放射治療全面化品質管理之概念探討

The Concept of Total Quality Management in Radiotherapy

林口長庚紀念醫院 放射腫瘤科醫學物理組組長
中華民國醫學物理學會 理事長

葉健一
• 依據 WHO(1995 年 ) 預測公元 2015 年，全球當年將會有
1 千 5 百萬新的癌症病人產生。

• 在還未有更有新及更有效的癌症治療技術之前，約有 50% 的
癌症病人還是需要以放射治療作為治癒性或姑息性的治療。

• 由於全球對於放射治療技術的依賴，因此需要有更多放射治
療部門資源的協助。
 還好 ----
• 現代新發展的放射治療技術，不但可以提高腫瘤的治癒機率並且可以降

低正常組織的併發症。

• 由於新的放射治療技術快速發展，相對的更需要有受過專業訓練的人員

: 放射腫瘤醫師、醫學物理師、放射治療師。
 然而 ----
• 由於新技術的複雜度，使得從處方劑量到實際劑量給

予的治療過程中，產生許多不可預知的不確定誤差。
 很不幸 ----
• 在許多可能的錯誤中，除了治療計劃到實際劑量給予

過程中已存在的內在不確定誤差外，事實上過程中還

包括 : 人為的誤差或與設備有關的誤差。
 不過 ----
• 經由完整系統性的品質保證管理，可以大幅降低不適當

放射治療所造成風險。
 因此藉由 ----
• 各機構品質保證管理作業流程的監控。

• 各醫院彼此間品保計劃的合作。

• 全國性或國際性所認證的監測參考系統。

• 建立全國或國際一致性的放射治療品質標準。
 什麼是全面化品質管理 (TQM) 的定義 ?

企業管理觀點 :

TQM 為組織的一種管理方式，此種管理方式是以品質為中

心，以組織的所有成員參與為基礎，並且藉由顧客滿意及

組織成員和社會獲益來達成組織長期成功之目標。
什麼是全面化品質管理 (TQM) 的定義 ?

放射治療觀點 :

TQM 為放射治療的一種管理方式，此種管理方式是以品

質為中心，以放射治療的所有成員參與為基礎，並且藉

由病患治療的成效及組織成員和社會獲益來達成組織

長期成功之目標。
什麼是放射治療全面化品質管理最初步的規劃 ?

 品保組織與角色分工

 治療流程與相關作業

 品保標準與品保程序

 品保實施與品保審查

 品保追蹤與品保記錄

 教育訓練與人員考核

 院際合作與系統監測
品保組織與角色分工規劃

* 品保組織灰色地
區
醫師 錯誤最常出沒地
區
醫學物理師放射治療師

護士、其它
 癌症診斷

劑量照野規劃 治療政策決定

治療計劃選擇 治療技術規劃
醫師

治療結果評估 治療過程監測
例行追蹤
 病例討論

治療技術規劃 影像取得驗證

治療計劃規劃 劑量照野規劃
醫學物理師

治療劑量驗證 治療資料驗證
設備品質測量
 病例討論

影像攝影操控 固定模具製作

照野形狀
病歷資料驗證
治療放射師 輔具製作

治療過程監控 治療實施
設備品質監測
 會診預約手續

病歷及各類
門診護理處理
表單準備

治療流程 衛教與營養
預約與說明 護士、其它 指導

回診追蹤手續 治療中護理
癌症登記
治療流程與相關作業規劃

一般作業流程圖示常用符號
 品保標準與品保程序規劃
 針對放射治療有關的品質保證標準與程序，目前已有一些的國際組織或專
業文獻有很詳盡的討論及建議。

例如 :
AAPM Task Group 40 (1994) ,Comprehensive QA for radiation oncology

WORLD HEALTH ORGANISATION (WHO 1988), Quality assurance in radiotherapy

INSTITUTE OF PHYSICS AND ENGINEERING IN MEDICINE (IPEM 1999) ,

Physics aspects of quality control in radiotherapy

EUROPEAN SOCIETY FOR THERAPEUTIC RADIOLOGY AND ONCOLOGY (ESTRO

1995), Quality assurance in radiotherapy

Van Dyk and Purdy (1999); Clinical implementation of technology and the quality
assurance process in The Modern Technology for Radiation Oncology
 國內各醫院目前放射治療品保依據標準

結合國內各醫院醫學物理師臨床實務經驗，並參考美國 AAPM

(TG#40;TG#43) 有關放射治療品保作業， 目前範圍侷限於直線

加速器、鈷六十遠隔治療機、遙控後荷式治療機。
國內目前放射治療品保標準
 除了目前實施的品保標準外還有那些可以作 ?

 作業流程中足以影響病患劑量，例如：電腦系統內的射束資料錯誤
、人為劑量計算公式的誤判、治療部位不正確、輔助病患治療附屬設
備錯誤使用、治療資料記載錯誤、病人資料登錄錯誤 -- 等。
 作業流程中足以影響病患安全，例如：病患固定模具製作不當、病
患上下治療床、治療附屬設備不穩固、治療門開關安全保護不當、急
救措失計劃不周詳 -- 等。
 除了目前實施的品保標準外還有那些可以作 ?

 作業流程中足以影響工作效率，例如：病歷傳送不確實、計劃流程監控
不夠、工作人員彼此間訊息傳送方式有問題、緊急狀況沒有標準處置方式
-- 等。

 作業流程中足以影響過多資源的浪費，例如：醫囑不夠清楚、病患固定
模具品質監控不夠、影像系統品質定期監控不夠、治療資料記載不確實、
病況了解不夠詳盡 -- 等。

 新技術作業流程的規劃
 如何設定品保標準與程序 ?

標準 : 以病患治療成效及病患安全作先決的考量

程序 : 以不影響品質的判斷及提昇工作的效率為考
量

寫你所做（ Write what you do ）

 品保實施與品保審查

 做你所寫（ Do what you write ）

 檢查你做的結果（ Check what you did ）

 改正你所做的結果（ Act what you did ）

 品保記錄與品保追蹤

 記載你所做（ Record what you did ）

 追蹤你所做的結果（ Follow-up what you did ）

 院際合作與系統監測

• 利用合作網路的案例 :

郵寄熱發光劑 (TLD) 作為劑量監測方案，不但

可以只針對輸出劑量品質監測， 並且可以延伸作

為其它治療技術的劑量品質監測。
全球性放射治療劑量品質監測網路

International Atomic Energy Agency, Vienna, Austria

EQUAL, European Society for Therapeutic Radiology and Oncology,

Villejuif, France

Radiology Physics Center, M.D. Anderson Cancer Center, Houston, Texas,

USA
International Atomic Energy Agency
放射劑量及醫學物理部門 (Dosimetry and Medical Radiation
Physics Section) 執行劑量品質監測主要工作包括 :

1. 利用郵寄 TLD 劑量系統監測放射治療醫院

2. 丙氨酸 - 電子自旋共振劑量系統 (alanine-ESR dosimeters)

監

測工業用放射線劑量處理設施

上述的監測服務是要求使用者照射 TLD 一定的已知劑量再將其

寄回給 IAEA 作測讀及分析
將近 30 幾年來 IAEA 利用郵寄 TLD 劑量監測系統提
供給開發中國家作為放射劑量驗證， 1991 年前主要
是使用於 C0-60 治療機之後就開始應用於臨床高能直
線加速器； 1981 年開始用 TLD 作為監測次級標準實
驗室 (SSDL) 放射治療劑量驗證服務。
The IAEA/WHO TLD postal program for external audits of the calibration of high-energy
photon beams used in radiotherapy has been in operation since 1967. The IAEA
supported 18 national networks that encompass approximately 1250 hospitals with 940
Co-60 units and 550 linacs. Due to the different stages of implementation of the national
systems in these countries, at present, about 60% of local hospitals are involved in the
regular audit program.
Results of the reference irradiations during 1997-2001 provided by the reference hospitals
and major TLD networks. The symbols correspond to the ratios of the IAEA’s determined
dose (D IAEA) relative to the dose stated by the reference centers (D stat). Each data
point corresponds to the average of three dosimeters. A total of 180 reference irradiations
were provided during this period. The mean of the distribution is 1.002 and the standard
deviation was 1.1%.
Distribution of the number of beams checked in different regions during
1997-2001. The results pertain to 1520 photon beams in 626 hospitals of
90 countries in six world regions: Africa (AF), Latin America (AM), East-
Mediterranean (EM), Europe (EU), South-East Asia (SE) and Western
Pacific (WP).
Distribution of the results of the IAEA/WHO TLD postal dose audits of
radiotherapy hospitals for the delivery of absorbed dose to water under
reference conditions during 1997-2001. The histograms correspond to
ratios of the IAEA’s determined dose (D TLD) relative to the dose
stated by the hospital (Dstat). Each data point corresponds to the
average of two dosimeters.
The mean of the distribution is 1.010, its standard deviation 8.2%. In 82%
of the cases, the results were within the acceptance limit of 5%, whereas
2.6% (25 beams) had discrepancies larger than 20%, pointing at major
problems in the delivery of dose to the TLDs. All results outside the 5%
acceptance limit were followed-up with a second participation. The
majority of participants improved their results in the second irradiation but,
unfortunately, about 15% of the deviations outside 5% could not be
resolved. This was due either to a persistent error or to failure in
responding to the efforts by the IAEA to help resolve the problem. On site
visits were organized to several hospitals where dosimetry practices were
revised and recommendations were provided to the local staff.
The experience from the TLD service demonstrates a
significance for a hospital to participate in an external audit
programme. Only 75% of those hospitals who receive
TLDs for the first time have results with deviation between
measured and stated dose within acceptance limit of 5%,
while approximately 88% of the users that have benefited
from a previous TLD audit are successful.
 Estro-Equal Radiotherapy Dosimetry Audit for radiotherapy

Since 1998 the European Society for Therapeutic Radiology and

Oncology (ESTRO) has set up a TLD Quality assurance programme
(EQUAL), in which more than 55% of all 800 European radiotherapy
centres have participated. This TLD postal dose assurance service
addresses to photon and electron beam checks in reference and non-
reference conditions and is successful with more than 440
radiotherapy centres and 1,500 beams checked
The Radiological Physics Center (RPC)

The Radiological Physics Center (RPC) has been funded continuously

since 1968 to monitor radiation therapy dose delivery at institutions
participating in clinical trials sponsored by the U.S. National Cancer
Institute (NCI). The RPC also serves as a national resource in radiation
dosimetry and physics for cooperative clinical trial groups and all
radiotherapy facilities that deliver radiation treatments to patients
entered onto cooperative group protocols.

The methods of monitoring include

1) on-site dosimetry reviews by an RPC physicist
2) various remote audit tools.
The remote audit tools include:
1) mailed thermoluminescent dosimeters (TLD) evaluated on a
periodic basis to verify output calibration, and simple questionnaires
to document changes in personnel, equipment, or dosimetry
practices,
2) comparison of dosimetry data with RPC ‘standard’ data to verify the
comparability of the dosimetry data,
3) evaluation of reference and/or actual patient calculations to verify
the validity of the treatment planning algorithms,
4) review of the institution’s written quality assurance procedures and
records
5) mailable anthropomorphic phantoms to verify tumor dose delivery
for special treatment techniques.
TLD phantom with rods in a spiral
trajectory in Lucite housing. Each
rod has a hole that holds a single TLD
cube.
Spiral phantom in Lucite housing, showing
attached array of four reflective localizers
for optical guidance. The phantom is
attached to a couch mount that allows
precise adjustment of position and angles
with 6 degrees of freedom.
The ratio of institutions’ stated dose to the RPC’s dose measured with
mailed TLD. The figure covers photon beam data collected during the
year 2000,
A NATIONAL TLD THERAPY DOSIMETRY QUALITY ASSURANCE PROGRAM

ARPANSA has now developed a TLD quality assurance service

for photon beams in Australian radiotherapy centres. A pilot study
during May and June 2002 involved six centres. The mean ratio
of measured to stated dose was 1.004 with a standard deviation
of 1.5%,

The audit will be repeated every 2-3 years and the range
extended to include electron beams. Comparisons with overseas
audit programs will be undertaken.
Dose Evaluation
Hospital Dose DM measured at ARPANSA
DM = Dref x B(QM) x F(QM) x H / C
QM = Beam Quality value, evaluated at ARPANSA or supplied by centre
B = Beam Quality Correction Factor, supplied by the IAEA
F = Holder Correction Factor, supplied by the IAEA
H = Hospital Capsule Counts, corrected for background
C = Control Capsule Counts, corrected for background
Dref = Reference dose (nominal 2 Gy) traceable to Australian standard of absorbed dose at 60Co
Swiss Society of Radiobiology and Medical Physics
台灣地區放射治療狀況探討
台灣各地區醫療院所設置放射治療部門統
計
地區 院所數目 加速器數目

北部 20 42

中部 12 23
( 新竹以下 )
南部 18 33
( 彰化以下 )
東部 5 6
( 花東宜 )

總計 55 104
 台 灣地 區 放 射 治 療 醫 院佈分
東部 (花 東 宜 )
5 北部
9% 20
36%

南部 (彰化 以下 )
18
33%
中 部 ( 新竹以下 )
12
22%
 台 灣地 區 放 射 治 療直 線 加速器分佈
東部 (花 東 宜 )
6
6% 北部
南部 (彰化 以下 )
33 42
32% 40%

中 部 ( 新竹以下 )
23
22%
 結 論
• 放射治療由診斷到治療實施整體過程中，必須有一套非常明確及廣泛
的全面化品質管理方案。

• 放射治療團隊內每一成員的角色及責任，是全面化品質管理最重要的
開始。

• 建立跨醫院間的劑量品質監測系統，可以進一步確保國內各醫院全面
化劑量品質管理的成效。

• 重覆性的品保作業需要抱持不厭其煩的敬業態度。