FUNDAMENTOS DEL

TRATAMIENTO
ANTITUBERCULOSO
Mario Danilla Dvila
Hospital Loayza

HISTORIA

Se tienen evidencias de la enfermedad desde el

periodo neoltico, pre-colombino y egipcio .Los
griegos la denominaron tisis
Adquiri caractersticas de epidemia durante la
revolucin industrial. En 1882 se descubre su
causa
Su incidencia fue disminuyendo paulatinamente
en EEUU y Europa no as en pases en vas de
desarrollo
Ultima dcada resurge como un problema
mundial por la presencia de el SIDA y la TBC
MDR

MICROBIOLOGIA

Bacilo tuberculoso:

Orden: Actynomicetales
Familia Mycobacteriaceae
Especies: tuberculosis y bovis
Reservorio humano
Aerbico, no productor de esporas,
crecimiento lento, con caractersticas
especiales de tincin
Identificado por tincin, cultivo en medio
slido y liquido, PCR, amplificacin de cidos
nucleicos

EPIDEMIOLOGIA

Modo de transmisin

Inhalacin de partculas aerosolizadas por la

tos, estornudo, conversacin
Fomites no son importantes
Riesgo de infeccin depende de la
infecciosidad del paciente y de la cercana
del contacto
El esputo se negativiza a las 2 semanas de
tratamiento

EPIDEMIOLOGIA

Riesgo de hacer la infeccin: Depende

bsicamente del sistema inmunitario y edad
Se desarrolla habitualmente 1 o 2 aos tras
la infeccin
Aprox 10% de las personas infectadas
desarrolla TBC activa
Otros procesos que influyen son: Infeccin
por VIH, neoplasias, IRC, diabetes y tto
inmunosupresor
La mortalidad a los 5 aos sin tratamiento es
65%

PATOGENIA

Los bacilos alcanzan las vas respiratorias

inferiores y son fagocitados por los macrfagos
2 a 4 semanas se activa una respuesta de lesin
tisular de tipo de hipersensibilidad retardada
que destruye los macrfagos y la activacin de
macrfagos capaces de destruir y digerir bacilos
formndose la lesin granulomatosa con
reclutamiento de linfocitos
Se produce la llegada de bacilos a los ganglios
linfticos y luego la diseminacin hematgena al
resto de rganos y tejidos

MANIFESTACIONES CLINICAS

Tuberculosis pulmonar:

Primaria:
Frecuente en nios con deterioro de la
inmunidad
Puede quedar localizado en pulmn o
presentar diseminacin hematgena
Aguda o subaguda, fiebre intermitente,
diaforesis nocturna, baja ponderal
Puede asociarse a derrame pleural,
peritonitis TBC o meningitis

MANIFESTACIONES CLINICAS

Enfermedad TB post primaria: De

reactivacin o secundaria
La extensin es variable
Durante las primeras fases sntomas
inespecficos
Luego se presenta tos, hemoptisis, dolor
torxico, disnea. Auscultacin: Hallazgos
variables
Evolucin variable. Aguda por extensin
amplia (neumona tuberculosa) o crnica
con emaciacin

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

De acuerdo al mecanismo patognico

implicado se observan tres grupos.

Por diseminacin a travs de secreciones

pulmonares infectadas a vas respiratorias
y/o tracto gastrointestinal
Por diseminacin contigua
Por diseminacin linfohematgena
(implica compromiso de la inmunidad)

TUBERCULOSIS EXTRAPULMONAR

Pleural
De vas respiratorias superiores
Ganglionar
Pericrdica
Genitourinaria
Esqueltica
Gastrointestinal
Miliar o diseminada
Menngea y del SNC

DIAGNOSTICO

Microscopia para deteccin de BAAR

Cultivo de micobacterias
Procedimientos radiolgicos
Prueba cutnea del PPD
Pruebas de sensibilidad farmacolgica
Otros: Citologa, bioqumica

BASES BACTERIOLGICAS DEL TRATAMIENTO

DE LA TUBERCULOSIS

La asociacin de frmacos para

prevenir la aparicin de resistencias.

La necesidad de mantener durante

largo tiempo la quimioterapia con el
fin de poder evitar la recidiva.

TIPOS DE POBLACIONES
BACILARES

Metablicamente activas y en
crecimiento continuo.
Grmenes en fase de inhibicin cida.
Grmenes en fase de multiplicacin
espordica.
Poblacin persistente o totalmente
durmiente.

PAUTAS TERAPUTICAS EN
ENFERMOS INICIALES

El mecanismo de accin
La poblacin bacilar sobre la que
actan
La posologa
Los efectos secundarios ms comunes
Las interacciones farmacolgicas

LAS DROGAS ANTITUBERCULOSAS VARIAN EN:

Su actividad bactericida
Su accin esterilizante
Su capacidad para evitar la aparicin
de la resistencia adquirida
Su conveniencia para el uso
intermitente

CAUSAS DE FRACASO A TRATAMIENTO

ANTITUBERCULOSO

Resistencia cruzada
Dosaje de drogas
Cumplimiento de la quimioterapia
Reacciones adversas

PREVENCION DE LA RESISTENCIA A LOS

MEDICAMENTOS: UNA BUENA QUIMIOTERAPIA
DEBE PERMITIR LOGRAR

Negativizacin de la expectoracin en
el 100% de los casos, si se prescriben
y toman esquemas correctos
Ausencia de recadas, si la duracin
del tratamiento es suficiente
No aparicin de resistencias a
medicamentos

PRINCIPIOS DE PREVENCION DE LA RESISTENCIA A

MEDICAMENTOS

Emplear siempre una quimioterapia correcta

para los casos nuevos
Para las recadas y los casos crnicos,
elaborar cuidadosamente la quimioterapia
ms adecuada
Asegurarse de que la totalidad de los
medicamentos prescritos sean tomados con
regularidad
No administrar jams una quimioterapia no
fiable, as sea por un tiempo breve

UN FRACASO PUEDE DEBERSE A:

El empleo de una quimioterapia

correcta, pero durante un periodo
demasiado breve
El empleo de una quimioterapia
incorrecta
El empleo de una quimioterapia no
fiable

GRADO DE XITO ESQUEMAS

CON SHRZ
Duracin en
meses
9

Pacientes
evaluados
298

Recadas
bacteriolgicas
1

422

4.5-5

465

364

12

307

13

GRADO DE XITO ESQUEMAS

CON S E, HRZ
Tratamientos de 7
meses, con segunda
fase

Pocertaje de recadas

Diaria

Bisemanal

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA

ELECCIN DE LOS REGIMENES

El grado de xito esperado

Toxicidad y aceptacin
Regimenes completamente
supervisados o auto-administrados
La duracin del tratamiento
Costo
Factores geogrficos, sociales y
culturales.

COHORTE ESQUEMA I
Condicin de egreso

Porcentaje

Curados

92.9

Abandonos

2.7

Transferencias sin
confirmar
Fracasos

0.7

Fallecidos

2.1

1.6

COHORTE ESQUEMA II
Condicin de egreso

Porcentajes

Curados

85.4

Abandonos

4.8

Transferencia sin
confirmar
Fracasos

1.3

Fallecidos

3.9

4.6

UN FRACASO ANTERIOR PUEDE DEBERSE A:

El empleo de una quimioterapia

correcta, pero durante un periodo
demasiado breve
El empleo de una quimioterapia
incorrecta
El empleo de una quimioterapia no
fiable

PRINCIPIOS PARA LA ELABORACION DE UN ESQUEMA

ADECUADA

De ser posible, emplear solamente

medicamentos respecto a los cuales
haya certeza de que los bacilos del
paciente son sensibles, es decir,
medicamentos no dados anteriormente
a este paciente
Se debe tener presente los problemas
de resistencia cruzada entre ciertos
medicamentos

PRINCIPIOS PARA LA ELABORACION DE UN

ESQUEMA ADECUADA

Los medicamentos dudosos por

ejemplo aquellos empleados
anteriormente y alos que, luego de
atento estudio, los bacilos aun pueden
ser sensibles, puden ser agregados al
esquema, pero sin esperar que vayan
a evitar una resistencia suplementaria

PRINCIPIOS PARA LA ELABORACION DE UN

ESQUEMA ADECUADA

Ciertos mdicos proponen guardar

determinados medicamentos como
reserva. Creo que esto es un grave
error. Conduce a perder una batalla tras
otra. Se deben emplear inicialmente los
medicamentos disponibles ms
potentes y en asociaciones mximas, de
modo de asegurar que la primera
batalla se gane y para siempre.

Formas de resistencia

Resistencia mutacional
Resistencia fisiolgica
Resistencia personal o falta de
cumplimiento
Resistencia comunitaria o falta de
servicios adecuados

Alteraciones Genticas: Isoniacida

Gen
katG
inhA
ahpC
kasA
furA
oxyA

Alteracin

Correlacin tcnica
fenotipica
Deleccin, 3-73%
PCR
mutacione
PCR-SSCP
s
secuencial
75%
Mutacin
13%
Mutacin

Alteraciones Genticas:
Rifampicina
Gen

rpoB

Alteracin

Mutacin

Correlacin Tcnica
fenotipica

98%

InnoLipa
PCR-SSCP
secuencial

Alteraciones Genticas:
Estreptomicina
Gen

Alteracin

rpsL

Mutaciones 42-68%
(CMI altas)

rrs

Correlacin Tcnica
fenotipica

Mutaciones 5-32%
(CMI
bajas)

PCR-SSCP
secuencial

Alteraciones Genticas: Etambutol

Gen

embB

Alteracin

Correlacin Tcnica
fenotipica

Mutaciones 89%

PCR
PCR-SSCP
secuencial

Alteraciones Genticas:
Pirazinamida
Gen

Alteracin

Correlacin Tcnica
fenotipica

pncA

Mutaciones 72-97%

PCR-SSCP
secuencial

MEDICAMENTOS USADOS

DROGAS DE PRIMERA LINEA

ISONIACIDA
RIFAMPICINA
ETAMBUTOL
PIRAZINAMIDA

DROGAS DE SEGUNDA LINEA

AMINOGLUCOSIDOS
TIOAMIDAS
FLUOROQUINOLONAS
CICLOSERINA
PAS
OTROS

KANAMICINA : MENOR COSTO

AMINOGLUCOSIDOS
AMIKACINA : MEJOR TOLERADO

CAPREOMICINA: MAS UTIL EN MDR

TIOAMIDAS

BACTERICIDAS

ETIONAMIDA

PROTIONAMIDA: MEJOR TOLERADA

FLUOROQUINOLONAS

OFLOXACINO Y CIPROFLOXACINO: ACTIVIDAD

BACTERICIDA BAJA
ESPARFLOXACINO: BACTERICIDA, TOXICIDAD DE
PIEL
Moxifloxacina

OTROS

CICLOSERINA: (TERICIDONA)

BACTERIOSTATICO

SUMAMENTE TOXICO

PAS:
BACTERIOSTATICO
PREVIENE RESISTENCIA A ESTREPTOMICINA E INH
RIFABUTINA, CLOFACIMINA
(POTENCIALMENTE UTILES)

UTILIDAD NO COMPROBADA:
AMOXICILINA/AC. CLAVULANICO
MACROLIDOS

TRATAMIENTO

Esquema 1: Casos nuevos de TBC

pulmonar o extrapulmonar con BK+/o extrapulmonar .
Esquema 2: Casos de TBC pulmonar o
extrapulmonar antes tratados
(recadas y abandonos recuperados).
No Contactos de TB MDR

TRATAMIENTO

ESQUEMA 1

2 RHZE/4 R H
2

ESQUEMA 2

2 RHZES +1 RHZE/5 R H E
2

TBC MDR

TBC DROGORRESISTENTE:

CASO DE TBC QUE EXCRETA BACILOS

RESISTENTES A POR LO MENOS UN FARMACO

TBC MULTIDROGORRESISTENTE:

CASO DE TBC QUE EXCRETA BACILOS

RESISTENTES A POR LO MENOS ISONIACIDA Y
RIFAMPICINA

Esquema de Retratamiento
estandarizado para TB-MDR
Fase
1ra.

Duracin
6 meses

Medicamentos
Kanamicina
Ciprofloxacina
Ethionamida
Pirazinamida
Etambutol
Cicloserina
Pas

Esquema de Retratamiento
estandarizado para TB-MDR
Fase
2da

Duracin Medicamentos
12 meses Ciprofloxacina
Ethionamida
Pirazinamida
Etambutol
PAS
Cicloserina

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO

FRACASO AL ESQUEMA DE
TRATAMIENTO ESTANDARIZADO o MDR
con Prueba de Sensibilidad:

TRATAMIENTO INDIVIDUALIZADO
(SEGN PRUEBAS DE
SENSIBILIDAD)
(24 MESES)

TRATAMIENTO QUIRURGICO

INDICADO EN PACIENTES QUE TIENEN UNA GRAN

LESION UNICA EN PULMON QUE NO CURSE CON
INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
EN PACIENTES QUE NO PUEDAN RECIBIR DROGAS
POTENTES
LUEGO DE DOS MESES DE TRATAMIENTO TB
LUEGO DE LA CIRUGIA CONTINUAR CON
QUIMIOTERAPIA INICIADA, hasta 12 meses post
ciruga.

GRACIAS