Estudio de Caso

Material preparado por Fabianna Alles

y Valentina Ramos en el contexto de
la tercera prctica de Terapia
Ocupacional en Teletn Santiago.

Antecedentes Generales

Nombre: Maximiliano
Edad: 20 aos
Comuna: Estacin central
Ingresa a teletn: 26 julio
2013.
Estudiante en instituto de
escuela moderna de
msica chelo, inters
por los animales,
vegetariano.
Sociable
Desarrollo normal

Antecedentes familiares
Genograma
57

15
aos

Jorge

36
Andre
a

26
Josefa

25
Patricia
Veterinari
a

Iara

48
Patricia
Bibliotecari
a

20
Maximilian
o

Redes
Familia

Instituciones

San Borja

Familia
Teletn

cTeletn
Amrico
Estudios de
msica
Amigos

Educacin

Amigos

Historia clnica
23 de febrero de 2013: Cada desde 5to piso por
consumo de LCD.
DIAGNOSTICOS
- Politraumatizado
- TEC complicado grave
- Fractura temporal izquierda - Fractura orbitaria
derecha
- Craneotoma fronto-temporo-parietal
- Trauma abdominal cerrado
- Fractura expuesta humero derecho operado
- Fractura mueca izquierda con manejo ortopdico
(con placa de sujecin)
- Antecedentes de consumo de psicotrpicos

- Es derivado a la posta
central hospitalizado por 3
meses
- Coma inducido por
politraumatismo. Cuadros
infeccioso.
- Es dado de alta y
permanece un mes en
domicilio
- Clnica Los Coihues en
junio.
- Craniectoma 12 junio 2014
- Ingreso a Teletn en julio.

 Proceso de rehabilitacin
en Teletn:
- Al inicio negacin al
proceso de rehabilitacin,
frontalizacin.
Participacin limitada.

Inters por
canoterapia.
Reconoce cambio
motivacional.
Actualmente participa
activamente de
kinesiologa, terapia
ocupacional y
fonoaudiologa en Teletn.

IMPRESIN GENERAL
Durante canoterapia
Acompaado de madre
Marcha independiente, cambios de posicin de
forma lenta. Se observan articulaciones de
muecas, metacarpofalngica, falange proximal
y distal en flexin sostenida.
Conectado con el medio, se comunica palabras
cortas con escasa fluidez.
En banca, retroversin plvica y cifosis lumbar.
Gran inters por perros
Refiere que el da 4 de septiembre traslado de
Teletn a su casa de forma independiente.

Estado motivacional
Interaccin social
- Previo accidente sociable, amigos, compaeros de estudio.
- Accidente impacta en redes.
- Dificultades en lenguaje dificultan interaccin social. Uso
de tablero de comunicacin, canoterapia necesidad
interactuar con perro de asistencia.
- Uso de dispositivos virtuales.

Estado emocional
Operaciones funcionalidad e imagen.
Autoimagen personal
Autoestima y seguridad personal

EVALUACIN MIEMBRO
SUPERIOR
EESS Derecha
EESS Izquierda
Fuerza

M5

M5

Sensibilidad

Conservada

Conservada

ROM

Codo
Posicin 30 flexin,
cede.
Mueca
Posicin 100 flexin
Flexin completa
Extensin 10 desde
posicin.
Extensin completa de
dedos con cuello de
cisne en dedos 3 y 4.

Codo
Rangos conservados
Mueca
Posicin 80 flexin.
Flexin 120*
No extensin

rtesis

Palmeta de reposo ( 3hrs a tolerancia)

Tono

No claridad si hay aumento

400 puntos

EESS Derecha

EESS Izquierda

I. Movilidad manual

33
Ms funcional, 10
movimiento ms en
todos los planos, rango
de movimiento
incompleto.

33
Rigidez, tope seo,
placa.
Rango de movimiento
incompleto

II. Prensin y /o
desplazamiento

66 Tarea con alteracin

de velocidad y rangos
de movimientos.

66

III. Actividades
funcionales

63 Realiza todas las actividad es con alteracin en

la amplitud del movimiento.

IV. Fuerza prensora

Instrumentos
AVDB

ndice de Barthel. 100/100. Refiere dificultad en barrer.

Realiza todas las actividades pero con lentitud.

AVDI

Escala Lawton & Brody. 7/8 Dificultad principalmente al ir

de compras.

Cognitivo

MOCATEST. 20/30. Dificultades memoria corto plazo,

evocacin de memoria y pensamiento matemtico,
lenguaje expresivo. Atencin y concentracin no
sostenidas.

Sensorial

Visual

Estrabismo, ojo izquierdo.

Auditivo

Percibe distintos estmulos

sonoros y reconoce fuente de
origen.

Tctil

Tolera diferentes texturas.

Vestibular

Refiere no tener dificultades

vestibulares.

Propioceptivo

Identifica partes del cuerpo en el

Enfoque
biopsicosocial
Secuelas
accidente,
psicomotor,
emocionalida
d, inters,
interaccin
con el medio
y social.

Modelo
Cognitivo
perceptual

Habilidades
cognitivas y
perceptuales
DO

Biomecnico

Funcionalidad
de miembro
superior

Rehabilitador

Habilidades
remanentes,
tto ortsico

MOHO

Motivacin
intrnseca,
efectivo en el
ambiente

Tcnicas
modelo
sistmico
familiar

Contexto
familiar

Que Maximiliano logre aumentar su

autonoma e independencia en las
actividades de la vida cotidiana

Que Maximiliano
logre mejorar
funcionalidad en
extremidades
superiores
Que Maximiliano
logre realizar AVDI
de forma
independiente
Que Maximiliano
logre aumentar
habilidades
cognitivas

Que Maximiliano
logre aumentar
participacin en
actividades de inters
Que los padres de
Maximiliano integren
estrategias
teraputicas

Mediano plazo