Colitis isqumica

Jess M. Herrero Rivas

R-4 Aparato digestivo
Junio 2013

Caso clnico

Mujer, 73 aos, que ingresa en cx vascular con dx de isquemia

crnica grado IV en miembro inf izq.
Refiere dolor en extremidad inferior de 1 mes de evolucin que ya no
controla con analgesia habitual; se realiza angioplastia popltea con
dilatacin mediante catter baln de 2 y 3 porcin.

6 das ms tarde realiza cuadro de melenorrectorragias + dolor

abdominal.

Se realizan diferentes pruebas diagnsticas, todas ellas normales,

salvo colonoscopia con toma de biopsia que sugiere el diagnstico
de Colitis isqumica.

Antecedentes personales

Mujer, 73 aos.Alergia al naproxeno. Vive en Cangas con su marido. Trabaj en

el campo

HTA. No DM. Hipercolesterolemia. Miocardipata hipertensiva.

Ateroesclerosis.

Enf. mixta del tejido conectivo con afectacin musculoesqueltica y articular.

Polimiositis confirmada con biopsia en 1984, Artritis reumatoide de larga
evolucin. Osteoporosis postesteroidea.

Ndulo tiroideo autnomo txico a tto con I131 con hipotiroidismo posterior.

IQ: apendicectomizada, facoexresis bilateral. Amputacin del primer dedo del

piederecho y segundo dedo del pie izquierdo y derecho por isquemia en 2010.

Ttos crnicos: levotiroxina 75(1-0-0), omeprazol(1-0-0), prednisona 20 (1-0-0),

enalapril 20(1-0-0), simvastatina 40(1-0-0), AAS 100 (0-1-0), cloracepato
dipotsico 5mg (0-0-1), calcio 500(1-0-0), fentanilo parche 50mg/72h, sevredol
10 cada 4h(en las 2 ltimas semanas).

Etiologa

Oclusin vascular:

Embolia o trombosis mesnterica arterial.

Trombosis venosa.

Bajo gasto:

Shock
Insuficiencia cardiaca
Sepsis
Deshidratacin
IAM

Enf. hematolgicas y coagulopatas.

Enf. de pequeo vaso:
Aterosclerosis.
Vasculitis.

Pacientes jvenes:
Cocana
Atletismo (corredores de largas distancias)

Iatrogenia:
Frmacos
Cx aorta
Colonoscopia

IDIOPTICA.

Anatoma vascular

Colon derecho.
Flexura
esplnica(punto de
Griffith).
Unin rectosigmoidea
(punto de Sudeck)

Historia actual

Melenorrectorragias abundantes de inicio y sin dolor abdominal.

No diarrea, no vmitos.
EF: Afebril, TA: 125/80, FC: 70lpm. Abdomen no doloroso a
la palpacin. No signos de peritonitis. Peristalsis normal.
TR: heces rojas/oscuras. Resto normal.

Se realiza gastroscopia de urgencia, que es normal, y se solicita

colonoscopia preferente.

Durante la fase de preparacion antergrada para la colonoscopia,

inicia cuadro de dolor abdominal + rectorragia y urgencia por la
defecacin, no diarrea.
EF: Afebril, TA: 108/60 FC 85lpm. Abdomen doloroso a la
palpacin de mesogastrio. No signos de peritonitis, peristalsis
aumentada.
Paal teido de rojo.

Indice de sospecha clnica

Cronologa de los sntomas:

Dolor abdominal: sntoma inicial.

Urgencia defecacin.
Rectorragia: <24h, leve y autolimitada.
Diarrea.

Nauseas y vmitos.
Fiebre!!

Contexto clnico:

Edad avanzada.
FR cardiovascular.
Episodio de hipotensin previo.
Estados de hipercoagulabilidad.
Vasculitis, abuso de drogas, toma de determinados
frmacos, ciruga aorta etc

PC y diagnstico

Laboratorio: Hb 8.2 (10.2 hace 5 das), leucocitos 22.000

(79%N), plaquetas 500.000; TP 93%, BQ: normal.

Colonoscopia (a los 5 das del cuadro): En mucosa de

ciego, se observa lesin ulcerada, cubierta de fibrina, que
ocupa casi la totalidad de la circunferencia, se biopsia para
descartar como primera posibilidad origen isqumico.

AP: biopsia de ciego con tejido de granulacin, con

fenmenos reparativos y hallazgos morfolgicos
compatibles con isquemia.

Pruebas de laboratorio

No existe marcador srico precoz y fiable.

Leucocitosis moderada (>12.000/cc)

Urea elevada y alt electrolticas.

CPK, FA, LDH, acidosis metablica.

Anemia ( con Hb<12g/dl ) slo en el 18%.

Diagnstico

Endoscopia

Prueba de eleccin (mayor sensibilidad y

posibilidad de tomar biopsias).

Realizarla con baja insuflacin

Preferible en los 2-3 primeros das (los
signos de sangrado desaparecen pronto).

Contraindicada en caso de peritonitis.

CI leve
Edema e hiperemia

CI leve
Hemorragia submucosa

Ndulos rojo violceos

Necrosis

Ulceracin segmentaria

Si colonoscopia se
realiza una semana
despus del inicio
de CI:

Restitutio ad ntegrum
de las lesiones.
Sustitucin de los
ndulos hemorragics
por patrn de
ulceracin segmentaria.

Tc abdominal

Cuando la endoscopia est contraindicada.

Engrosamiento de la pared y extensin del

segmento afectado.

Puede ser normal en casos leves o tempranos.

Signos de gravedad:
Presencia de lquido libre.
Gas en el sistema venoso portal.

Colitis isqumica de colon transverso distal y flexura esplnica

Neumatosis afectando al ciego,

con ascitis en pelvis

ANATOMIA PATOLGICA

Anatomia patologica

Anatomia patologica

lcera recubierta de un exudado fibrino-purulento y tejido de granulacin

subyacente. (HE, x35)

Anatomia patologica

Tejido de granulacin con abundantes vasos neoformados e infiltrado

inflamatorio predominantemente crnico linfo-plasmocitario (HE, x250)

Anatomia patologica

Glndulas con fenmenos reparativos sobre lmina propia con proceso

inflamatorio mixto agudo y crnico (HE, x200)

Anatomia patologica
Atrofia glandular e inflamacin de la lmina propia a expensas de
linfocitos, clulas plasmticas y neutrfilos y ligera fibrosis (HE, x80)

Angiografa o AngioTC
mesnterica

No indicado inicialmente.

Generalmente, cuando se realiza, el flujo

ya se ha restablecido.

Indicado:
Casos severos, sobre todo cuando sospechamos
que el colon derecho est implicado.
Colitis isqumica vs Isquemia mesentrica aguda.

DD: C.infecciosa vs C.isqumica

Diarrea es el sntoma predominante, debemos

investigar bacterias enteroinvasivas en heces.

Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia.

Serotipo 0157 de E.coli enterohemorrgico

y CMV: agentes precipitantes.

Toxina de C. difficile (++ si ha tomado antibitico o

muestra pseudomembranas).

C. Ulcerosa vs C.isqumica

Pacientes de menor edad.

Localizacin continua y sin transicin brusca

entre rea afectada y segmento indemne.

Afectacin del recto.

Resolucin de lesiones ms lenta.

Enf de Crohn vs C.isqumica

DD difcil: carcter segmentario,

indemnidad del recto.

Presencia de fstulas o abscesos.

Hallazgo de granulomas en el examen

histolgico.

Afectacin del leon.

Otros diagnsticos

HDB: divertculos y angiodisplasias

Colitis actnica: Antecedente de radiacin.

Cncer colorrectal: fcil sobre hallazgos

histolgicos, clnicamente puede simular
C.isqumica.

Diverticulitis aguda: ms frecuente

fiebre,dolor abdominal, leucocitosis, nauseas
y vmitos. No suele haber diarrea, no
hemorragia rectal significativa.

Tratamiento y evolucin
Se

inici tratamiento conservador

mediante:
Reposo intestinal.
Sueroterapia iv para correccin de
hipotensin.
Suspendi tto diurtico y laxantes.

Evolucin:

tras tratamiento mdico la

paciente evolucion favorablemente, con
posterior alta.

Tratamiento mdico

Indicado a pacientes sin signos de peritonitis al

ingreso.
Reposo intestinal.
Hidratacin endovenosa.
Optimizar funcin cardiaca y controlar situaciones
de bajo gasto.
Retirar frmacos vasoconstrictores.
Empleo de Ab de amplio espectro activos frente
anaerobios y Gram -.
Anticoagulantes. Indicado? Cundo?
Monitorizacin clnica y biolgica, para descartar
signos de deterioro clnico.

Tratamiento quirrgico
1) Colitis fulminante.
2) Signos de peritonitis al ingreso.
3) Evidencia endoscpica de necrosis gangrenosa.
4) Deterioro clnico:
-fiebre.
-leo.
-acidosis metablica.

5) Diarrea persistente con sangre y/o colopata

pierde protenas con duracin > 2sem.

Evolucin

Evolucin y pronstico

Formas no gangrenosas:
Suelen evolucionar favorablemente con
tratamiento conservador y quedan asintomticos
entre 1-2 semanas.
La mortalidad en este subgrupo es muy baja.
Se recomienda una colonoscopia a las 2-4
semanas.
Algunos desarrollan sintomatologa:

Diarrea frecuentemente acompaada de sangre y pus.

Sepsis recurrente con fiebre alta y leucocitosis.
Estenosis ( puede cursar con signos de oclusin intestinal).

Evolucin y pronstico
Formas gangrenosas:

Casi siempre mortal

si se tratan conservadoramente

Mortalidad 50-60%
aun con tratamiento quirrgico

Puntos clave

Forma ms frecuente de isquemia intestinal.

Prevalencia subestimada:
-Formas leves y transitorias.
-Diagnstico errneo.

Presentacin clnica inespecfica.

Sospechar segn contexto clnico y cronologa.

Endoscopia es el mtodo de eleccin.

Puntos clave
Importancia de la anatoma patolgica.
Realizar diagnstico diferencial con otras
entidades.
La mayora responde a tto mdico
conservador.
Reconocer signos de gravedad: CIRUGA