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Enfermedad Por Reflujo

Gastroesofgico

Milton Molina Vizueta

Definiciones

Reflujo gastroesofgico (RGE)

Paso de contenido gstrico o intestinal


a la luz del esfago en ausencia de
nuseas, vmitos o eructos
El reflujo es un fenmeno fisiolgico
que sucede especialmente despus
de las comidas, durante un breve
perodo de tiempo

Definiciones

Enfermedad por reflujo


gastroesofgico (ERGE)

Pacientes que experimentan sntomas


molestos relacionados con el RGE

Pacientes que sufren complicaciones


como consecuencia del RGE

Definiciones

Esofagitis por reflujo

Consecuencia de la existencia de RGE


patolgico que produce alteraciones
inflamatorias de la mucosa esofgica

60% de los pacientes con sntomas


tpicos no presentan alteracin alguna
en la endoscopia

Epidemiologa

Prevalencia sntomas

Prevalencia esofagitis

Pirosis: 10 48%
Regurgitacin cida: 9 45 %
Estudio DIGEST

ERGE 7,7 % de los sntomas digestivos


Slo una pequea proporcin de pacientes consultan
2-5 % de la poblacin general
30-50 % entre poblacin con sntomas de reflujo

Sexo

ERGE masculino = femenino


Esofagitis masculino > femenino (2-3:1)

Epidemiologa de la
ERGE
Iceberg de Castells
Pequea proporcin de pacientes
- Complicaciones de la esofagitis

ERGE grave

Hospitalizados

Proporcin moderada de pacientes


- Sntomas ms molestos y/o
Tratados
persistentes
ambulatoriamente
Gran mayora de los
pacientes:
- Sntomas leves y
espordicos
- No suelen requerir
asistencia mdica

Detectados
por encuestas

ERGE moderada

ERGE leve

Clnica

Sntomas tpicos

Pirosis

Quemazn retroesternal

Regurgitacin cida

Retorno sin esfuerzo del contenido


gstrico hacia orofaringe y boca

Predominantemente despus de las comidas


Puede haber dolor epigstrico
Con frecuencia existen alteraciones del sueo

Clnica

Otros sntomas

Dolor torcico
Disfagia sin alteracin identificable
Hipersalivacin
Sensacin de globo farngeo
Odinofagia
Eructo, nusea, hipo

Clnica

Manifestaciones
extraesofgicas

Laringitis posterior
Asma inducida por reflujo
Tos crnica
Erosiones dentales
Posibles

Faringitis, sinusitis, otitis media

Historia Natural

Enfermedad crnica benigna

Complicaciones rara vez causa de muerte


Morbilidad considerable

Interfiere con vida cotidiana: calidad de vida

Enfermedad crnica

Sntomas episdicos de intensidad


variable
Periodos intermitentes de remisin

Historia Natural

Evolucin

No esofagitis:

No la desarrollan en futuro 85-95 %


Empeoran 5-15 %

Esofagitis:

Raramente agravamiento de lesiones


Poca tendencia a curacin espontnea
Recurrencia elevada

80 % a las 30 semanas de suspender


tratamiento

Diagnstico Diferencial

Esofagitis infecciosa
Esofagitis por frmacos
Enfermedad coronaria
Trastornos motores esofgicos
lcera pptica
Enfermedad tracto biliar
Neoplasia esofgica

Diagnstico

Valor de los sntomas

Sensibilidad 75-83 % Especificidad 55-63 %


Interpretacin poco precisa de los trminos
Paciente con sntomas tpicos generalmente no
requiere exploraciones diagnsticas

Valor del ensayo emprico con frmacos


inhibidores de la bomba de protones

Simple y mejor tolerada que cualquier


exploracin
Sensibilidad 78 %, especificidad 54 %

Diagnstico: Radiologa
Contrastada

Baja sensibilidad y especificidad

No indicada en el diagnstico salvo


no realizacin de endoscopia

Complementaria en estenosis

Diagnstico: Endoscopia

Tcnica de eleccin para evaluar esofagitis


Sensibilidad baja: > 50% sin lesiones
No correlacin gravedad / frecuencia de
sntomas y gravedad de las lesiones
No indicada en pacientes con sntomas tpicos

Baja probabilidad de complicaciones

No necesaria, generalmente, en seguimiento


Biopsia no necesaria diagnstico rutinario

Clasificacin de Los
ngeles

A Una o ms erosiones < 5 mm


longitud

B Una o ms erosiones > 5 mm


longitud

C Erosiones que se unen afectado a >


75 % circunferencia

Indicaciones Endoscopia

Sntomas de alarma

Prdida de peso
Anemia
Hemorragia digestiva
Disfagia

Sntomas persistentes/progresivos a pesar de


tt
Sntomas esofgicos en inmunodeprimidos
lceras, estenosis o masas en radiologa

Diagnstico: pHmetra

Mejor mtodo para

Determinar la exposicin cida esofgica


Relacin sntomas con reflujo

No suficientemente sensible para patrn oro


Indicaciones

Confirmar RGE en pacientes no respondedores a


tratamiento y con endoscopia normal
Documentar RGE cido en pacientes con
endoscopia normal y considerados para ciruga
antirreflujo
Sntomas no tpicos y extraesofgicos de RGE
Sospecha RGE tras ciruga antirreflujo

Diagnstico: Manometra

Utilidad en sntomas no tpicos


Dolor torcico atpico
Disfagia intermitente
Localizacin EEI para colocar pHmetra
Evaluacin trastornos motilidad esofgica
Primarios / Secundarios / Inespecficos
Previo a Ciruga:

Exclusin de trastornos de la motilidad


esofgica

Diagnstico:
Impedanciometra

Tcnica de reciente desarrollo


Simultnea con pHmetra
Permite detectar cualquier tipo de
RGE

cido
No cido
Dbilmente cido

Sntomas de RGE
frecuentes, intensos y de
larga duracin son
factores de riesgo

Complicaciones

Estenosis esofgica

Tratamiento: dilataciones

Esfago de Barrett

Epitelio cilndrico, reemplaza al escamoso


Metaplasia intestinal, tambin se acepta
gstrica
Riesgo adenocarcinoma esofgico

Metaplasia intestinal y > 3 cm. ( 30-40 %)

Tratamiento no elimina tejido metaplsico


Precisa seguimiento endoscpico : displasia

lcera
Hemorragia

Tratamiento Mdico

Estilo de vida

Evitar frmacos que empeoren el reflujo


Evitar comidas copiosas y ricas en grasas
Evitar sobrepeso y tabaco
Evitar ejercicio fsico intenso
Evitar decbito hasta >1 hora despus de
comer
Dormir con cabecera elevada 15-30 cm
Dormir en decbito lateral izquierdo

Tratamiento Farmacolgico

Anticidos y alginatos

Procinticos

Control puntual de sntomas leves


No impacto sobre curacin esofagitis
Metoclopramida, Domperidona, Cinitaprida
Evidencia limitada regurgitacin?

Antisecretores

Antagonistas H2 (Anti H2)

Inhibidores bomba protones (IBP)

Antisecretores

Anti H2

Bloquean receptor histamina de


clula parietal

Cimetidina, Ranitidina, Famotidina,


Roxatidina, Nizatidina

Tratamiento Quirrgico

Objetivo

Reconstruir una barrera antirreflujo

Indicaciones

Fracaso medicacin

Recurrencia frecuentes
Intolerancia al tratamiento farmacolgico
Complicaciones sin respuesta a tratamiento mdico

Deseo expreso del paciente

Contraindicaciones

Edad avanzada con enfermedades asociadas


Sintomatologa funcional importante
Funcin peristltica esofgica pobre o
inexistente?

Tratamientos endoscpicos
ensayados: Utilidad no demostrada

Gastroplicatura endoluminal

Terapia de radiofrecuencia

Sutura endoscpica

Energa RF en unin gastroesofgica

Terapia de inyeccin

Inyeccin polmeros inertes biocompatibles

Objetivos del Tratamiento

Fase inicial o de curacin

Controlar los sntomas


Curar la esofagitis

Fase de mantenimiento

Evitar las recidivas


Prevenir y tratar las complicaciones

Tratamiento ERGE

Tratamiento inicial

Cambios en el estilo de vida


Inhibidores de la bomba de protones

Tratamiento de mantenimiento

Mantener cambios estilo de vida


Inhibidores de la bomba de protones

Disminucin dosis IBP (Step-Down): dosis mnima


control

IBP continuado en esofagitis graves


Seguimiento Clnico generalmente en atencin primaria
Endoscopia de control
Asegurar curacin esofagitis graves

Barrett

Toma a la demanda sintomtica: RGE tpico y esofagitis leve

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