Heridas, Hemostasia,

Cicatrizacin y
Suturas

Dr. Domingo Zavala Cruzado

Cirujano General
Mdico asistente Hospital La Caleta

Objetivos
Evaluar y clasificar una determinada
herida.
Conocer el proceso de hemostasia y su
valoracin clnica.
Conocer el proceso de cicatrizacin y
su valoracin clnica.
Conocer los tipos de material de
suturas.

HERIDAS
Perdida de la solucin de
continuidad
en
la
integridad de los tejidos
blandos
como
piel,
msculo,
tejido
subcutneo,
rganos
blandos,
tendones,
nervios.
Provocadas
accidentalmente o
por procedimientos

Clasificacin
Segn
Aspec
to de
la
Herid
a

Contusa
Cortante
Contusa
Cortante
Punzante
Atriccin
Avulsin
A Colgajo
Abrasivas
Quemaduras

Clasificacin
Segn
Mecanis
mo de
Accin

Por arma blanca

Por arma de
fuego
Por mordedura
Por objeto
contuso
Por agente
qumico
Por agente
trmico

Segn
Compromi
so de
Estructura
s no
Cutneas

Segn
Perdida
de
Sustanc
ia

Simple
Compleja

Sin perdida
de sustancia
Con perdida
de sustancia

Clasificacin
Segn si
penetra en
alguna
cavidad o
compartimi
ento

No
penetrante
Penetrante

Clasificacin
Clasificac
in por
Asepsia

Herida
limpia
Herida
limpiacontaminad
a
Herida
contaminad
a
Herida sucia

Heridas
limpias

Aquellas que son

realizadas en un medio
controlado
(quirfano)
con material estril,
generalmente
es
realizada
por
un
cirujano.

Heridas limpias
contaminadas
Realizadas en un medio
controlado y con material
estril (quirfano) sin
embargo en el transcurso
de la ciruga se realiza
apertura
del
tracto
respiratorio,
digestivo,
urinario o la va biliar

Heridas
Contaminadas
Herida que no se realiza
dentro de un medio
controlado
ni
con
material
Estril.
Generalmente ocurren
sin premeditacin por
parte del paciente

Heridas sucias y/o

infectadas

Herida con inflamacin aguda con

o sin exudado purulento

Heridas traumticas de mas de 4

horas o con presencia fecal, tejido
desvitalizado o cuerpos extraos

Herida

quirrgica

expuesta

colecciones purulentas o a lquido

proveniente de ruptura de vscera
hueca

Valoracin
Anotar en la historia clnica el tiempo

transcurrido y mecanismo de la misma.

Anotar la localizacin anatmica y
dimensiones (profundidad).
Buscar si existe hemorragia activa.
Revisar si existe dao a nervios,
tendones, msculos y huesos.
Buscar posible afectacin de rganos.
Valorar viabilidad de los tejidos
afectados.

HERIDAS
QUIRURGICAS
DE LA PARED
ABDOMINAL

INCISION
MEDIA
SUPRAUMBILICAL
rganos accesados:
Hgado
Vescula y Va Biliar
Estomago
Pncreas
Bazo

INCISION
MEDIA
INFRAUMBILICAL
rganos accesados:
Vejiga
Ovarios
Anexos
Apndice

INCISION MEDIA
SUPRA E
INFRAUMBILICAL
rganos accesados:
Todo rgano
contenido en la cavidad
abdominal

INCISION
PARAMEDIA DERECHA
SUPRAUMBILICAL

rganos accesados:
Vescula y Va Biliar
Hgado

INCISION
PARAMEDIA IZQUIERDA
SUPRAUMBILICAL

rganos accesados:

Bazo

INCISION
PARAMEDIA DERECHA
INFRAUMBILICAL

rganos accesados:
Apndice cecal
Ovario y Anexo derecho

INCISION
PARAMEDIA IZQUIERDA
INFRAUMBILICAL
rganos accesados:
Ovario izq.
Anexo izq.

INCISION
PARAMEDIA DERECHA
SUPRAINFRA UMBILICAL

INCISION
PARAMEDIA IZQUIERDA
SUPRA E INFRA
UMBILICAL

INCISION SUBCOSTAL
DERECHA
(KOCHER)

rganos accesados:
Vescula
Va Biliar

INCISION
SUBCOSTAL
IZQUIERDA
rganos accesados:

Bazo

INCISION SUBCOSTAL
BILATERAL
(CHEVRON)

rganos accesados:

Pncreas

INCISION
DE McBURNEY

rganos accesados:
Apndice cecal

INCISION
ROCKEY- DAVIS

rganos accesados:
Apndice cecal

INCISION
PFANNENSTIEL

rganos accesados:
tero

INCISION
OBLICUA DERECHA
INGUINAL

Correccin de hernias
inguinales derecha

INCISION
OBLICUA IZQUIERDA
INGUINAL

Correccin de hernias
inguinales izquierda

INCISION
DE SIMS
O LUMBOTOMIA

rganos accesados:
Rin

HERIDAS
QUIRURGICAS
EN CIRUGIA
LAPAROSCOPICA

HEMOSTASIA
Proceso mediante el
cual los componentes
celulares y
plasmticos
interactan en
respuesta a una
lesin vascular con la
finalidad de mantener
la integridad vascular.

Caractersticas
Intervienen varios sistemas:
Sistema vascular
Espasmo vascular
Plaquetas
Formacin del tapn plaquetario (trombo)
Factores de la coagulacin
Coagulacin sangunea
Fibrinolsis
Restaurar la circulacin

1
2

El cierre de la herida se inicia tras 1520seg.

Tras 3-6 minutos la herida se cierra
.
Despus de 30-60 minutos el cogulo
se retrae y esto cierra mas el vaso.

FASES
I. Fase
Vascular

Vasoconstricc
in refleja

II. Fase
Plaqueta
r
Adhesin y
Agregacin
plaquetaria

III. Fase
Plasmati
ca
Cascada de la
coagulacin

IV.
Fibrinolis
is
Plasmina

HEMOSTASIA PRIMARIA: Vasoconstriccin

Espasmo vascular inmediato ante injuria

Local y refleja, producido por el Sistema Nervioso Simptico
Disminucin del dimetro del vaso
Facilita la hemostasia, pero no es suficiente

HEMOSTASIA PRIMARIA: Fase plaquetaria

En la formacin del tapn plaquetario lo primero que se observa es
la Adhesin o adherencia plaquetaria . En este proceso intervienen
varias glucoprotenas de la membrana plaquetaria, el factor de von
Willebrand y el colgeno y la membrana basal subendotelial.

Colgeno
GpIa

Factor de von Willebrand

GpIb

HEMOSTASIA PRIMARIA: Fase plaquetaria

Las plaquetas activadas van a iniciar la segunda fase de secrecin
y agregacin plaquetaria. Las plaquetas activadas expresan
receptores para el fibringeno y comienzan a agregarse para
formar una red en la que se atrapan eritrocitos

GpIa

GpIIb/IIIa
Fibringeno

Factor de von Willebrand

GpIb

Hemostasia Primaria
Plaquetas

Contacto

Lesin

Adhesin

Liberacin

Agregacin

Fosfolpidos

Coagulacin

Hemostasia Secundaria
(Coagulacin)
Son una serie de reacciones que tiene por fin

transformar una protena soluble (fibringeno) en

otra insoluble (fibrina).

HEMOSTASIA SECUNDARIA: Fase de los

factores de la coagulacin

2-HEMOSTASIA SECUNDARIA: Fase de los

factores de la coagulacin
COAGULACION: tiene como finalidad formar trombina para
convertir Fibringeno en Fibrina y reforzar tapn plaquetario.
FIBRINGENO ( protena insoluble en plasma) FIBRINA
(protena soluble en plasma)
REACCIN CATABOLIZADA POR TROMBINA (en la sangre est su
precursor inactivo La PROTROMBINA)

FACTORES DE LA COAGULACION

FIBRINOLISIS
Es un proceso, el cual tanto en estado fisiolgico como
patolgico, produce una destruccin del fibringeno y de los
cogulos de fibrina, por medio de una enzima llamada
PLASMINA, produciendo las llamadas PDF.

Destruccin del cogulo (fibrinolsis)

Aunque opuestos aparentemente, fibrinolsis y hemostasia se
relacionan estrechamente formando y degradando fibrina. La
fibrinolsis o disolucin de cogulos previene el depsito de
fibrina en el vaso e impide la obstruccin del flujo sanguneo.
DEGRADACION DE FIBRINA EN PDF y dmero D POR PLASMINA
(en plasma est su precursor inactivo el plasmingeno)

FIBRINOLISIS

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA
ANAMNESIS
Antecedentes familiares
Antecedentes personales
Frmacos
CLNICA
Hemorrgica

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA
PRUEBAS BSICAS
Hemograma
Recuento de plaquetas
HEMOSTASIA 1
Recuento de plaquetas
Extensin de sangre perifrica
Fragilidad capilar: (Prueba del lazo
o Prueba de Rumpel-Leede
Tiempo de sangra
HEMOSTASIA 2
TTPA
TP
Fibringeno
FIBRINOLISIS
D-Dimero

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA
PRUEBAS ESPECFICAS
HEMOSTASIA 1
Retraccin del cogulo
T de hemorragia de Ivy
Estudio de agregacin plaquetaria
Valoracin de FVW
HEMOSTASIA 2
Dosificacin de la actividad
funcional de factores:
II-V-VII-X (va extrnseca)
VII-IX-XI-XII ( va intrnseca)
Valoracin cualitativa del factor XIII
Anticoagulantes circulantes
FIBRINOLISIS
Lisis del cogulo de euglobulinas

Determinaciones habituales en el estudio de la Hemostasia

Hemostasia secundaria

TIEMPO DE COAGULACIN: (normal de 6 a 10minutos).

Tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA): Mide FXII, FXI, FIX,

FVIII y los comunes FX, FV, FII y Fibringeno (VN:30 a 40 seg.)

Tiempo de protrombina (TP): Mide FVII y los comunes: FX, FV, FII y
Fibringeno (VN:10 a 20 seg.)

Tiempo de trombina: Mide conversin de fibringeno en fibrina (VN:15

a 20 seg.)

Hemostasia Local en Ciruga

Procedimientos mecnicos
Agentes Trmicos
Agentes Qumicos

Procedimientos Mecnicos
Presin Directa/Indirecta
Pinzamiento
Clips
Ligaduras
Suturas Hemostticas
Bistur Armnico (dispositivo

ultrasnico capaz de seccionar vasos y

tejidos sin uso de corriente elctrica)

Torniquete

Agentes Trmicos

Calor: Electrocauterio
Fro: Aumento del Hematocrito local x
vasoconstriccin

Agentes Qumicos
Epinefrina: Vasoconstriccin
Fibrina Hemosttica

Gelfoam Gelatina
Oxycel Celulosa Oxidizada
Surgicel Celulosa Oxidizada Regenerada
Avitene Colgena Micronizada

Sello de fibrina

CICATRIZACIN
Proceso que tiene como
finalidad la restauracin de la
integridad fsica a travs de la
formacin de tejido
fibroconectivo.

FASES

I. Fase
inflamatoria o
de Retraso
Inicial

II. Fase
Proliferativa

III. Fase de
maduracin y
remodelacin

Fase inflamatoria o de retraso inicial

Su duracin oscila entre 24 horas y 5 das,

dependiendo de la limpieza de la herida y el
estado de traumatismo a que se haya
sometido los tejidos.
Esta fase se caracteriza por la presencia de
vasodilatacin, exudado plasmtico y
presencia de abundantes leucocitos.

Fase Proliferativa

Perodo que dura entre 4 y 14 das.

Se caracteriza por la proliferacin de fibroblastos y
tejido colgeno adems de la presencia de
angiognesis (neoformacin de capilares).

Fase de Maduracin y Remodelacin

La duracin de esta fase es variable de 6 meses hasta 3
aos
Esta fase se caracteriza por la disminucin del tejido fibroso
presentndose reabsorcin y contraccin del tejido
conectivo

Cicatrizacin

Formas de cicatrizacin Qx
PRIMERA INTENCION O UNION PRIMARIA:
Se presenta cuando no ha habido perdida de
sustancias y los bordes de la herida se ponen en
contacto.

SEGUNDA INTENCION O POR GRANULACION:

Se presenta cuando existe perdida de sustancia, y los bordes de la
herida no se ponen en contacto y forman una reaccin
granulomatosa, que incrementa un retraso en la cicatrizacin.

TERCERA INTENCION:

Por infeccin o perdida de sustancia.

Factores que afectan la

cicatrizacin

Edad
Estado nutricional.
Aporte sanguneo.
Estado inmunolgico.
Infeccin localizada.
Cuerpo extrao.
Comorbilidad.

Principios Quirrgicos en
heridas operatorias
Cuidados de los tejidos
Hemostasia
Eliminacin de tejido desvitalizado y material
extrao
Eliminacin de espacio muerto
Cierre con tensin suficiente
Seleccin de material adecuado de sutura

Complicaciones

Hematoma

Seroma

Infeccin

Dehiscencia

SUTURAS
La palabra "sutura"
describe cualquier hilo
de material utilizado
para ligar los vasos
sanguneos o
aproximar (coser) los
tejidos.

Clasificacin
Por su origen los hilos de sutura se pueden clasificar en:
Naturales:
- Origen animal: seda.
- Vegetal: lino, algodn.
- Mineral: Acero, titanio.
Sintticos:
Poliamida
Polietileno
Poligliclico

 Por su permanencia en el organismo:

Reabsorbibles:
cido poligliclico
poliglactin 910
polidioxianona
No reabsorbibles:
seda
lino
poliamidas
polisteres
polipropileno
polietileno
Por su acabado:
monofilamento
multifilamento.
Por su estructura:
Traumticos: hay que enhebrar la aguja con el hilo (
prcticamente ya no se utilizan).
Atraumticos: La aguja viene incorporada al hilo.

Catgut simple y
crmico

Poliglactina 910

polidoaxona

Poliglecaprone

Seda

Polipropileno

nylon

Poliester

Acero inoxidable

Dermabond (2 octilcianoacrilato)

GRACIAS!!!