ANESTESIA EN EL

PACIENTE HIPERTENSO:
CONTROVERSIAS
OLIVER ARTEAGA RUBIANO
RESIDENTE DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA

OBJETIVO
Generar respuesta fundamentada a
controversias en manejo del paciente
hipertenso y ofrecer un enfoque practico
para abordar el problema

CONTENIDO
Introduccin
Definicin y clasificacin
Problema
Riesgo
Consideraciones perioperatorias
Objetivo intraoperatorio
Recomendaciones

INTRODUCCIN
25%

1 billn

10%

75 millones
muere /ao

12,3-23%

Colombia

Ciruga
13.6% - 28%
40% sin control / sin
dx

Curr Opin Anaesthesiol 19:315319

Rev. Col. Anest. 33: 269, 2005
Revista Colombiana de Cardiologa Vol. 13 Suplemento 1

DEFINICIN
COMPARACION DE GUIAS PARA OJETIVOS DE PA

> 140/90

JAMA. 2014;311(5):507-520

DEFINICIN

PAS >140 o PAD

>90
diagnosticada
con al menos 2
lecturas en
condiciones
ideales

Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

CLASIFICACIN

Rev Esp Cardiol. 2013;66(11):842-847

JOINT-7

DEFINICIN
HIPERTENSIN PERIOPERATORIA

PA media (PAM) > 20% de la

presin habitual
PAM > 20% de la PA habitual
con
una
duracin
para
comprometer perfusin rganos
Journal of Hypertension 25(9), 2007, 17511762

Rev Col. Anest .

PROBLEMA
Inestabilidad
hemodinmica
Arritmias
Cardiopata isqumica
Complicaciones
neurolgicas
Falla renal POP

Factor de
riesgo
independiente

Morbilidad y
Mortalidad
Peroperatoria

Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218228

PROBLEMA
HTA PERIOPERATORIA
52.3% cancelaciones causa mdica
HTA severa en el quirfano 11%
Mayor frecuencia de cancelacion Cirugia
abdominal, vascular, cardiaca
BJA, 86 (6), 2001: 789-93
Rev Col. Anest . 33: 269, 2005

 Que riesgo representa la anestesia en

un paciente hipertenso?

Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after

General, Vascular, and Urological Surgery

7740 Cx
Eventos cardiacos: 1.1%

Edad 68 a
ICC activa
Cx urgente
Hipertensin arterial

1.7 (1.0-2.9)

Factor de riesgo para

eventos cardiacos
adversos 30 das POP

Duracin Cx 3.6 h
Transfusin GR 1 U

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
HR ajustado (IC 95%)

Anesthesiology 2009; 110:5866

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR

Edad 62 a

Incidencia ACV periOP 0,1%

Validacin: Cohorte 173.028
pacientes
Poblacin bajo riesgo
HTA factor predictor
independiente

IM 6 m
Falla renal aguda
Historia de ACV
Dilisis
Hipertensin arterial

2.0 (1.6-2.6)

Historia de AIT
EPOC
Tabaquismo
IMC 35-40
0.1

1
OR ajustado (IC 95%)

10

Anesthesiology 2011; 114 (6), 1289-1296

Presin diferencial

En el
entorno
quirrgico:

10
mmHg
20-30%
2 de riesgo de sufrir desenlaces
adversos neurolgicos y renales
3 veces el riesgo de morir por
causas renales.

Curr Opin Anaesthesiol 19:5964.

Revisin sistemtica y
metanlisis
30 estudios observacionales
PA < 180 / 110mmHg
Asociacin entre la
hipertensin la enfermedad y
eventos cardacos
perioperatorios
1,35 ( 1,17 1,56 ) / 35%

Br J Anaesth 2004; 92: 57083

PAM 20%
15 min hipotensin
60 min hipertensin

Falla cardiaca
Cardiopata isqumica
Falla renal
ECV

20% presenta HTA aislada

BAJO
70 aos
ECG anormal (HVI, BCRIH,
anormalidad del segmento
ST-T)
Arritmia no sinusal
(fibrilacin auricular)
Hipertensin no controlada

Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218228

Ann Surg. 1990;212:56780.

Que pruebas complementarias son necesarias

para evaluar riesgo de los pacientes hipertensos de
cara a una anestesia?

Para pacientes con nuevo

diagnstico de HTA en el
preoperatorio, se recomienda
investigar si hay lesin de rgano
blanco y riesgos
cardiovasculares. IC
Cardiopata isqumica
Hipertrofia ventricular

HTA + Lesin a
rgano blanco

Insuficiencia renal
Ciruga de riesgo alto
Clase funcional < 4MET
Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1e43 Curr Opin Anaesthesiol 19:315319

Es necesario posponer intervenciones por

hipertensin mal controlada, y en que grado de
mal control?

Considerar no aplazar la ciruga no cardiaca de

pacientes con hipertensin de grados 1-2 (presin
arterial sistlica < 180 mmHg; presion arterial
diastolica < 110 mmHg). IIb B
Suspender la intervencin para
conseguir un mejor control de la
PA no disminuye la morbilidad
cardiovascular
Journal of Hypertension 2005, 23:1922
Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1e43

Retrasar la ciruga no es mejor que el manejo preoperatorio inmediato

No hay diferencia eventos CV perioperatorio

J Clin Anesth 2003 May;15(3):179-83

CUNDO CONSIDERAR CANCELAR?

PAS 180 mm Hg
y / o PAD 110
mmHg

Diagnostico de dao
a rgano blanco no
evaluado ni tratado
previamente

Sospecha de
hipertensin
secundaria

Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218228

EN EL AMBITO HOSPITALARIO
Continuar
antihipertensivos
(excepto IECA y ARA II)
Controlar TA c/ 8 h

Si PAS > 160 mmHg y/o

PAD >100 mmHg

Ansioltico

Control en 2h

Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218228

Que medicacin antihipertensiva es

adecuada para el paciente hipertenso que
ser intervenido?

 Los medicamentos antihipertensivos deben mantenerse hasta el

mismo da de la intervencin
Droga
Diurticos

Uso periOP
Precaucin

Precauciones
Hipokaliemia, deplecin de volumen

-bloqueadores

No suspender, no cambiar IB

Broncoespasmo, bradicardia, hipotensin

BCC
Clonidina

No suspender
No suspender, propiedades
analgsicas III B
Controversial

Nifedipina: taquicardia refleja

Supresin: Hipertensin de rebote

IECAs/ARAII

Reiniciar paciente euvolmico

J Anesth (2010) 24:8195

Curr Opin Anesthesiol 2010, 23:687690
ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47

 La nica excepcin (IECA/ARA II) hipotensin durante

la anestesia?

Continuar en el
perioperatorio (IIaB)

En caso de ser
suspendidos,
reiniciar lo antes
posible en el
posoperatorio (IIa-C)
Circulation. 2014;130:2215-2245

Suspensin temporal del tratamiento con IECA o ARA-II antes

de la ciruga no cardiaca de pacientes hipertensos

En pacientes estables con insuficiencia cardiaca y disfuncin

sistlica del VI

Iniciar como mnimo 1 semana antes de la ciruga para pacientes

estables con insuficiencia cardiaca y disfuncin sistlica del VI.
Rev Esp Cardiol. 2014;67(12):1052.e1e43

Inhibe ATII
En bloqueo simptico:
Disminucin PA marcada
Sistema renina
angiotensina:
Mantenimiento PA-retorno
venoso estrs (anestesia)

Presin arterial

IECAs-ARA II
Accin dual AT II:
1- Vasoconstriccin
2- Restauracin de la volemia
Activacin del SRA
Bloqueo del SRA

Normovolemia

Hipovolemia

Volemia

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167

Probabilidad de hipotensin
moderada

IECAs-ARA II
RECOMENDACIONES:
A favor de suspenderlos:
Hipotensin intraOP
Suspender 10 - 24 h antes
Vasopleja

Aumento mortalidad CxSuspender si: Hipovolemia

cardiaca y falla renal Reiniciar paciente euvolmico
Horas desde la ltima dosis de IECA a la Cx

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167

IECAs-ARA II
A favor de mantenerlos:

Menor respuesta presora a

RECOMENDACIONES:
intubacin
HTA no controlada, falla
cardiaca
HTA
periOP
Euvolemia- Ojo Ayuno!
Incidencia FA
Proteccin renal
Vasopresores

Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167

Cul es el objetivo de TA
intraoperatorio control de la
presin?

Se debe evitar las grandes fluctuaciones

de la presin arterial en pacientes
hipertensos. IIa B
Se recomienda se mantener la PA en 70100 % de la basal , evitando
taquicardia.

QUE LIMITES SON SEGUROS?

Complicaciones POP
254 pacientes

No permitir fluctuaciones
20% de basal

20% 1 h o 20% 15 min

y 20% <1 h
predictores de complicaciones

Ann Surg 1990; 212:567580

Anesth Analg 2002; 95:273277

Opciones teraputicas disponibles?

Dosis

Indicacin

Esmolol

0.51 mg/kg, 50500 g/kg/min

Labetalol

510 mg bolo c/5-10 min hasta 80 Susp. Medicamentos

mg o 0.22 mg/min

Nitroglicerina

Bolo 4080 g, infusin 5

100g/min

Cx cardiaca, Isquemia
miocrdica

Nitroprusiato

2040 g bolo, 0.25-5 g/kg/min

Diseccin Ao

Am J Health Syst Pharm, 61, 2004

Drugs 2007; 67 (14): 2023-2044

Intubacin

Current Hypertension Reports 2008, 10:480487

HIPOTENSION
FC < 60 LpM

FC > 60 LpM

Glicopirrolato o.2 mg
Efedrina 5 . 10 mg

Fenilefrina 100- 200 mcg

Repetir terapia
HIPOTENSION REFRACTARIA
Norepinefrina
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 27, No 1 (February), 2013: pp 156-167

Terlipresina
Vasopresina

RECOMENDACIONES
Considerar diferir Cx electiva si PA
180/110 o lesin de rgano blanco
Considerar estudios adicionales si
beneficio de optimizacin o lesin rgano
blanco
Optimizacin farmacolgica sin diferir
ciruga

RECOMENDACIONES

Sopesar riesgo-beneficio suspender IECAs

HTA no controlada proceder a ciruga con un adecuado
plan perioperatorio: Monitoreo ST, AntiHTA, TA
continua
En el intra y el POP minimizar fluctuaciones de la PA.
No permitir variaciones >20% basal mayores a 15
minutos

CONCLUSIN
Los pacientes con HTA grave y/o con dao de
rgano blanco, presentan una mayor tasa de
complicaciones cardiovasculares durante la ciruga
y el postoperatorio
Evaluar cuidadosamente los factores de riesgo
concurrentes y durante el intra y el postoperatorio
evitar las variaciones importantes de la PA
arteagaoliver@gmail.com