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SOPEMI

Dr. Hayder Ronald Torres Contreras

Mdico Gineclogo-Obstetra del Departamento de
Cuidados Crticos y Emergencia del INMP
Hunuco 2013

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SANGR
E
TOTAL

vs

TERAPI
A CON
COMPO
NENTES

SANGR
E
TOTAL
evitar

vs

TERAPI
A CON
COMPO
NENTES

permite individualizar la transfusin a las

necesidades que presenta el paciente
componentes cuantitativa-cualitativamente
superiores en un volumen menor

separacin en componentes realizada en

el momento adecuado
posterior almacenamiento en temperaturas
ptimas garantiza funcionalidad y
concentra
Ej. que el plasma fresco congelado
contenga todos los factores de la
coagulacin.

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COMPONENTES DE LA SANGRE
1. COMPONENTES TRASPORTADORES
DE O2:
Concentrados de hemates

Sangre desleucocitada
Hemates congelados
2. PRODUCTOS PLAQUETARIOS:

TERAPIA
CON
COMPO
NENTES

Plasma rico en plaquetas

Concentrado de plaquetas.
3. PRODUCTOS DEL PLASMA:

PFC
PC
Cri precipitado.

Preguntas bsicas
previas

Uso Racional de
Sangre:
Conocimiento de componentes en
cuanto:
1.

2.
3.
4.
5.

Indicaciones de
uso
Contenido
Clculo de dosis
Riesgos
Contraindicacion
es.

DERIVADOS DEL PLASMA

1. CONCENTRADOS DE FACTORES DE
LA COAGULACIN:
Concentrados del factor VIII
Concentrados del Factor IX
Otros.
2. AGENTES ONCTICOS:
Albmina
Fraccin de protenas plasmticas.
3. INMUNOGLOBULINAS SRICAS:
Inmunog. antihepatitis B
Inmunog. Antivaricela Zoster.
Inmunoig. Anti RH.
Inmunog. Antitetnica.

1.

2.
3.

Requiere la paciente una

transfusin?
Que componente necesita?
La condicin clnica de la
paciente mejorar?

4.

Existir alguna alternativa

teraputica respecto a dicha
transfusin?

5.

El beneficio es mayor que el

riesgo?

Principios de la
Teraputica
transfusional
Principio 1
Debe identifcarse la causa de la
defciencia
Principio 2
Solamente debe administrarse el
componente defcitario
Principio 3
Debe haber la mxima seguridad en el
producto sanguneo y en su

administracin.

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Shock hemorrgico puede ser

rpidamente fatal.
La meta primaria es detener el sangrado.
La resurreccin depende de la

severidad estimada de hemorragia.

30%

40%

PERDIDA DE VOLUMEN

Gasto cardaco

PERDIDA DE Hb

Contenido O2

Disminucin
DO2

PERDIDA DE VOLUMEN

Gasto cardaco

PERDIDA DE Hb

Contenido O2

Disminucin DO2
Disminucin DO2

PERDIDA DE Hb

PERDIDA DE VOLUMEN
Gasto cardaco
Contenido O2

GC

GC

Volmen
Sistlico

Volmen Sistlico
Frecuencia Cardaca

Frecuencia Cardaca

Oxigeno combinado con Hb

CaO 2

Oxgeno libre
2

O2

.
O2

DO2

GC

e
l TRANSPORT
i E APORTE
v
e
r
y

CaO2

El consumo de oxgeno permanece constante hasta que

la disponibilidad cae a un nivel crtico: 8-10 ml de oxgeno
por kg/peso

nivel crtico
X

(VS x FC)

O2

(Hb

x 1.34 x

+ . .. O2 .
.

SaO2)+(PaO2 x 0.23)

aunque se reponga el volumen perdido o se supere ese

monto, el dao celular resultar de tal magnitud que las
posibilidades de recuperacin sern nulas

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Relacin entre la concentracin de hemoglobina y

la mortalidad

En el shock hemorrgico

factor
determinante de
los cambios
hemodinmicos
compensatorios

cada del contenido de

oxgeno arterial vinculado con
la anemia

AUMENTO DEL GASTO CARDACO

REDISTRIBUCIN DEL FLUJO
REGIONAL
INCREMENTO DE LA EXTRACCIN
PERIFRICA DE O2

La disponibilidad de oxgeno crtica de 10 ml de O2

por minuto por kg/peso, se alcanza con
hemoglobinemias ~4 g/dL

Valores de hematocrito de hasta 21% son perfectamente tolerados

cuando los mecanismos de compensacin se encuentran
indemnes
Cuando estos mecanismos compensatorios se agotan, las demandas de
oxgeno tisular supera la disponibilidad del mismo

En el shock hemorrgico
TRANSFUSION GLOBULOS ROJOS

+ conservante/anticoagulante
450-500 ml

DO2 = GC x CaO2

Unidad donada

Paquete Globular
Concentrado de hematies

separacin

CaO2 =

(Hb

x 1.34 x

SaO2)+(PaO2 x 0.23)

250 +100
350 ml

GC = VS x FC
Dficit de oxgeno podr adquirirse por cualquiera de los tres
mecanismos: hipovolemia, anemia o hipoxemia

TRANSFUSION GLOBULOS
ROJOS

Hto = 60 -70 %

TRANSFUSION
GLOBULOS
ROJOS

Volumen
200 300 ml
Conservaci
1 6C 35 a 42
n
dasmnima para corregir sintomatologa.
Dosificacin
Adulto: La dosis
1 C. hemates eleva 1 gr/dl la Hb
(1,4 g/dl en mujer de 50 kg; 0,7 g/dl en hombre
90kg) Nio: 10 20 ml/kg.
En hemorragia aguda >20 ml/kg

Duracin
de la
transfusin

Ritmo
transfusin

60 120 minutos
(sin disfuncin
cardiovascular). Nunca >6
horas
30 60 gotas/minuto

En una mujer adulta de unos 60 Kg de peso, una unidad de 250 mL

de Concentrado de Hematies aumentar la Hb en 1.2 g/dL y el
hematocrito en 3 %

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En el shock hemorrgico

En el shock hemorrgico

TRANSFUSION GLOBULOS ROJOS

TRANSFUSION GLOBULOS ROJOS

LUEGO DE HABERSE REPUESTO FLUIDOS EV

En el periodo inicial del tratamiento, la reposicin con fluidos EV
resulta ms importante que la recomposicin de la masa
globular, considerando que la paciente fallecer por hipovolemia
antes que por anemia aguda

Iniciar la reposicin con cristaloides/coloides , continuar con

glbulosdesplasmatizados, de acuerdo con las prdidas
estimadas o medidas y el estado hemodinmico de la
paciente

La reposicin fluida excesiva antes de

la hemostasia quirrgica se acompaa

de mayor sangrado lo que puede
afectar la mortalidad finalmente.

Mapstone J, Roberts I, Evans P: Fluid resuscitation strategies: a systematic review of animal trials. J
Trauma 2003, 55:571-589

La

concentracin de hemoglobina
no debe
ser
la
nica
gua
teraputica en pacientes con sangrado
activo.
La terapia debe orientarse a restaurar
el volumen
intravascular
y
los
parmetros hemodinmicos adecuados

Existe

amplios
consensos
para
la
indicacin
de
transfundir
recomendndose llevar a un nivel de Hb =
6 8 gr%

Consensus conference: perioperative red blood cell transfusion.

JAMA 1988, 260:2700-2703

Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM: Hypotensive resuscitation during active hemorrhage: impact on inhospital mortality. J Trauma 2002, 52:1141-1146

Practice guidelines for blood component therapy: a report by the

American Society of Anesthesiologists Task Force on Blood
Component Therapy. Anesthesiology 1996,732-747.

Innerhofer P .The effects of perioperatively administered colloids and crystalloids on primary plateletmediated hemostasis and clot formation.Anesth Analg 2002, 95:858-865.

Am erican College of Physicians: Practice strategies for elective red

blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992, 116:403-406
Exp ert W orking Group : Guide line s for red blood cell and
plasma transfusions for adults and children. CM AJ 1997, Suppl 11:S1-S25.

Estrategias

restrictivas
a
demostrado mejorar la superviviencia
de pacientes menores
de
55
aos crticamente enfermos.

Hebert PC, W ells G, Blajchm an MA, Marshall J, Martin C, Pagliarello G, Tweeddale M, Schweitzer I, Yetisir E:
A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J
Med 1999, 340:409-417.

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Clinical trial of transfusion requirements in

Clinical trial of transfusion requirements in

critical care (TRICC). NEJM-1999

critical care (TRICC). NEJM-1999

Determinar si la transfusin de GR
restrictiva (Hb entre 7 a 9 g/dl) es
equivalente a una estrategia liberal (Hb
entre 10 a 12 g/dl)

Determinar si la transfusin de GR
restrictiva (Hb entre 7 a 9 g/dl) es
equivalente a una estrategia liberal (Hb
entre 10 a 12 g/dl)
CONCLUSION:

Umbral de transfusin en 7 g/dl;

manteniendo la Hb entre 7 a 9 mg/dl
es seguro y hasta superior a la
estrategia liberal en pacientes crticos.

> 10

Hemorragia no controlada
+ Inestabilidad Hemodinmica

7-9

Funcin cardiaca y pulmonar normal

NO

79

signos de oxigenacin tisular

inadecuada, o con sangrado activo
en curso

SI

<7

Shock hemorrgico
VOL -VOL

SI

<5

SI

Crit Care Med 2009; 37:3124

3157

SI

Crit Care Med 2009; 37:3124

3157

Crit Care Med 2009; 37:3124

3157

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END POINTS
Presin arterial
teraputicos

Sangre fresca vs.

almacenada

DO2

Con el transcurso de los das la

sangre almacenada disminuye
su capacidad de transporte de
O2
Se incrementa la afinidad de la Hb por el
O2
Menor capacidad para cederlo a los
tejidos

Volumen urinario.

Indice cardaco
VO2
Lactato
Dficit de base
pH gstrico

ms sensibles a
resucitacin
celular
In search of the optimal end points of resuscitation in trauma patients: a review.
J Trauma 1998, 44: 908-914.
Gastrointestinal tonometry: basic principles and recent advances in monitoring
regional CO2 metabolism . Semin Respir Crit Care Med 1999, 20:17-27.

06 h
24 h
48 h

Se traduce en una disminucin de la

P50.
La cada de la concentracin de 2-3 DPG y de
ATP condiciona inadecuado transporte de oxgeno

Sangre fresca vs.

almacenada

06 h
24 h
48 h

Sangre fresca vs.

almacenada
La cantidad y el tiempo de almacenamiento
se asocian con aumento de la
morbimortalidad en enfermos crticos

No existen datos que indiquen que el uso de

sangre fresca se relacione con mejor
pronstico cuando se administr a enfermas
con hemorragias agudas

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COAGULOPATIA
DILUCIONAL

COAGULOPATIA
DILUCIONAL

PLASMA FRESCO
CONGELADO
Cada unidad de PFC contiene 500 mg
de fibringeno en 200-250 ml
No solo aporta los factores de
coagulacin sino adems sus inhibidores
naturales en cantidades equivalentes
Eleva en 3% el nivel de todos los factores
de la coagulacin

Con prdidas cercanas a una volemia la

Concentracin de factores de coagulacin llega a
su punto crtico: 30%.
CONSIDERAR TRANSFUSION PFC

COAGULOPATIA DILUCIONAL
propuestas
1 U de PFC por cada 4 a 10 unidades de
GR uso profilctico de PFC despus de
haber
transfundido las primeras 6 unidades de GR
2 U de PFC por cada 3 U de GR

No hay acuerdo sobre la exacta proporcin

SI sobre el beneficio
Riskin D, Massive transfusion protocols: the role of

aggressive resuscitation versus product ratio in

mortality reduction. J Am Coll Surg 2009;209:198-205

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HEMORRAGIA OBSTETRICA
MASIVA
Administracin precoz de PFC para evitar el desarrollo
de coagulopata

3 GRUPOS:

HEMORRAGIA OBSTETRICA
MASIVA
Administracin precoz de PFC para evitar el desarrollo
de coagulopata

relacin PFC: PG

3 GRUPOS:

relacin PFC: PG

SOBREVIDA
81 %
66 %
35 %

RELACIN
1 : 1.4
1 : 2.5
1: 8

Mayor sobrevida con relacin alta de uso de PFC

Gallos G, Redai I, Sm iley R. The role of the anesthesiologist in
the management of obstetric hem orrhage. Semin Perinat

Gallos G, Redai I, Sm iley R. The role of the anesthesiologist in

the management of
obstetric hem orrhage. Semin Perinat 2009;33:116-123

2009;33:116-123

COAGULOPATIA
DILUCIONAL

1/1 plasma to red blood cell

ratio: an evidence-based
practice?

Cada vez ms
populares Esquemas
1:1

Ann Fr Anesth Reanim 2011 May;30(5):421-8.

-Transfusin masiva: > 10 PG en 24 horas

- Coagulopata incrementa mortalidad y
morbilidad
- Uso precoz de PFC en una relacin 1:1

MONTO EQUIVALENTE A 1 VOLEMIA ?

MEJORIA EN LA
SUPERVIVENCIA MENOR
MORBILIDAD

CRIOPRECIPITADO
Es la parte insoluble en fro del
plasma que resulta de la
descongelacin entre 1 y 6 C
del PFC.
CONTENIDO:
Contiene

50% del Factor VIII,

20-40% del fibringeno y
30% del factor XIII
Contiene tanto factor VIII como Factor de
Von Willebrand.

CRIOPRECIPITADO
>80 IU Factor VIII
150 250 mg Fibrinogen
30 50 mg Fibronectin
40 70% W B vW F
30% of W B Factor XIII

TRANSFUSION
PFC

sustituyen el fibringeno y
los
factores
VIII,
von
Willebrand y XIII.

ASOCIAR CRIOPRECIPITADO AL
PFC:
s concentracin plasmtica de fibringeno < 100
mg/dL.
El objetivo del tratamiento por sustitucin es lograr
los valores hemostticos tiles, diferentes de los
valores fisiolgicos

OBJETIVO

DOSIS:

obtener un mnimo de 30%

en la concentracin
plasmtica de los factores
de la coagulacin

15-18 ml /kg peso

Padm anabhan A, Schwartz J, Spitalnik S.

Transfusion therapy in postpartum

hem orrhage. Semin Perinat 2009;33:124-127

1
0

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TRANSFUSION
PFC

TRANSFUSION
PFC

Cuando el plasma
esta
Fresco y
congelado?

Cuando el plasma
esta
Fresco y
congelado?
Plasma separado de la sangre de un donante
y
congelado a una temperatura inferior a -18 C
en las 8 horas siguientes a la extraccin.

- Tenemos plasma del mes

pasado

TRANSFUSION
PFC

TRANSFUSION
PFC

INDICACIONES:

Almacenado -30 C tiene

un periodo de caducidad de
12 meses ( Factor VIII)
1

Si no se utiliza en el plazo de un ao, debe

considerarse a partir de entonces y etiquetarse
como PLASMA.
4 aos ms de vida til a -18 C o menos

En la prevencin de la coagulopata dilucional

- Diversos esquemas. No consenso
- Beneficios no hay duda
- En evaluacin mejor mtodo

Padm anabhan A, Schwartz J, Spitalnik S.

Transfusion therapy in postpartum

hem orrhage. Semin Perinat 2009;33:124-127

TRANSFUSION
PFC

TRANSFUSION
PFC

INDICACIONES:

INDICACIONES:

En el contexto de una transfusin masiva

(mas de una volemia)
Si hay sangrado microvascular asociado con
incremento del TP y TPTa >1,5 veces superior
al valor normal

En pacientes con coagulopata por consumo

con sangrado obsttrico activo
En pacientes con coagulacin intravascular
diseminada con sangrado mltiple

Padm anabhan A, Schwartz J, Spitalnik S.

Padm anabhan A, Schwartz J, Spitalnik S.

Transfusion therapy in postpartum

Transfusion therapy in postpartum

hem orrhage. Semin Perinat 2009;33:124-127

hem orrhage. Semin Perinat 2009;33:124-127

1
1

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TRANSFUSION
PLAQUETAS
CORREGIR SANGRADO EN
TROMBOCITOPENIA
SEVERA O DISFUNCION
PLAQUETARIA
INDICACIONES

TRANSFUSION
PLAQUETAS

PREVENIR SANGRADO EN
TROMBOCITOPENIA EN
PACIENTE CRITICA

TRANSFUSION
PLAQUETAS

CONCENTRADO DE
PLAQUETAS

PLAQUETAS POR AFERESIS

VOLUMEN: 50 ml (mayora
es plasma

VOLUMEN: 150 300 ml

DOSIS: ~ 1 unidad/ 10 Kg

DOSIS: 1 unidad equivale a 6

concentrados de plaquetas

POOL: ~ 6 unidades
1 UNIDAD: ELEVACION ESPERADA
5,000 - 10,000

TRANSFUSION
PLAQUETAS
Count
>10,000/ul
5-10,000/ul

Risk of Major Bleed

Low
Moderate

<5,000/ul

High

TRANSFUSION
PLAQUETAS
Para sangrado de
mucosas: Epistaxis
HDA
oculta
petequias

se debera mantener >20,000/ul

C
O
N
T
E
O
P
R
E
O
P
E
R
A

1
2

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TRANSFUSION
PLAQUETAS
Para sangrado de
mucosas: Epistaxis
HDA
oculta
petequias

TRANSFUSION
PLAQUETAS

Recuento pre transfusin) (x10 9/L) x

Superficie corporal (en m2)
/ Plaquetas transfundidas (x10 11)

se debera mantener >20,000/ul

En casos de sangrados graves

SNC: Hemorragia alveolar
HDA activa
Sangrado de sitio
Qx

se debera alcanzar un nivel > 100,000/ul.

ICR: incremento corregido del

ICR = (Recuento post transfusin
recuento

Identificar pacientes refractarios a las transfusiones

de plaquetas

Si repetidamente el ICR a la hora de la transfusin de un concentrado

de plaquetas de obtencin reciente y ABO compatible es inferior a 7,5
x109/L o a las 18 horas es inferior a 4,5 x 109/L, el paciente se
considerar refractario a las transfusiones de plaquetas.

RIESGO
S

TRANSFUSIONES

DISFUNCION ORGANICA
MORTALIDAD

MORTALIDAD
N UNIDADES
TRANSFUNDIDAS

MORTALIDAD
N UNIDADES
TRANSFUNDIDAS

1
3

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Transfusi
on
Related
Acute
Lung
Injury

Velsquez-Penagos JA; Jara-Mori T.

INJURIA PULMONAR AGUDA ASOCIADA
A
TRANSFUSIN EN EL EMBARAZO. REPORTE DE
UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA.
Rev Col Obstet y Ginecol, vol. 59, nm. 1, 2008, pp.
68-73

Edema pulmonar agudo no

hidrosttico INFLAMATORIO

TRA
definidos por el National Heart Lung and Blood
LI Criterios
Institute Working Group on TRALI, de EEUU, en 2003

TRA
LITRALI descrita por Popovsky en 1983 se refiere

a un edema pulmonar no cardiogenico como

complicacin de la terapia transfusional.
Reaccin de hipersensibilidad pulmonar, edema
pulmonar alergico, edema pulmonar no
cardiogenico, reaccin pulmonar a
leucoaglutininas.
Barnard en 1951 describi el primer caso de
edema pulmonar fatal asociado a terapia
transfusional.

TRA
LI Ampliacin de la definicin en funcin de periodo
de comienzo del cuadro clnico

1
4

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TRA
LI

Gracias
por su
Atencin

1
5