel erosionada o mordeduras
superficiales y rasguos que incluyen: dermis, epidermis y tejido
celular subcutneo en tronco y miembros inferiores; y
c. Exposicin grave: Lameduras en mucosas: ocular, nasal, oral,
anal y genital; mordeduras superficiales en cabeza, cuello,
miembros superiores y genitales, mordeduras mltiples,
mordeduras profundas en cualquier parte del cuerpo y la agresin
de un animal silvestre como murcilago de cualquier tipo, zorrillo,
mapache y coyote o cualquier animal no identificado.

 La atencin de una herida o lesin causada por un animal es indispensable y se

llevar a cabo de inmediato, de la manera siguiente:
a. Lavar la regin afectada con jabn abundante (detergentes) y agua a chorro
durante 10 minutos, y frotar con suavidad para no producir traumatismo a los
tejidos; para la mucosa ocular se lavar por instilacin profusa con solucin
fisiolgica, durante 5 minutos;
b. Desinfectar la herida con agua oxigenada, alcohol al 70%, tintura de yodo o
solucin de yodo al 5%, solucin acuosa de amonio cuaternario al 1%
c. La sutura de la herida debe dejarse para ms adelante; sin embargo, si es
necesario suturar inmediatamente, se proceder primero a la aplicacin del suero
antirrbico hiperinmune en la forma indicada posteriormente;
d. Valorar la aplicacin de antibiticos y de toxoide tetnico en heridas
contaminadas o punzantes en que es difcil practicar una limpieza y desinfeccin
adecuadas; y
e. Secar con gasas estriles y cubrir en caso necesario.

 Para determinar el riesgo de infeccin de la rabia, en la persona o animal

expuesto y decidir la aplicacin de los biolgicos, se deber observar el
procedimiento siguiente:
a. Localizar e identificar al animal agresor y establecer la fecha de la
agresin;
b. Valorar las condiciones y circunstancias que existieron para que se
presentara la agresin;
c. Clasificar el tipo de exposicin, la regin y los planos anatmicos
afectados de acuerdo a lo establecido en el rubro de clasificacin de las
exposiciones consignadas en el punto 5.2.1.1.1 de esta Norma;
d. Establecer las condiciones de salud del animal agresor en los siguientes
trminos:
- Signos clnicos de la enfermedad, y
- Estado vacunal;
e. Valorar las condiciones epidemiolgicas de la rabia en la regin
geogrfica;

 f. Observar al animal por espacio de los 10 das subsecuentes a

la agresin (vlido nicamente para perros y gatos), siempre que
sea posible, hacerlo en confinamiento en jaulas y aislado. Es
necesario que la observacin la lleve a cabo un mdico
veterinario zootecnista o personal supervisado por l,
informando el estado de salud del animal en relacin con la
enfermedad, al mdico responsable de la atencin de las
personas expuestas.
g. Enviar al laboratorio acreditado donde realicen diagnstico
de rabia, las muestras como lo estipula el Manual de Tcnicas de
Diagnstico de Rabia del Instituto Nacional de Diagnstico y
Referencia Epidemiolgicos; y
h. En caso de que el animal agresor no sea localizado, se
proceder a iniciar el tratamiento antirrbico a la persona que lo
requiera segn el criterio epidemiolgico.

 Realizar la atencin mdica preventiva contra la rabia.

La atencin del caso con exposicin leve o grave ocasionada por un
animal (con signos clnicos de rabia en la observacin; no localizado
o muerto sin estudio; animal rabioso confirmado por laboratorio; o
bien animal silvestre), se llevar a cabo de la manera siguiente:
a. En el caso con exposicin leve, se aplicar el esquema de
vacunacin antirrbica siguiente:
- Con vacuna de cerebro de ratn lactante tipo Fuenzalida; se
aplicarn catorce dosis consecutivas una diariamente, por va
subcutnea, a razn de 1 ml. por dosis, o
- Con vacunas de cultivos en clulas; cinco dosis en los das 0, 3, 7,
14 y 30 por va intramuscular en la regin deltoidea y en nios
pequeos en la cara anterolateral externa del muslo, a la dosis
recomendada en el punto 5.1.1.3 en el inciso a de esta Norma;

 En caso de que el tipo de exposicin sea grave, se

iniciar el tratamiento con la aplicacin de suero
antirrbico heterlogo o gamma globulina antirrbica
humana y vacuna antirrbica humana.
La aplicacin del suero antirrbico heterlogo o gamma
globulina antirrbica humana se har lo ms pronto
posible despus de la agresin, sea cual fuere el intervalo
transcurrido entre el momento de la exposicin y el inicio
del tratamiento. Debiendo efectuarse en nios y adultos
como sigue:

 - Gamma globulina antirrbica humana, a razn de 20 U.I. por

kilogramo de peso, como dosis nica y administrarla de la manera
siguiente:
* Infiltrar alrededor de la herida, si sta lo permite por su localizacin
y extensin, la mitad de la dosis total que requiere el paciente, y
* Aplicar el resto por va intramuscular, o
- Suero heterlogo (de origen equino), a razn de 40 U.I. por
kilogramo de peso, previa prueba de sensibilidad, a realizar de la
siguiente manera:
* Aplicar, por va intradrmica, en el antebrazo, 0.1 ml. del suero una
vez reconstituido y diluido al 1 por 10 (Nota 2),
* Si la reaccin es negativa, despus de transcurridos treinta minutos,
infiltrar alrededor de la herida, si sta lo permite por su localizacin y
extensin, la mitad de la dosis total del suero que requiere el paciente,
y aplicar el resto por va intramuscular;

 - El esquema de vacunacin cuando la exposicin es grave es el siguiente:

* Con vacuna de cerebro de ratn lactante tipo Fuenzalida; aplicar una dosis
diaria durante catorce das consecutivos y tres dosis ms como refuerzo, los das
24, 34 y 104, por va subcutnea, a razn de 1 ml. por dosis;
* Con vacunas de cultivos en clulas; cinco dosis en total, los das 0, 3, 7, 14, y
30, por va intramuscular en la regin deltoidea y en nios pequeos en la cara
anterolateral externa del muslo, y cada dosis a razn de:
1 ml. si es vacuna de clulas diploides, o
0.5 ml si es vacuna de clulas VERO, o
1 ml. si es vacuna purificada de embrin de pollo.
El esquema profilctico de vacunacin por exposicin leve o grave se
interrumpir si al quinto da posterior a la agresin, el animal en observacin no
muestra signos de rabia (nicamente vlido para perros y gatos). Si entre el sexto
y dcimo da posterior se comprueba rabia en el animal, se completar el
esquema.
La agresin de un animal silvestre como murcilago de cualquier tipo, tejn,
zorrillo, mapache, coyote, etc., se considera exposicin grave, por lo que es
necesario aplicar el tratamiento de suero y vacuna.