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Pulmones

elimina CO2

Al respirar se introduce aire


Pulmones
capta O2 y
lo pasa a la
Sangre
arterial
de donde se reparte
y llega a las

Sangre
venosa

CO2 producto
desecho

Clulas

Imposibilidad de cumplir funcin como


rgano de intercambio gaseoso:
- Liberacin de suficiente O2
- Eliminacin de suficiente CO2
No necesariamente por causa
pulmonar primaria.
Sndrome frecuente , cuadros graves
que requieren UCI
Inicio repentino

CONCEPTOS EN INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
Considerar al Aparato Respiratorio
funcionalmente :
a) Un Intercambiador de Gas : proceso fisico de
difusion
b) Una Bomba Muscular .
La Bomba Muscular depende de :
a) Impulso respiratorio Central : transmitido a
traves de los nervios perifericos hasta la union
mioneural .
b) Los musculos respiratorios .
c) La Caja Toraccica : esqueleto toraccico y pleura

Mecanismo por el
cual la hipoxemia
puede incrementar
la frecuencia
respiratoria.

Incapacidad para mantener


oxigenacin o ventilacin
adecuadas durante periodo
breve (horas o das).
PaO2 < 60 mm Hg, Sat.O2
arterial < 85%
PCO2 > 50 mmHg o incremento
> 10

Cada brusca de Contenido de O2


pone en riesgo vida de paciente,
cada de Saturacin de O2 a rangos
< 90%.
Incremento brusco de CO2 con
acidosis asociada
Reconocimiento del cuadro
desencadena tratamiento de
urgencia, en base a principios
generales.

La definicin se basa en el

Anlisis de los Gases en Sangre Arterial :


Se define como
P02 arterial < 60 mmHg. y/o
PC02 arterial > 50 mmHg.
Respirando aire ambiente ( Fi02 : 0.21)
Fi02= Fraccin Inspirada de 02 ; en el aire
ambiental el 21% est compuesto por
OXIGENO
por eso Fi02 respirando aire ambiental es 0.21

D
E
F
I
N
I
C
I
O
N

Pa O2 < 60 mm Hg
Pa CO2 > 50 mm Hg

Centro Respiratorio

Nervios Motores Respir

Unin Neuromuscula

Msculos Respiratori
Caja Torxica
Pulmones
Vas areas y vasos
sanguneos
Relacin ventilacin /

Insuficiencia pulmonar (I.P. Hipoxmica)


SDRA
SDR del RN
Edema pulmonar hemodinmico
Fibrosis pulmonar difusa terminal
TEP masivo
Insuficiencia de fuelle respiratorio
*
torcico
EPOC
Fibrosis qustica
torcica
Asma
Obstruccin central
Enfermedad neuromuscular
Sobredosis frmacos
Lesin medular alta
Enf. Huntington

- Lesin neurona motora


- Sind. Guillian Barr
- Miastenia gravis
- Poliomielitis
- Botulismo
- Miopatas hereditaris
Enfermedades de fuelle
- Cifoescoliosis
- Inestabilidad de pared
- Neumotrax a tensin

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA
S.N.C.
Mdula y Nervios
Espinales
Sistema
Neuromuscular

Trax y
Pleura
Vas Areas
Altas
Sistema
Cardiovascular
Vas Areas
Bajas y
Alvolos

SNC :
ACV
Poliomielitis Bulbar
Sobredosis de Drogas: Narcticos Sedantes, etc.
Sind. de Hipovent. Alveolar Central
Depresin Anestsca Postoperatoria
Trauma
Coma Mixedematoso

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA
S.N.C.
Medula y Nervios
Espinales
Sistema
Neuromuscular

Trax y
Pleura
Vas Areas
Altas
Sistema
Cardiovascular
Vas Areas
Bajas y
Alvolos

MEDULA ESPINAL /NERVIOS ESPINAL

Sind. de Guillain Barr


T.V.M.
Poliomielitis
Esclerosis Lateral Amiotrfica
Mielitis Transversa

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA
S.N.C.
Mdula y Nervios
Espinales
Sistema
Neuromuscular

Trax y
Pleura
Vas Areas
Altas
Sistema
Cardiovascular
Vas Areas
Bajas y
Alvolos

SISTEMA NEUROMUSCULAR
Miastenia Gravis
Ttanos
Drogas Curariformes
Antibiticos que bloquean la unin Neuromuscular
Aminoglicsidos
Polimixina
Botulismo
Intoxicacin por Organos Fosforados
Esclerosis Mltiple
Parlisis Hipokalmica
Hipofosfatemia
Hipomagnesemia
Hipotiroidismo

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA
S.N.C.
Mdula y Nervios
Espinales
Sistema
Neuromuscular

Trax y
Pleura
Vas Areas
Altas
Sistema
Cardiovascular
Vas Areas
Bajas y
Alvolos

TORAX Y PLEURA

Distrofia Muscular
Obesidad
Cifoescoliosis
Trauma / Trax volante
Espondilitis anquilosante
Neumotrax
Derrame Pleural

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA
S.N.C.
Mdula y Nervios
Espinales
Sistema
Neuromuscular

Trax y
Pleura
Vas Areas
Altas
Sistema
Cardiovascular
Vas Areas
Bajas y
Alvolos

VIAS AEREAS ALTAS


Sndrome Apnea / Sueo
Parlisis de las cuerdas vocales
Obstruccin traqueal
Epiglotitis / Laringotraqueitis
Edema laringeo post intubacin
Adenoides

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA
S.N.C.
Mdula y Nervios
Espinales
Sistema
Neuromuscular

Trax y
Pleura
Vas Areas
Altas
Sistema
Cardiovascular
Vas Areas
Bajas y
Alvolos

CARDIOVASCULAR
Edema Pulmonar Cardiognico
Tromboembolia pulmonar
Embolismo Graso
Uremia

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA


ETIOLOGIA
S.N.C.
Mdula y Nervios
Espinales
Sistema
Neuromuscular

Trax y
Pleura
Vas Areas
Altas
Sistema
Cardiovascular
Vas Areas
Bajas y
Alvolos

VIAS AEREAS BAJAS Y


ALVEOLOS
Aspiracin ( Acido / bilis )
Sepsis
Asma
E.P.O.C.
Fibrosis Qustica
S.D.R.A.
Enf. Pulmonar Intersticial
Neumona Bilateral Masiva
Atelectasia
Contusin Pulmonar
Radiacin

MECANISMOS DE HIPOXEMIA
Shunt intrapulmonar
Hipoventilacin
Desequilibrio ventilacin/perfusin
(V/Q)
Bloqueo de la difusin
FiO2 baja
Mezcla venosa
Gradiente A-a til en identificacin de
mecanismo de hipoxia

CAUSAS DE HIPERCAPNEA
Hipoxemia
Acidemia
Taquicardia
Disminucin del esfuerzo
respiratorio por hipoventilacin
Hipotensin arterial
Cambios en autorregulacin
cerebral.

Hipoventilacin alveolar
- Aumento de paCO2
- Se asocia a hipoxemia en
relacin a descenso de pAO2 ,
con gradiente A-a normal
- Hipoxemia se corrige con
suplemento de O2, que no
modifica acidosis respiratoria

CAUSAS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
2) Por Hipoventilacion :
- Cifoescoliosis .
- Sindrome de Guillian Barre .
- Farmacos Sedantes y Analgesicos .
- Sindrome de Obesidad e Hipoventilacion .
- Mixedema .
- Miastenia Gravis .
- Alcalosis Metabolica Severa .
- EPOC .
- Lesiones del Sistema Nervioso Central .
- Ventilacion Mecanica con Parametros Inadecuados

JIMMY, HABLAME
POR FAVOR

Desequilibrio de relacin
Ventilacin/perfusin
- Regiones del pulmn infraventiladas
con relacin a perfusin, lleva a pAO2
baja en dichas regiones.
- Diferencias en curva de disociacin del
O2 y CO2.
- Hipoxemia puede corregirse con
incremento relativamente pequeo de
FiO2, a diferencia del shunt

PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS


VITALES ESTABAN NORMALES !!!!

Shunt
- Desequilibrio extremo V/Q
- En shunt no existe ventilacin, se
mantiene flujo sanguneo
- Gradiente alto
- Eliminacin adecuada de CO2
- Pequeos aumentos de FiO2 tienen
poco efecto en oxigenacin arterial
- Colapso alveolar, alveolos llenos de
lquido

Capillary
leak of
fluid

Continued
capillary leak,
loss of
surfactant
production

ESPACIO MUERTO

Hgb 100% Sat

Hgb 100% Sat


UNIDADES NORMAL

UNIDADES CON CORTOCIRCUITO

SANGRE MEZCLADA

UNIDADES NORMALES

UNIDADES CON CORTOCIRCUITO

SANGRE MEZCLADA

UNIDADES NORMALES

Ventilacin sin perfusin

Shunt cortocircuitos

El Shunt es un caso extremo de


Desigualdad V/Q = 0
El Shunt se produce cuando la sangre
venosa mixta pasa a la sangre
arterial sin haber tenido contacto
con el aire alveolar.
Normalmente existe < 5% de sangre
venosa que llega a circulacin
arterial sin oxigenarse.
El Shunt es una de las causas mas
frecuente de Hipoxemia Severa.

Puede deberse a :
Cardiopatas Congnitas : ( se debe
sospechar en casos de Hipoxemia Refractaria
sin alteraciones en la Rx de Trax que la
justifiquen )

Perfusin de alvolos colapsados u


ocupados : ej- Edema, Sangre , Pus,
colapso atelectsico : ( estas son las causas
ms frecuentes de Shunt )
El aporte de 02 a Altas FI02
NO Corrige la HIPOXEMIA
Por lo que el tratamiento debe orientarse a
Reclutar Alvolos Ej: ARM con PEEP

CAUSAS DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
3) Por Shunt Pulmonar :
- Sindrome de Distress Respiratorio de
Adulto .
- Atelectasia Pulmonar .
- Neumonia Bacteriana .
- Broncoaspiracion : vomitos , accidentes
por inmersion .

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
ENFERMEDAD PULMONAR
O PARENQUIMATOSA

ENFERMEDAD DE LA BOMBA
RESPIRATORIA

INTERCAMBIO GASEOSO

HIPOVENTILACION ALVEOLAR

HIPOXEMIA

HIPOXEMIA + HIPERCAPNIA
DEPRESION
CENTRAL

DEFECTO
MECANICO
FATIGA

Tipo I:
Tipo II :
Tipo III :
Tipo IV :

Hipoxemia aguda
Hipoventilacion
Perioperatoria
Shock

CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA AGUDA
Tipo

I:
Hipoxemia
aguda

II:
Hipoventilacin

Mec
anis
mo

> QS/QT

< VA

Etiol
oga

Ocupacin
de espacio
areo

1. EP
Cardiognico
Clni
ca

SDRA
2 Neumona
3 Hemorrag
4 Trauma

1. < estmulo SNC


2. < actividad
neuromuscular
3. >trabajo/espacio
muerto

1. Sobredosis
2. Miastenia,
polirradiculitis,
3. Asma, EPOC,
fibrosis,
cifoescoliosis

III: Perioperatoria IV: Shock

Atelectasia

Hipoperfusin

1. < CRF
2. < CV

1 Cardiognico
2 Hipovolmico
3 Sptico

1. Supino/obesos,
ascitis/peritonitis,
ciruga/anestesia
2. Edad/tabaco, sobrecarga
hdrica broncoespasmo,
secreciones bronquiales

1. IAM, hipertensin
pulmonar
2. Hemorragia,
deshidratacin,
taponamiento
3. Bacteriemia,
endotoxemia

Sospecha clnica
Confirmacin AGA
Otros exmenes auxiliares

Sospecha clnica:
- Situacin clnica
- Signos y sntomas :
a. Los que reflejan proceso patolgico
b. Los que reflejan acidosis o
hipoxemia
(agitacin, ansiedad, confusin,
coma,
convulsiones), sntomas CV

SIGNOS Y SINTOMAS:
Disnea, tos y dolor torcico
Taquicardia
Taquipnea > 30 x
Crepitantes, o sind.
consolidacin
Cianosis

Exploraciones complementarias:
- Radiografa de trax PA y lateral. RX de
Abdomen.
- ECG de 12 derivaciones.
- Hemocultivos seriados.
- Broncoscopia, laringoscopia.
- Gamagrafia Pulmonar.
- TAC helicoidal torcica y abdominal .
- Flebografia de extremidades inferiores.
- Angiografa pulmonar.
- Ecografa. Ecocardiografia.
- Mediciones de presiones por catter de SwanGanz.

Rx trax:

Normal: EPOC, Asma, TEP,


Disfuncin neuromuscular.
Anormal: Infecciones, EAP,
Atelectasia, derrames pleurales,
neumotrax.

DIAGNOSTICO DE INSUFICIENCIA
RESPIRATORIA
1) Analisis de Gases Arteriales : hipoxia representada
por una PaO2 < 60 mm Hg respirando aire ambiental o
sea una FiO2 21% e hipercapnea con una PaCO2 >45
mm Hg . En EPOC considerar hipoxia si la PaO2 < 50
mmHg y la hipercapnea > 60 mmHg o 5 mmHg por encima de los valores basales de un determinado
enfermo.
2) Diagnostico Clinico :
- Disnea y Taquipnea progresiva : por encima de
30rpm
- Utilizacion de musculos accesorios .
- Aparicion de movimientos respiratorios anormales .
- Convulsiones, temblores, coma y parada cardiaca .

Valores de PaO2 y Sat O2 para el adulto


(%)

PaO2 ( mm Hg.)

Normal
97
Limite normal > 80
Hipoxemia
< 80
leve
60-79
moderada
40-59
grave
< 40

SaO2
97
> 95
< 97
90-94
75-89
< 75

IRA I : PaO2 < 60 mm Hg. Sat O2 baja


PaCO2 normal o bajo. PH normal.
IRA II : PaO2 normal. PH bajo .
PaCO2 > o = 50 mm Hg.
IRA III: PaO2 < 60 mm Hg. Sat O2 baja.
PaCO2 > 45-50 mm Hg. PH bajo

Clculo de la PaO2 en funcin de la


edad :
PaO2 = 103.5 0.42 * ( Edad )

Clculo de la PaO2 en funcin de la


posicin :
Sentado :

PaO2 = 104.2 0.27 * ( Edad )


Decbito supino :

PaO2 = 109 0.43 * ( Edad )

PaO2 ( mmHg.

)
Hiperoxemia
Normal
Lmite Normal
Hipoxemia
Hipoxemia Leve
Hipoxemia Moderada
Hipoxemia Grave

> 100
97
> 80
< 80
60 79
40 59
< 40

Clculo prctico de la PaO2

PaO2 = 100 - ( 0.27 x edad )

Clculo prctico de la G ( A-a )


02

( 2.5 + 0.21 x edad en aos )


Normal = 10 ; > con la edad hasta
26 a los
90 aos

Importante Clculo de Gradiete


Alveolo- capilar (A-a)
pAO2 = (p atmosfrica- p vapor H2O) FiO2 pCO2/ 0.8

Vara entre 95 102 mmHg


Gradiente A-a : 8- 15 mmHg

Gradiente Alvoloarterial ( A-a 02 )


Gradiente ( A- a ) :

PA O2 - Pa O2

PA O2 = Pb - PH20 = 760 - 47
713 x Fi O2 - PCO2/ 0.8

G ( A-a ) O2 = PAO2 PaO2


PAO2 = PIO2 - PaCO2 / QR (0.8)
PIO2 = PB P vap de agua x FIO2
760 47 x 21% = 150
40 / 0.8 = 50
PAO2 = 150 50 = 100
PaO2 = 90 mm Hg
G ( A-a ) O2 = 100 90 = 10 mm
( Sano )

G ( A a ) O2 = PAO2 - PaO2

Alvolo
PAO2
PaO2
Capilar pulmonar

re
g
n ia
a
S t er
Ar l

m
At

a
r
sfe

r
a
o
l
l
a
o api nar
e

u
v
C
l
o
q
A

m
l
Tr
u
P
re
g
n so
a
S no
Ve

ji
e
T

s
o
d

EDAD
( AOS )

pO2
mmHg

pCO2
mmHg

G(Aa)
mmHg

20

84 - 95

33 - 47

4 - 17

30

81 - 92

34 - 47

7 - 21

40

78 - 90

34 - 47

10 - 24

50

75 87

34 - 47

14 - 27

60

72 84

34 - 47

17 - 31

70

70 - 81

34 - 47

21 - 34

80

67 - 79

34 - 47

25 - 38

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