HISTORIA CLNICA

PEDITRICA
Chvez Velsquez, Ana Liz

1. Sntomas principales:
Tos seca y dificultad respiratoria
2.

Enfermedad Actual:
Tiempo de Enfermedad: 10 das
Forma de inicio: Insidioso
Curso: Progresivo
Lactante prematura nacida a las 27 semanas de edad gestacional por
placenta previa, el parto fue precipitado por un cuadro de hemorragia
obsttrica. Madre presento amenaza de aborto en tres oportunidades a
los 2 meses, 3 meses y 5 meses de gestacin.
Inmediatamente despes de nacer requiri entrar a rea de reanimacin y
a zona de cuidados intensivos, donde estuvo internada hasta el mes de
Noviembre.
La lactancia de la bebe se realizo artificial hasta el mes de diciembre, a
partir de la fecha recibe lactancia materna y frmula.
Al momento del alta, se le diagnstico como Enfermedad de Membrana
Hialina, Depresin severa al nacer y una Sepsis neonatal no especificada.
Refiere no haberse enfermado hasta 7 d.a.i ( 20/03/2015)
Lactante prematura de sexo femenino acude a control el da Viernes 13 de
marzo, presentando tos exigente en un nmero de 8 veces al da con una
duracin de 3 minutos, por lo cual recibe tratamiento el cual no mejora su
sintomatologa.

El da martes 17 de marzo es atendida en el Policlnico de Florencia de

Mora, donde despes de permanecer en Observacin, es referida al rea
de Emergencia Peditrica del Hospital Victor Lazarte Echegaray.
El da del ingreso presento tos exigente, irritabilidad, presencia de tirajes
y cianosis perioral.
Comienza a recibir tratamiento, madre de la menor refiere no acordarse
de ningn tratamiento que recibi su bebe, por lo cual se le receta los
siguientes frmacos: Dextrosa 5 %, Nacl 20%, KCl 20%, Hidrocortisona y
Ceftriaxona.
Se le realizan diversas pruebas como Radiografa de pulmn, Examen de
Sangre, Evaluacin de grupos Sanguneos.
La radiografia de pulmn da como resultado presencia de atelectasias en
el lobulo medio del pulmon derecho, foco neumnico en el lbulo inferior
del pulmn izquierdo, borramiento de angulos pulmonares.
Lactante a parte del tratamiento farmacolgico, tambin se le indica una
transfusin de una unidad de sangre el da 22/03/2015. Por presentar
valor de hemoglobina de 8 mg/dl, posterior a la transfusin se evalua su
hematocrito en 33%.
El da de la entrevista, se observa a la bebe siguiendo el tratamiento
mdico, siendo nebulizada, y presencia de ruidos pulmonares anormales
(presencia de roncantes y sibilantes en inspiracin y espiracin en ambos
campos pulmonares), asi como con una dieta a base de lactancia materna
y frmula.

Funciones biolgicas:

Apetito: disminuido con respecto a su consumo alimentario

regular referido por la madre
Sed: normal
Deposiciones: coloracin amarilla sin presencia de sangre y
de una frecuencia de 1veces al da.
Orina: volumen y frecuencia sin variacin, sin molestias al
miccionar.
Sueo: normal
Variacin ponderal: disminucin de peso no cuantificada

Tratamiento previo:

1.
A.

Madre no se acuerda el tratamiento previo.

Antecedentes personales:
FISIOLGICOS:
Prenatales: gestacin nmero 3, prematuro, con controles
prenatales. Complicaciones: a los 2, 3 y 5 meses de
gestacin por presentar placenta previa evidencindose
hemorragia obsttrica.
Natales: Parto por cesrea de emergencia, tras hemorragia

Postnatales: Estancia hospitalia post-natal de 2 meses y medio. Bebe con

MBPN, Sepsis a foco pulmonar, neumona.
Alimentacin:
o Frmula: 3 primeros meses
o Actualmente esta con lactancia materna mixta
Inmunizaciones: Retraso en el inicio del esquema de vacunacin por
encontrarse internada desde el momento del nacimiento y por presentar
peso menor de 2 kg. Se reinici el dia 16/01/15
Crecimiento y desarrollo:
Valor de peso por edad segn grficas de CDC debajo
percentil 5

A la evaluacin psicomotor de los 4 meses la bebe es capaz de

tocar un objeto con ambas manos, sin embargo no lleva los
juguetes a la boca.
A la evaluacin psicomotor de los 6 meses, la bebe es capaz
de reconocer su nombre, sin embargo no se mantiene el torso
recto con apoyo de las manos hacia adelante, tampoco se
repite a si misma y en respuesta a los dems. Por ltimo
tampoco juega con sus manos y pies.

A. PATOLGICOS:
Reanimacin postnatal inmediata
Muy Bajo peso al nacer

Madre

Padre

Hermano

Edad
Instruccin

27
Secundaria
Incompleta

40
Secundaria
Incompleta

9
Primaria

Herman
a
5
Jardn

Ocupacin
Estado civil

Ama de casa
Conviviente

Granja
Conviviente

Estudiante
Soltero

Soltera

Estado
salud

Sana

Sano

Sano

Sana

de

Antecedentes Familiares:
Antecedentes socioeconmicos:
Vivienda: viven en una casa de un solo piso, la vivienda es de material
noble y cuenta con 2 dormitorios. Aparte tiene un bao, una sala y una
cocina, cuenta con luz, agua desage, electricidad.

I.

EXAMEN FSICO

1. SIGNOS VITALES:
Temperatura : 36.5 C
FC : 138 lat/min
F.R : 60 resp/ minuto
SatO2
: 99% con canula binasal

2. SOMATOMETRIA:
Peso
: 5.6 Kg.
Talla
: 57 cm
P/T
: 116% (EUTRPOFICO)
P/E

:debajo del percentil 5

3. EXMENES DE LABORATORIO:
Hemoglobina pre-transfusin: 8 mg /dl (valor promedio 11.5-mnimo 9.5)
Hematocrito post-transfusin 33% (valor promedio 35%- mnimo 29)
4.ASPECTO GENERAL:
Paciente con REG, REH, REN, despierta, activa, lcida, OTEP, afebril, tono
muscular conservado. Portadora de va endovenosa permeable en mano derecha.

1. EXAMEN REGIONAL Y POR SISTEMAS:

PIEL
Normotrmica, turgencia y elasticidad conservada. Cianosis facial con predominio
en la zona perioral. Presencia de nevo de Ota en zona oculocutnea izquierda.
UAS: Cortas. Lecho ungueal rosado palidez +/+++; placa ungueal, lisa,
firmemente adherida, base de ngulo normal. Pliegues ungueales blandos,
redondeados, sin dolor a la palpacin, ni lesiones ni exudados.
TCSC: Panculo adiposo de regular cantidad. No hay signos de inflamacin ni
edema.
LINFATICOS: Sin adenomegalias.
CABEZA:
Crneo: Turricefalo, luso, cuero cabelludo mvil no presentas lesiones ni dolor a la
palpacin.
Ojos:

Agudeza visual no registrada.

Cejas en formacin por edad
Pestaas cortas y finas
Prpados simtricos, mviles, sin edema, lesiones ni ptosis palpebral.
Globos oculares: posicin y tamao normal, simtricos, consistencia blanda.
Motilidad conservada.
Esclertica: blanquecina, sin ictericia.
Conjuntivas plidas +/+++.
Crnea convexa, transparente, reflejo corneal conservado bilateralmente.

Nariz: Simtrica, sin aleteo nasal. Tabique localizado en lnea

media sin perforaciones. Fosas nasales permeables. Mucosa
nasal rosada y hmeda, sin lesiones. Cornete inferior de color
rosado, sin perforaciones ni secreciones. Senos paranasales
indoloros a la palpacin y a la percusin.
Odos: Pabellones auriculares de tamao y forma normal,
simtricos. En posicin normal, de consistencia firme, mviles,
sin masas. No dolor a la palpacin en regin preauricular ni
mastoidea. Otoscopia no realizado.
Boca y garganta:

Simtrica, sin halitosis, buena higiene.

TORAX Y PULMONES
Inspeccin : Caja torcica simtrica, torax tpicamente cilndrico con
las costillas casi horizontales y el ngulo costal abierto, trax en
inspiracin permanente. Con cnula binasal al momento del examen.
Con frecuencia respiratorio de 60 resp/min. Tirajes intercostales
Palpacin
: No dolor a la palpacin y expansin torcica conservada.
Palpacin de las vibraciones vocales aumentado en ambos campos
pulmonares.
Percusin :
pulmonares

Matidez pulmonar observada

en ambos campos

Auscultacin: Presencia de roncantes difusos y sibilancias en ambos

campos pulmonares.
CARDIOVASCULAR:
Inspeccin : Regin precordial sin deformacin, choque de punta no
visible y ausencia de otro tipo de latidos.
Palpacin: Choque de punta en 5 espacio intercostal izquierdo LMC,
de amplitud conservada.
Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y regulares. No se ausculta
3 y 4 ruido. No soplos ni frotis pericrdico.
Arterias: Pulso rtmico, de amplitud conservada.

ABDOMEN:
Inspeccin: Abdomen no distendido. Cicatriz umbilical en
posicin central e invertida, sin secreciones. Patrn venoso
conservado.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes en todos los
cuadrantes, no soplos vasculares, no frote heptico ni
esplnico.
Percusin: Matidez heptica conservada.
Palpacin: Blando, depresible, sin
presencia de puntos
dolorosos, ausencia de masas superficiales. A la palpacin
profunda, bazo y borde hgado no palpable. Reflejos
abdominales superficiales conservados.
ANO Y RECTO: No se realiz.
GENITO URINARIO: No se realiz.
SISTEMA MSCULO ESQUELTICO: Se descarta cualquier
clase de malformacin que pueda comprometer pies, caderas y
columna.

SISTEMA NERVIOSO:

Paciente dormida al momento del examen.

Actitud pasiva en decbito dorsal.
INSPECCION:
1. - FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES:
VISTA: Fijacin y seguimiento. Examen de la visin no evaluado
AUDICIN: Estimulo auditivo. Reflejo cocleo palpebral presente
CONDUCTA SOCIAL: Sonrisa. Balbuceo. Inters por el entorno.
2.- EXAMEN DE LA MOTRICIDAD:
Pares craneales: Cara, ojos...
Succin deglucin: A partir de la 34 sg. Mov. de la lengua.
Llanto: Valorar intensidad y calidad.
Motricidad fina: Inicio de la prensin, manipulacin de objetos.
Actitud de las manos.
3.- EXAMEN DEL TONO: Tono conservado mediante prueba de incorporacin
4.- EXAMEN DE LOS REFLEJOS.
* Reflejo rotuliano: fcil de obtener.
* Reflejo aquleo: ausente en el RN.
* Reflejo de paracaidas: Ausente. Aparece hacia los 7-8 meses y persiste toda
la vida.
Funcin motora: motilidad activa y pasiva normal, con fuerza muscular
adecuada bilateralmente de miembros superiores e inferiores.
Movimientos involuntarios: no presenta
Reflejos: Adecuados para la edad.
Sensibilidad: Sensibilidad superficial: tctil, dolorosa y trmica conservadas
Sensibilidad profunda: presin, peso y posicin conservadas
No hay signos menngeos


5. EXAMEN DE PARES CRANEALES:

I: no evaluado
II: agudeza visual no evaluada, campos visuales
conservados, fondo de ojo no evaluado.
III: pupilas isocricas,
forma circular, reflejo
fotomotor y consensual conservados.
III, IV, VI. Movimientos oculares conservados
V: sensibilidad conservada en las tres ramas
oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior, msculos
maseteros y temporales de buen tono. Reflejo corneal
ausente.
VII: Componente motor normal. Facies simtrica, no
desviacin de la comisura labial. Apertura ocular
simtrica, no lagrimeo. Surcos nasolabiales simtricos.
No se evalu sensibilidad gustativa.
VIII: percepcin normal del sonido.
a. IX y X: vula en la lnea media, elevacin del paladar
simtrica, sin ruidos guturales. Llanto normal, no afona ni
disfona
b. XI: msculos esternocleidomastoideos y trapecios de buen

I. BASE DE DATOS
1. Lactante prematura de 6 meses y 23 das de nacida
2. Antecedente de Muy Bajo Peso al Nacer
3. Antecedente de Depresin severa al nacer
4. Antecedente de Reanimacin inmediata postnatal
5. Antecedente de Neumonia neonatal
6. Antecedente de Sepsis pulmonar neonatal
7. Antecedente de Enfermedad de membrana hialina
8. Antecedente de Lactancia materna tarda
9. Inmunizacin Incompleta Tarda
10.Tiraje intercostales
11.Irritabilidad
12.Tos exigente
13.Cianosis facial, predominio perioral
14.Dificultad respiratoria
15.Palidez +/+++
16.Respiracin agitada
17.Matidez pulmonar
18.Roncantes difusos y sibilancias en ambos campos pulmonares.
19.Canula binasal
20.Desnutricin aguda
21.Desnutricin crnica

PROBLEMAS DE SALUD
1) Infeccin
Respiratoria
Aguda
Baja
(1,2,3,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,2
1,22,23,25,26,27)
2) Sndrome anmico (1,11,17,23)

INFECCIONES RESPIRATORIA

SNDROME ANMICO

ANEMIA POR INSTALACIN

RPIDA


HIPTESIS DIAGNOSTICAS
1)Bronquiolitis (10,13,23,24,25,26,28)
2)Neumona(1,2,3,8,9,11,12,13,14,15,16,
17,18,19,20,21,22,23,27)
3)Anemia ferropnica

BRONQUIOLITIS

SIBILANCIAS

FACTORES DE RIESGO

FACTORES DE RIESGO
GRAVE

VARN

MENOR DE 3 MESES

FALTA DE LACTANCIA
MATERNA

INMUNODEFICIENCIAS

HACINAMIENTO

CARDIOPATA CONGNITA

MADRE FUMADORA

EPOC

VACUNACIN INCOMPLETA

DESNUTRICIN
PREMATUREZ
BAJO PESO

NEUMONA
DEFINICIN

Inflamacin del parnquima pulmonar que ocasiona

consolidacin del mismo causada principalmente por exudado
inflamatorio que llena los espacios alveolares

LOBAR

BRONCONEUMONA

INTERSTICIAL

Inflamacin que afecta

todo un lbulo
o un
segmento , homognea ,
sin
que
exista
parnquima
sano
intercalado

Presencia simultnea de
lesiones bronquiales y
parenquimatosas, siendo
ms
importante
su
distribucin.
La lesiones: congestin
inflamatoria, atelectasia
e infiltracin gris

Intersticio perivascular
que, a nivel del hilio,
envuelve los bronquios y
grandes vasos y da
imgenes hiliofugales

ANEMIA FERROPNICA


DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
Segn P/E: Desnutricin global
Segn P/T: Eutrfico

DIAGNSTICO

BRONQUIOLITIS

CLNICO

RX
INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA EN ASPIRADO DE SECRECIONES
NASOFARNGEAS

BRONCONEUMONA

Hemograma: Es inespecfico, el recuento leucocitario puede ser normal o estar

moderadamente elevado (neutrofilia).

PCR y VSG: aumentadas

Hemocultivos (+) en un 30% de los casos.

Radiografa de trax:

Imgenes de relleno alveolar del tipo neumona, siendo de preferencia unilateral (87%),
localizada con mayor frecuencia en las bases pulmonares.

Atelectasias lineales de grado variable, que pueden comprometer a todo un lbulo pulmonar.

Infiltrado nodular (infrecuente).

Adenopatas hiliares (infrecuente), en las que hay que considerar la tuberculosis en el

diagnstico diferencial.

Serologa:

Crioaglutininas: Mide autoanticuerpos contra IgM, los cuales aglutinan eritrocitos a la

temperatura de 4 grados C. Entre el 30 a 75 % de los pacientes con neumona por Mycoplasma
pneumoniae tendrn positivo este examen. Tienden a ser positivas a partir de la primera
semana y a desaparecer al cabo de 2 a 3 meses. Las crioaglutininas se pueden realizar en
forma cuantitativa en laboratorio (considerndose como positivo valores de 1/32 o superiores),
o en forma cualitativa al lado de la cama del enfermo.

ELISA: mide niveles de IgM e IgG especficos para Mycoplasma pneumoniae, es el mtodo ms
utilizado en la actualidad, con buenos resultados a partir de los 5-7 das de enfermedad.

ANEMIA FERROPNICA

Hemograma:

- Hemoglobina y hematcrito: disminuidos

- Recuento de reticulocitos: normal. Si est aumentado,
investigar prdidas por hemorragia o posibilidad de otro
diagnstico.
- Recuento de plaquetas: normal o elevado.
- Recuento leucocitario: normal.
- ndices hematimtricos:
Volumen Corpuscular Medio (VCM): Disminuido.
Concentracin de Hemoglobina Corpuscular Media
(CHCM): disminuida.
-Morfologa eritrocitaria: hipocroma, microcitosis,
ovalocitosis, policromatofilia, punteado basfilo
(eventualmente).

Pruebas que evalan el estado del hierro:

- Hierro del compartimiento funcional:

Ferremia: Disminuida.
Capacidad total de saturacin de hierro (CTSH):
Aumentada.
Porcentaje de saturacin de la transferrina: Disminuido.
Protoporfirina libre eritrocitaria: Aumentada.
Receptores solubles de transferrina: Aumentados.

TRATAMIENTO

INDICACIONES

Reposo en cama en cabecera en 30 grados

Control de Funciones Vitales cada 4 horas
Lactancia Materna Supervisada
Balance Hidroelectroltico
Oxgeno Suplementario CPAP 4/4
Ceftriaxona 500 g EV c/ 24 horas.
Adecuada hidratacin
o

Solucin de mantenimiento: 7 gotas por minuto

Dextrosa 5% AD x 1000 ml
Cloruro de Sodio 20% 15 cc
Cloruro de Potasio 20% 10cc

Nebulizacin con solucin salina 9 % mas 1

-CORTICOESTEROIDES
gota de jirotero cada 4 horas.
-RIBAVIRIN
-INMUNOGLOBULINAS

ANEMIA FERROPNICA

Sulfato ferroso: Dosis (en mg de

hierro elemental): 3 a 6 mg/kg/da,
divididos en 2 o 3 tomas diarias.

ANEMIA

PREVENCIN

ANEXOS

GRACIAS

ENLACES WEB

BRONQUIOLITIS

http://www.pathophys.org/bronchiolitis/

http://www.pathophys.org/wp-content/uploads/2014/07/BronchiolitisPathophys.png

http://www.clinicaladvisor.com/managing-infants-with-bronchiolitis/article/263301/

http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://cmapspublic3.ihmc.us/rid
%253D1259597328252_1261724234_32873/bronchiolitis.cmap%253Frid
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http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://cmapspublic.ihmc.us/rid
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ei=UlkaVbjBHMirNo6igaAK&tbm=isch&ved=0CFoQMyg1MDU

https://www.mja.com.au/journal/2004/180/8/bronchiolitis-assessment-and-evidence-basedmanagement

ENLACES WEB

OTROS

file:///C:/Users/Analiz/Downloads/pneumonia_and_respiratory_tract_infections_in_children.
pdf

http://
www.mayoclinic.org/diseases-conditions/respiratory-syncytial-virus/basics/complications/con
-20022497
http://www.aafp.org/afp/2010/0615/p1462.pdf

http://www.sap.org.ar/docs/profesionales/consensos/v107n4a13.pdf

http://www.aibarra.org/enfermeria/Profesional/temario/tablas.htm

BRONCONEUMONIA

http://www.google.com.pe/imgres?imgurl=http://cmapspublic.ihmc.us/rid
%25253D1209620329624_1704657579_11655/pneumonia%25252520pathophysiology.cmap%25253Frid
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