Promocin y prevencin

Emmy Gmez
Residente Psiquiatra
U mayor

Antes de que podamos discutir la base y las estrategias de prevencin eficaces

de los trastornos mentales y la promocin de la salud mental terica, primero
tenemos que abordar una serie de cuestiones conceptuales.

Enfermedad mental

Problema de salud pblica importante, comparable con las

enfermedades fsicas.

Alta prevalencia mundial con una enorme carga humana, social y

econmica.

Por su alto nivel de recada y recurrencia son consideradas

enfermedades crnicas modernas.

Las polticas de salud estn dirigidos principalmente a control y

prevencin de enfermedades crnicas prevalentes.

La bsqueda de un consenso internacional sobre la definicin de

las enfermedades psiquitricas ha sido un proceso de muchas
dcadas.

Enfermedad mental

Sistemas de clasificacin actuales CIE-10 y DSM-V ofrecen un

marco comn a nivel internacional de conceptos,
clasificaciones y criterios de diagnstico explcitos.

Ventajas
Facilitan el desarrollo de herramientas de
seguimiento de base.

Hacen posible estimar los costos sociales y

econmicos de los trastornos mentales.
Esto ha contribuido a aumentar la
conciencia de los trastornos mentales y
problemas de salud mental como un
importante problema de salud pblica.
Esenciales para el desarrollo de estrategias
y programas de prevencin basados en la
ciencia.

Crticas
Los sistemas de clasificacin no cubren
todo el espectro de graves problemas
de salud mental en la poblacin.

La naturaleza arbitraria de los lmites

elegidos entre los trastornos y la
normalidad es muy debatida.

Los sistemas de clasificacin clnica a

menudo reducen el comportamiento
problemtico "a los procesos
individuales que deben ser tratados de
forma individual.

Salud mental
Conceptos

actuales de la salud mental" por Marie Jahoda (1958)

Actitud de una persona en relacin con ella misma (autoestima).

Presencia de crecimiento, desarrollo y auto -actualizacin,

Segn los partidarios del concepto

Grado en que una persona se integra internamente
positivo
de la salud mental, estos
Autonoma
de una persona,
Percepcin sensible de la realidad, y
deben ser promovidos, ya que
Control razonable sobre su propio entorno (dominio del medio ambiente ).
representan
un
valor
humano
Durante las ltimas dcadas, muchos autores trataron de definir tales
caractersticas
positivas de la positivo
salud mental, sugiriendo
fundamental
y protegen
Cualidades
humanas
como la felicidad, mentales.
la capacidad de amar, confianza en s
contra
trastornos
mismo, la identidad, la autonoma, la asertividad, la actitud positiva hacia la

vida, la capacidad para desarrollar y cambiar uno mismo, estar fsicamente

saludable, el acceso con el apoyo social y capacidad de vivir de manera
productiva.

Enfermedad mental en
relacin con la Salud
mental

No est claro cmo los conceptos de "salud mental" y "trastorno

mental" se relacionan entre s.

Son cualitativamente conceptos diferentes o forman los extremos

de un continuo? Durante mucho tiempo se ha debatido cmo los
conceptos de "salud mental" y "trastorno mental" son relacionados.

En general, hay cuatro puntos de vista distintos sobre la salud

mental (Hosman, 1997)

Promocin de la salud
mental

Objetivo principal es empoderar a las personas y mejorar su salud

mental positiva y su bienestar, no principalmente para prevenir la
enfermedad.
Apoya a las personas, familias, grupos, organizaciones, comunidades y gobiernos

para crear las capacidades individuales y las condiciones sociales necesarias para
desarrollar y proteger su salud mental y bienestar.
Crear entornos favorables y estimulantes y experiencias positivas que mejoren y
protejan la salud mental y el bienestar, y al mismo tiempo reduzcan o eliminen
condiciones amenazantes.

Enfoque participativo con los ciudadanos.

Puede ser una de las estrategias para la prevencin primaria de los

trastornos mentales.

Se dirige a la poblacin general

1. Clasificacin de
prevencin

La prevencin se clasifica de varias maneras.

La ms conocida es la clasificacin de la salud
pblica original de la prevencin de
enfermedades (Comisin de Enfermedades
Crnicas, 1957), que consiste en la prevencin
primaria, secundaria y terciaria.

Esta clasificacin distingue las intervenciones

de acuerdo a la etapa de desarrollo de una
enfermedad a la que van dirigidos y los
objetivos de prevencin correspondientes.

Tipos de prevencin
Prevencin primaria: se refiere a las intervenciones dirigidas a
prevenir la aparicin de nuevos casos de enfermedades o
trastornos, reduciendo as la 'incidencia'.
Tiene como objetivo evitar que las personas sanas desarrollen
problemas mentales graves.
Prevencin secundaria: objetivo detectar trastornos en una
fase temprana, mejorar su tto temprano y evitar que
permanezcan sin tratar. Evita que problemas mod se conviertan
en graves, evita la cronicidad y el sufrimiento mental prolongado
y severo.
Reducir su prevalencia.
Requisito previo es el conocimiento del curso temprano de una
enfermedad, y la disponibilidad de mtodos confiables para su
deteccin.

Tipos de prevencin
Prevencin terciaria: pretende disminuir la discapacidad
asociada con un trastorno o enfermedad existente.
Objetivo reducir los problemas en el funcionamiento social de las
personas con un trastorno grave y para mejorar su calidad de vida.

Prevencin de recadas: objetivo prevenir que una enfermedad o

trastorno preexistente se produzca de nuevo o episodios agudos
nuevo de una enfermedad crnica.
Es a menudo considerado como un componente de la prevencin
terciaria.
Herramienta muy importante para reducir la prevalencia y la
incidencia de los trastornos mentales en la sociedad.

2. Clasificacin de
prevencin

Una segunda clasificacin es la distincin entre la

prevencin universal, selectiva e indicada (Gordon,
1983; Mrazek y Haggerty, 1994, Figura 3.5).

Estas tres categoras se pueden considerar como

una subdivisin en la prevencin primaria.

Se basa en una perspectiva de riesgo-beneficio, la

estimacin de la relacin costo-beneficio de las
intervenciones preventivas para grupos con
diferentes niveles de riesgo.

Tipos de prevencin

Universal: intervenciones que se dirigen al pblico en general o

a un grupo de poblacin de gran tamao que en total no tiene
mayor riesgo.

Selectiva: se dirige a individuos o subgrupos de poblacin cuyo

riesgo de desarrollar un trastorno mental es significativamente
superior a la media, como se evidencia por los factores de riesgo
biolgicos, psicolgicos o sociales.

Indicada: se dirige a personas de alto riesgo que tienen signos

mnimos pero detectables o sntomas advertencia de un
trastorno mental, o marcadores biolgicos que indican una
predisposicin a un trastorno mental, pero an no cumplen
todos los criterios diagnsticos para este trastorno. Sntomas
subclnicos

Qu es la prevencin y la promocin de
la salud mental basada en la evidencia?

Prioridad de la salud pblica.

Los trastornos mentales y de comportamiento se encuentran en

las personas de todas las regiones, todos los pases y todas
las sociedades.

Cerca de 450 millones de personas sufren de trastornos mentales

(OMS 2001).

1 de cada 4 personas desarrollar 1 o ms trast. mentales

o de comportamiento durante su vida (OMS 2001);
10 % de la poblacin adulta.
1 de cada 8 de los < 18 aos tiene un trastorno mental

Qu es la prevencin y la promocin de
la salud mental basada en la evidencia?

Los trast. mentales y neurolgicos representan el 13% total de la

discapacidad (AVISA) (OMS 2004)
5 de las 10 principales causas de discapacidad mundial; depresin,
consumo de alcohol, EQZ y el trast. compulsivo (Murray y Lpez, 1996).

En el ao 2020 las condiciones neuropsiquitricas representarn el 15% de

discapacidad en todo el mundo.

El impacto econmico es amplio, de larga duracin y enorme. estos

trastornos imponen una serie de costos a los individuos, las familias y las
comunidades.

Es esencial que los pases y regiones presten mayor atencin a la prevencin y promocin en
salud mental a nivel de la formulacin de polticas, legislacin, toma de decisiones y la
asignacin de recursos dentro del sistema general de atencin de salud.

Prevencin de los trastornos mentales y

promocin de la salud mental.

Una dificultad inicial que enfrentan los

investigadores y los responsables de las polticas
en este mbito se relaciona con las similitudes y
los lmites entre los conceptos de salud mental y
las enfermedades mentales y entre prevencin y
promocin.

La OMS define la salud como "un estado de

completo bienestar fsico, mental y social
bienestar y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades (OMS 2001)

Prevencin de la salud
mental

Las
intervenciones
se centran
en la
La prevencin
depreventivas
los trastornos
mentales
reduccin
de factores
riesgo yla
la incidencia,
mejora de
tiene como
objetivode
"reducir
los
factores de proteccin
asociados
la salud
la prevalencia,
la recurrencia
de alos
mental.

trastornos mentales, el tiempo con los

sntomas, o la condicin de riesgo para
El enfoque de la prevencin de los trastornos
una enfermedad mental, la prevencin de
mentales radica en el concepto de la salud
o
retraso
de
las
recurrencias
y
tambin
pblica, que se define como "el proceso de
disminuir elde
impacto
de lalocales,
enfermedad
en
movilizacin
los recursos
para
la persona
afectada,
su familias
la
resolver
el mayor
problema
de saludyque
sociedad
y Haggerty,
afecta
a las"(Mrazek
comunidades
"(Detels et1994).
al., 2002).

Prevencin de la salud
mental

El Instituto de Medicina (Mrazek Y Haggerty, 1994) ha

propuesto un modelo de intervencin para los trastornos
mentales sobre la base de la clasificacin de la prevencin de
la enfermedad fsica (Gordon, 1983, 1987) y las distinciones
clasicas de salud pblica de la prevencin.

La prevencin secundaria pretende reducir la prevalencia

de trastornos en la poblacin a travs de la deteccin y el
tratamiento temprano de enfermedades diagnosticables.

La prevencin terciaria incluye intervenciones que reducen

la discapacidad, mejoran la rehabilitacin y previenen las
recadas y las recurrencias de la enfermedad.

Promocin de la salud
mental
"Las
actividades
de promocin
de la salud
mentalen
implican
Se refiere
a la salud
mental positiva,
teniendo

la
creacin
individual,
social
y del
ambiente
de valor
cuenta
la salud
mental
como
un medio
recurso,
como un
condiciones
permitan
el desarrollo
psicolgico
en s mismoque
y como
un derecho
humano
bsico y psicofisiolgico
ptimo.
Tales
iniciativas desarrollo.
involucran a individuos
fundamental
social
y econmica
en el proceso de consecucin de la salud mental positiva,
mejorando calidad de vida y reduciendo la brecha de la
Tiene como objetivo incidir en los determinantes de la
esperanza de salud entre pases.
salud
mental con
el trastornos
fin de aumentar
la salud
La
prevencin
de los
mentales
puedemental
ser
positiva, para
reducir
considerado
como
uno las
de desigualdades,
los objetivos ypara
los construir
el capital social,
para
crear la ganancia
de la salud
resultados
de una
estrategia
de promocin
de lay
para reducir
brecha
de la(Hosman
esperanza
de salud entre
salud
mentallams
amplio
y Jan-Llopis,
1999).
"los pases y los grupos (Declaracin de Yakarta de

Promocin de la Salud, OMS, 1997).

Depresin

Representa uno de los trastornos psiquitricos ms

prevalentes.
Afectando a alrededor de 340 millones de personas en todo el mundo.

En el ao 2002 la depresin unipolar represent el 4,5% de todos los

AVAD (OMS, 2004d). Es la causa principal de discapacidad en la
regin europea.
2020 5.7% de los AVAD

El inicio de la depresin y su recurrencia es influenciado por

una amplia gama de factores de riesgo y de proteccin en
diferentes etapas de la vida til de cmo en la infancia.

Factores biolgicos, psicolgicos, familiares, sociales y fact. sociales

que se distribuyen de manera desigual en la poblacin y se concentra
en una amplia gama de poblaciones en situacin de riesgo.

De
pre
si
n

Int
erv
en
cio
ne
s
uni
ver
sal
es

Fortalecimiento de los factores de proteccin

entre las poblaciones ha reducido la
sintomatologa depresiva.

Ej: programas cognitivos en las escuelas, resolucin

de problemas y habilidades sociales de nios y
adolescentes y programas de ejercicio para las
personas mayores reduccin de 50% o ms un
ao despus de la intervencin (Shochet et al.,
2001).

Estudio controlado de intervencin domiciliaria

temprana de orientacin familiar (Finlandia) encontr
reducciones en la internalizacin de problemas
10-15 aos ms tarde durante la adolescencia y
la adultez temprana (Aronen y Kurkela, 1996).
Incluye intervenciones exitosas para reducir el

abuso infantil y la negligencia y la intimidacin

De
pre
si
n

Programas de crianza para padres de nios con

problemas de conducta
Reduccin del 30% de los sntomas depresivos en los

padres y mejora los resultados en nios .

Inte
rve
nci
one
s
sel
ecti
vas

Programas para nios que han perdido a sus padres

o que se han divorcio, personas expuestas a
desempleo y enfermos crnicos de edad avanzada
han demostrado reduccin a largo plazo de los altos
niveles de sntomas depresivos,

El bloqueo de la transmisin transgeneracional de

depresin y problemas relacionados a travs de
intervenciones para bebs, adolescentes y familias
de padres deprimidos estrategia prometedora.

Apoyo para refugiados y personas expuestos a

traumas de guerra o que viven en las comunidades
con conflictos sociales y econmicos.

De
pre
si
n

Programas que educan a las personas en situacin de

riesgo, desafan estilos de pensamientos negativos y
mejoran las habilidades de resolucin de problemas. En APS,
adolescentes y algunos otros grupos.
En adolescentes reducciones de episodios depresivos, con

recurrencia de 40-70% en 1er ao post intervencin (Clarke et al.,

1995, 2001).

Inte
rve
nci
one
s
indi
cad
as

Nuevos proyectos estn investigando llegar a las

poblaciones ms grandes en situacin de riesgo a travs del
uso de escritos materiales de autoayuda, medios de
comunicacin e Internet.

Potencial de exposicin adicional a la terapia de luz como

una estrategia preventiva para depresin invernal
(sntomas depresivos subsindrmicos) (ej Avery et al., 2001)

*Programas de prevencin de ansiedad en nios y

adolescentes estrategia indirecta reducir el riesgo de
depresin.
Estudio confirm reduccin de snt. depresivos en los nios con un alto

nivel de ansiedad antes del inicio de la intervencin (Lowry-Webster,

Barrett y Dadds, 2001).

Introduccin

El trmino prevencin
primaria tiene su origen en
el concepto de progresin
lineal de las condiciones
de un estado sin
enfermedad a una
enfermedad, a partir de
ah a su deterioro, a
continuacin, a la
discapacidad y,
finalmente, a la desventaja
(la desventaja social que
una persona tiene a causa
de su discapacidad).

Introduccin

Estos trminos y el esquema expresan las opiniones que la

OMS ha adoptado como base para su Clasificacin
lnternacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas
(OMS, 1980).

Esta forma de ver la progresin de condiciones ha ido

perdiendo popularidad debido al reconocimiento de las
relaciones complejas entre mltiples enfermedades,
deficiencias, discapacidades y minusvalas.
Como consecuencia de estos cambios conceptuales, es ms

apropiado hablar de la prevencin de las enfermedades, la

prevencin de las deficiencias, la prevencin de la discapacidad y la
prevencin de las deficiencias que hablar acerca de la prevencin
primaria, secundaria, terciaria y cuaternaria.

Caractersticas especficas de
la prevencin en salud mental

La mayora de los trastornos mentales son el resultado

de la accin de un n de factores psicolgicos biolgicos,
sociales y personales. Estos factores de riesgo tambin
contribuyen a la aparicin de trastornos no psiquitricos.

Las formas en que estos factores de riesgo interactan unos con

otros y la manera en que conducen a la aparicin de
enfermedades a menudo no est claro.

Mientras ms factores de riesgo estn presentes ms

probable es que aparezca un trastorno mental: es
importante reconocer que el nmero de factores presentes
parece ser ms importante que su tipo.

Directrices para prevencin

1.

Es til y necesario prevenir otras enfermedades.

2.

Como es el nmero de factores ms importante que su tipo

significa que las enfermedades a menudo se pueden prevenir por
factores que pueden ser neutralizados por lo que los trastornos
mentales no se manifiestan elegir, aunque un nmero de factores
de riesgo no se puede cambiar y permanecer presentes.

3.

Teniendo en cuenta la compleja patogenia de la enfermedad

mental, la investigacin sobre las causas de los trastornos
mentales es menos probable que hacer una contribucin a su
prevencin (por lo menos en un futuro prximo).

4.

Los efectos de las intervenciones para prevenir los trastornos

fsicos pueden mostrar efectos en la disminucin de la incidencia
de los trastornos mentales y viceversa, que se suma a la dificultad
de evaluar las intervenciones preventivas en psiquiatra.

Diseo intervenciones
prevencin

Un problema particular que tiene que ser tenido en cuenta en el

diseo de intervenciones dirigidas a la prevencin de las
enfermedades mentales y en la medicin de sus efectos es que las
fronteras de los trastornos mentales son vagos y consensuales.

Los umbrales de los trastornos mentales han sido establecidos por

psiquiatras que utilizan lo mejor de su experiencia y conocimientos
a disposicin.

Su definicin tambin cambia con el tiempo y por el pas en el que

se utilizan.

Es posible reducir el n de los trastornos mentales, cambiando su

definicin, un hecho que ha tenido sus efectos, (por ej; cambios de
la eficacia del tratamiento psiquitrico a travs del tiempo).

Posibilidades para la
prevencin en salud mental

Es posible evaluar qu medidas pueden prevenir un trastorno

particular: por lo tanto, podemos enumerar los trastornos
mentales y indicar qu medidas pueden reducir su incidencia.

El sector de la salud y en particular APS pueden hacer una

importante contribucin a la prevencin de los trastornos
mentales tambin otros ministerios por ej; promulgacin de una
legislacin apropiada significativamente disminuir los factores de
riesgo que contribuyen a la aparicin de trastornos mentales.

Examinar las medidas por referencia al nivel en el que tienen que

implementarse.
Nivel gobernamental
Nivel de distrito
Nivel de la comunidad

Posibilidades para la
prevencin en salud mental

Los
no puedende
hacer
mucho
trabajo de es
Lapsiquiatras
tarea principal
los
psiquiatras
prevencin a s mismos: la mayor parte de las
la defensasede
la aplicacin
defuera
medidas
intervenciones
hacen
por los sectores
de la
salud.
por parte de los dems; tendrn que

pensar en las mejores formas de

Cuando el sector de la salud tiene la responsabilidad
presentar
propuestas
son
los serviciossus
de salud
distintos dealalas
psiquiatra que
tendrn
que adoptar
las medidas,
agencias
ejecutivas
que tienen la
oportunidad de intervenir.
Cuando los servicios de salud mental tienen la
oportunidad de hacerlo ser el personal de salud
mental, sobre todo no psiquiatras que tendrn que
actuar (Sartorius y Henderson, 1992).

Intervenciones que pueden prevenir

la aparicin de trastornos mentales

El retraso mental es uno de los trastornos ms frecuentes

entre los clasificados en el CIE-10.

Formas ms graves prevalencia de 0,3-0,5% de la poblacin,

formas menos graves son mucho ms frecuentes y puede
atacar a todos los que el 4% de la poblacin.

La incidencia es aprox. 30% mayor en los pases en desarrollo

que en los pases desarrollados: la diferencia se debe en gran
parte a la atencin de salud deficiente y las malas condiciones
de vida.
El retraso mental se podra haber evitado mediante
intervenciones relativamente sencillas.

Intervenciones que pueden prevenir

la aparicin de trastornos mentales
Adecuada atencin prenatal y perinatal Inmunizacin
Espaciamiento de los nacimientos
Control de la epilepsia y otros trastornos convulsivos en la infancia
Mejor atencin de da
Prevencin de accidentes
Apoyo a las familias en situacin de riesgo
Enseanza de habilidades de crianza de los hijos
Reconocimiento temprano y la correccin de los dficits sensoriales
menores (por ejemplo, la miopa)
Prevencin de alcohol, la nicotina y otras drogas durante el embarazo
Mejora de la atencin psicosocial en las instituciones de atencin a
largo plazo para los nios
Una mejora de la nutricin por la adicin de yodo en forma de sal
ionizada y agua
Administracin de aceite de ionizada podra haber evitado la
ocurrencia de cretinismo y trastornos relacionados en al menos 6
millones de personas.

La obtencin de estimaciones precisas de

los beneficios que se derivaran si el
cuidado y las condiciones de vida de la
salud mejorarn es difcil, pero la
ganancia no puede ser inferior a la de la
diferencia actual de las tasas de
prevalencia de los pases desarrollados y
en desarrollo del retraso mental.
reas bien documentadas de intervenciones son : prevencin del

sndrome de alcoholismo fetal, de la fenilcetonuria y del sndrome de

Down (OMS, 1998b)

Intervenciones que pueden prevenir

la aparicin de trastornos mentales

Una lista de posibles intervenciones puede reducir

la incidencia de retraso mental, hay que tener en
consideracin dos puntos:
1. La mayora de las medidas enumeradas no slo reducira

la incidencia de retraso mental, sino tambin disminuira

la incidencia de otras enfermedades y contribuira a la
calidad de vida de las poblaciones afectadas.
2. Muchas de las medidas antes mencionadas han de ser

llevada a cabo por los sectores distintos de la salud.

Conclusiones

La prevencin primaria de un n de trastornos psiquitricos es

posible.
El papel de los psiquiatras en el campo de la prevencin por lo
general se limita a la de un defensor de las medidas que los dems
tienen para llevar a cabo.
La prevencin de los trast. mentales tiene impactos secundarios
importantes.*
Existen instrumentos legales que podran ser utilizados para
vigorizar los programas de prevencin en el campo de la psiquiatra.*
Los beneficios de la introduccin de programas adecuados de
prevencin primaria de los trast. mentales podran ser enormes*
La prevencin primaria de los trast. mentales tiene pocos defensores
y no hay paises en el que exista una poltica coherente de una
implementacin integral de medidas de prevencin de aparicin de
los trastornos mentales. *

Promocin y prevencin
Emmy Gmez
Residente Psiquiatra
U mayor