NEFROPATA

MEMBRANOSA
MARCELA
CASTELLANOS
NEFROLOGA
PEDIATRICA

NEFROPATA MEMBRANOSA

Enfermedad glomerular debida a depsitos

suepiteliales y activacin del complemento
resultando en injuria del podocito y
proteinuria.

NEFROPATA MEMBRANOSA
ISKDC
Incidencia 1.5% SN
Moxey-Mims et al.
1% 112 a
> 22% 13 -19 a
Edad media: 7-12a
No distribucin especfica de gnero
40% ERT a 10 aos

NEFROPATA MEMBRANOSA
ML
Engrosamiento uniforme de la pared capilar
Depsitos de CI subepiteliales

IFI
Depsitos granulares de IgG

ME
Depsitos electrodensos

NEFROPATA MEMBRANOSA
S nefrtico- proteinuria asintomtica
<5% (SN)
Secundarias:

Infecciones
LES
Deficiencia C4
Deficiencia IGA

CAUSAS GENERALES

CAUSAS ESPECIFICAS

INFECCIONES

Hepatitis B
Hepatitis C
Estreptococo
Malaria
Esquistosomiasis
Sfilis
Lepra
TB
CMV

DROGAS

Captopril
Clopidogrel
Penicilinamina
AINES
Mercurio
Oro

ENF AUTOINMUNES

LES
Artritis Reumatoide
Tiroiditis Autoinmune
Sjogren
Enf tisular conectiva mixta

NEOPLASIAS

Carcinoma de vejiga, seno, pncreas, prstata.

Malignidades hematolgicas: Linfoma, Leucemia Linfoctica
crnica.

OTRAS

DM
Sarcoidosis
Anemia Clulas falciformes.
Trasplante hematopoytico de clulas madre.
Post trasplante renal

Shina Menon. Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Nephrol (2010)
25: 1419-1428.

NEFROPATA MEMBRANOSA

Proteinuria
Hematuria microscpica
4075% SN NM
1638% proteinuria rango nefrtico
asintomtica
Lee et al.
Hematuria macroscpica 40% 19 nios NM en
Sur Corea

HTA

Membranous nephropathy: not just a disease for adultsPediatr

NEFROPATA MEMBRANOSA
Mltiples depsitos electro densos
superficie subepitelial de la pared
glomerular entre podocito-procesos
podocitarios
Ehrenreich- Churg
4 estadios NM
Localizacin de depsitos densos ME

NEFROPATA MEMBRANOSA
ESTADIO 1
Pequeos depsitos electro-densos distribuidos en el lado
epitelial sin engrosamiento MBG.

ESTADIO 2
Depsitos mas grandes y extensos con formacin de picos
en MB entre los depsitos, engrosamiento MBG

ESTADIO 3
Combinacin estadio 2, con depsitos grandes
intramembranosos

ESTADIO 4

Incorporacin de depsitos en la MBG e irregular

engrosamiento y disolucin MBG

NEFROPATA MEMBRANOSA
Causas 2rias mas comunes en nios
36-75%
Estudio coreano 75%: pero x alta prevalencia de
HBV

20% adultos

Importante diferencia 1ria -2ria

Diferente tratamiento
Diferente pronostico
Indicios clnicos e histopatolgicos.

NEFROPATA MEMBRANOSA
Histolgicos:
LES:
ML :
Proliferacin endocapilar-mesangial

IFI:
full-house Patrn tincin Ig: C1q no-IgG4

ME:
Inclusiones tubuloreticular dentro de las cell
endoteliales

 Inmunofluorescencia:
IgG y C3
IgG4 en idioptica
IgG1,2,3 en 2daria

H. Debiec. Immunopathogenesis of membranous nephropaty: an update. Semin Immunopathol. 2014

NEFROPATA MEMBRANOSA

Localizacin depsitos densos:

1ria
Depsitos subepiteliales-intramembranosos.

2rio (medicamentos-oro)
Depsitos subendolteliales
< subepiteliales

PATOGNESIS

NEFROPATA MEMBRANOSA

Heymann nefritis
Antgeno contra el podocito (megalina)
sirve como blanco a los anticuerpos
circulantes llevando a la formacin in situ
de complejos inmunes.

BSA catinico (Border et, al.)

Depsitos subepiteliales IgG
Proteinuria mas severa

TRES
TEORA
S

NEFROPATA MEMBRANOSA
Nefropata
membranosa
aloinmune
neonatal:
Ag nefrilisina
(endopeptidas
a neutral)
Madre < ENP
Aloinmunizaci
n durante
embarazo

PLA2R
PLA2R1 (rec secretor de
fosfolipasa A2 , tipo M)
Auto ac antiPLA2RpodocitoPLA2R
Glicoprotena transmembrana
Especifico en NM idioptica
Acs contra PLA2 R1 en 60
80%
Ttulos de estos Acs se usan
como respuesta a tto
Ttulos altos como riesgo de
recadas despus de tto

PLA2R
ELISA
Especificidad anti-PLA2R para NM cercana 100%
Sensibilidad 70 - 80 %

< prevalencia Anticuerpos anti -PLA2R en

formas secundarias NM
Marcadores pronsticos
>niveles < remisin espontanea > deterioro
funcin renal
Monitorizacin enfermedad-tratamiento

PLA2R-RECURRENCIA

*Se analiz el valor predictivo de la dinmica de estos anticuerpos en

respuesta clnica. 2000-2013
Midieron niveles AC PLAR2 antes-durante tto 79 ptes con 2
regmenes de inmunosupresin (CF+Esteroides (26) vs Tacrolimus
asociado a rituximab(53))
2 grupos reduccin en niveles de Ac 3 y 6 meses precediendo y
prediciendo rta clnica
Ttulos dinmicos de Ac til para predecir rta clnica

OTROS Ag

ATIGENOS EXGENOS
BSA Catinico
Desarrollo NM en < 5 aos
> niveles suero Ac anti-BSA
( IgG1- IgG4)
Subtipo Nmi, causada por
inmunizacin contra ag
exgenos alimentos
> fuente BSA leche vaca
Otros Ag alimentarios
involucrados(>permeabilidad
BI-gastroenteritis)

NM BSA tener en cuenta en

nios pequeos
Tto eliminacin de la dieta
protena causante

Injuria complemento
Activacin
complemento
Formacin complejo
de ataque C5b9
Activan
fosfolipasas,
quinasas,COX, FT
Citoquinas
Expresin NADPH
oxidoreductasa
Especies reactivas
de O2
Daos de los
lpidos podocitosProtenas
membranas
componente MBG

Nefropata membranosa pos

trasplante

PRONSTICO

Shina Menon. Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Nephrol (2010)
25: 1419-1428.

FACTORES PREDICTIVOS

Shina Menon. Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Nephrol (2010)
25: 1419-1428.

FACTORES PREDICTIVOS

Shina Menon. Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr Nephrol (2010)
25: 1419-1428.

Tratamiento

Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic

approach.Pediatr Nephrol (2010)

Membranous nephropathy: not just a disease for adultsPediatr Nephrol Dic 2013

Membranous nephropathy in children: clinical presentation and therapeutic approach.Pediatr Nephrol (2010)

*20 pacientes 40-80 u sc 2 veces a la semana

*pobre rta a < dosis de ACTH

*18 adultos SN TFG 30 mL/min , 10 NM, 3 GNMP, 3 ECM , GFS

ACTH 1mg IM 1 vez a la semana x 12 meses
* 6 completa remisin (33%), 4 remisin parcial (22%)
*2 completa remisin a los 36 meses de seguimiento* 3 recada SN,
*1 proteinuria no nefrtica

KDIGO

 Recomendamos que se inicie tratamiento (esteroides

e inmunosupresores) SOLO en los pacientes con Sind
Nefrtico Y cuando se encuentre UNO de las
siguientes condiciones:
Proteinuria persistente > 4g/da,
Persistencia > 50% del valor basal Y
Que no muestre disminucin progresiva durante el
manejo con AntiHTA y Anti-proteinuricos por al
menos 6
meses (1B)
Presencia de sntomas asociados al Sd Nefrtico
Severos, incapacitantes o que amenacen la vida (1C)
Elevacin => 30% de la CrS dentro de los 6 12 meses
post dx PERO que la eTFG No est < 25 30
mil/min/1.73 Y que este aumento de CrS no est
explicada por las complicaciones superpuestas. (2C)

Pacientes con CrS persistentemente >

3.5 mg/dl o eTFG < 30 mil/min/1.73 Y
con reduccin marcada del tamao renal
pueden NO ser sometidos a terapia
inmunosupresora (no calificada)

J. Hofstra. Treatment of idiopathic membranous nephropahy. Nature reviews. Nephrology. August 2013

J. Hofstra. Treatment of idiopathic membranous nephropahy. Nature reviews. Nephrology. August 2013