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ESAVI
Evento Supuestamente Atribuido a
Vacunacin o Inmunizacin

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ESAVI
DEFINICION
Es un cuadro clnico que ocurre despus de la administracin
de una vacuna, que causa preocupacin y es supuestamente
atribuido a la vacunacin o inmunizacin.

DEFINICION OPERATIVA EN EPIDEMIOLOGIA:

Todo ESAVI SEVERO que pone en riesgo la vida de la
persona y que puede ocasionar discapacidad o resulta en
hospitalizacin o muerte.

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ESAVI
La vigilancia epidemiolgica de los ESAVI inici en el pas
en el ao 2001, ante la muerte de 7 nios luego de su
vacunacin con DPT.
Oficialmente se implement en el pas en el ao 2002,
mediante directiva OGE/DGSP/INS N001-2002 y mediante
documento

tcnico

Cmo

enfrentar

los

eventos

supuestamente atribuidos a la vacunacin o inmunizacin.

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CONSIDERACIONES ESAVI
PERSONA VACUNADA

Tipo (Viva atenuada)

Componentes (Prot.
de huevo y otros.
Va
de
administracin
Mono
dosis
multidosis
Circunstancias
(Esquema regular

VACU
NA

Grupo de edad (Neonato,

lactante, pre escolar, adulto
adulto mayor.)
Estado de salud (Sano, con
comorbilidad, gestante,
inmunodeprimido )

ENTORNO

Personal de salud
(Capacitado
sensibilizado.
Servicios de salud
(Atenciones,
referencias.
Plan de crisis
Comit regional.
Enfermedad endemica
epidemica.

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Diferencias ESAVI leve-mod y Severo

(Relac. a Vacunas)

CARACTERSTICAS
Frecuencia

ESAVI LEVE-MOD
Frecuentes

ESAVI SEVERO
Raros

Notificacin

Inmediata (24 hs)

Investigacin

Inmediata (hasta 48 hs)

Clasificacin

Comit Nacional de clasificacin

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En Epidemiologia se vigila
ESAVI severo : Es todo ESAVI que cumpla uno ms de

los sgtes crterios:

Hospitalizacin
Pone en riesgo la vida
Causan Discapacidad
Fallecimientos
Eventos relacionados con el programa.
Errores programticos
Cluster, grupos de eventos leves con tasas no esperadas

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Notificacin de ESAVI
Inmediata (primeras 24 horas)
Va mas rpida

EESS

Micro Red de Salud

Red de Salud

DIRESA

Notificacin negativa

(Cualquier personal debe comunicar al responsable de Epidemiologa del

EESS)

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CLASIFICACION DEL ESAVI:

Producto de la conclusin de la investigacin

Criterios para clasificacin

Clnico
Epidemiolgico
Laboratorio

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ESAVIs pueden Clasificarse:

1. Evento Coincidente:

Cuando el evento definitivamente no esta

relacionado a la vacuna y se identifica una etiologa o patologa que
explica de manera razonable el cuadro clnico (Enfermedad producida por otra
etiologa.

2. Evento no Concluyente:

Cuando la evidencia disponible

permite determinar la etiologa o determinar la causalidad del evento.

no

3. Evento relacionado con error programtico u

Operacional: Debido a error en los procesos de almacenamiento,
conservacin, distribucin, manipulacin, preparacin y administracin de las
vacunas; o relacionado con la consejera.

4. Evento Relacionado con los componentes propios de la

Vacuna: Debido al tipo de vacuna, su composicin y a la condicin
inmunolgica del vacunado o receptor. Producido por el componente activo de
la vacuna en s, persevantes estabilizantes u otros.

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FICHAS DE VIGILANCIA
DE ESAVI

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FICHA DE
NOTIFICACIN
INMEDIATA

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FICHA DE INVESTIGACION DE ESAVI

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PASOS DE LA INVESTIGACIN

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PASOS DE LA INVESTIGACIN

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PASOS DE LA INVESTIGACIN

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PRESENTACION DE
CASOS DE
ESAVI

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Edad: 1 ao
Procedencia: Centro del pas
Vacunacin: 16/04/10
Vacuna: DPT
Lugar de vacunacin : C.S

20 minutos despus presenta convulsin febril

Fue hospitalizado con el diagnostico Crisis epilptica D/c
ESAVI, no volvi a presentar convulsiones, se mantuvo con
antipirticos.
Fue dado de alta.

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PREGUNTAS

El caso debe ser notificado como ESAVI severo?

En que tiempo debe ser notificado?
Quin debe notificar ?
En cunto tiempo debe ser enviado el informe
preliminar de la investigacin?

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ANTECEDENTES FAMILIARES Y PERSONALES

No hubo antecedente de convulsiones
No presentaba enfermedades crnicas.
Abuelo paterno con diabetes

PREGUNTAS
Esta considerado las convulsiones febriles como eventos

esperados por la vacuna DPT?

La vacuna pentavalente tambin puede ocasionar este tipo de
evento? porque?

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EVENTOS DESCRITOS POR DPT

EVENTO

Llanto persistente (>3 horas)

Convulsiones
Episodio de hipotona e
hiporeactividad
Anafilaxia
Encefalopata

TIEMPO DE
APARICIN LUEGO
DE VACUNACIN.

0 - 24 horas
0 2 das
0 - 24 horas
0 1 hora
0 - 3 das

TASA POR
MILLN DE
DOSIS.

60.000
570
570
20
0 -1

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CASOS DE
ESAVI
REGION CALLAO

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CASO ESAVI HOSP. MATERNO PERU COREA PACHACUTEC

Por:
PENTAVALENTE

OPV y
ROTAVIRUS
: 2 MESES

EDAD

DIRECCION
VACUNADO

HORA DE VACUNAC. : 10:30 horas

LUGAR

: HIROSHIMA PACHACUTEC - VENTANILLA

: 17 marzo

Lan Franco La Hoz distrito de Puente Piedra.

VACUNA: Hospital Carlos
DOSIS
LOTE
FECHA VENC.

ANTIPOLIO

1ra Dosis

080607

10/2010

PENTAVALENTE

1ra Dosis

0451266

03/10/2011

ROTAVIRUS

1ra Dosis

AROLA197BB07-2009

6/2012

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INFORMACION RECOPILADO POR RESP. VEA.

Madre refiere en la entrevista:
Luego de la vacunacin no presento ningn signo ni sntoma
13:00 hs y 16.00hs recibi Lactancia Materna
19:00 hs lo nota calientito le da 13 gotas de paracetamol y recibe lactancia
quedndose dormido.
20:00 hs la madre lo lleva a su puesto del mercado donde le da de lactar y lo deja en el
piso de concreto sobre una madera gruesa con una colcha en la posicin decbito
lateral (segn referencia de la madre a la pregunta de posicin que dejo al bebe).
Esa noche era el primer da de trabajo como vigilante en el mercado y hace su ronda.
23:00 hs da de lactar.
4:00 hs del 18/3/10 al sentir que no lloraba a verlo aproximadamente ( 5 horas posterior
aproximadamente despus de la ultima lactancia y lo nota con los brazos fros y la
barriga caliente, avisa a su vecina y lo lleva al hospital.
18/3/10 a las 04:20hs. al servicio de Emergencia del hospital Materno Infantil Per
Corea Pachacutec Ventanilla por su madre, donde llego cadver.

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INVESTIGACION DE CAMPO
Personal que realiz la aplicacin de la vacuna: Enfermera12 aos de experiencia
Seguimiento de nios vacunados:
Nios vacunados el 17 de marzo : 11 nios
Seguimiento : 8 nios se encuentran sin ninguna reaccin
3 nios han presentado reacciones leves
Revisin de Historia clnica del nio:
El nio tuvo evaluacin de CRED previa a la vacunacin donde indican que se
halla afebril, no diarrea no IRA.
Visita al Hospital Materno Infantil Per Korea
Se encuentra registrado en el libro del servicio de Emergencia el nombre del nio y
la hora donde indica que llego sin signos vitales, no se evidencia otros datos en libro
de emergencia.

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PROTOCOLO DE NECROPSIA
DIAGNOSTICO HISTOPATOLOGICO : Cerebro: Edema cerebral, Hgado: Inflamacin Crnica,
Pncreas: Congestin Vascular.

CLASIFICACION DELCASO

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MEDICAMENTOS QUE DEBE CONTENER EL MALETIN

DE EMERGENCIA ESAVI
MEDICAMENTOS Y EQUIPOS

CANTID

Hidrocortisona 250mg Iny

Atropina Sulfato 0.5mg/1ml Iny
Clorfenamina Maleato 10mg/1ml Iny
Cloruro Sodio al 0.9% Iny (Fco 1 Lt)
Dexametasona 4mg/2ml Iny
Diazepam 10mg/2ml Iny
Epinefrina 1mg/1ml Iny
Equipo de Venoclisis
Abbocat # 18
Abbocat # 24
Aguja # 21 x 1
Aguja # 25 x 5/8
Jeringa 5cc con aguja 21Gx1
Jeringa 1cc
Mascarilla de Oxigeno (Pediatrico y adulto

02 amp.
02 amp.
02 amp.
02 Fcos.
02 amp.
02 amp.
02 amp.
02 unid.
02 unid.
02 unid.
10 unid.
10 unid.
04 unid.
10 unid.
02 unid.

VENCIMIENTO

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GRACIAS