NEUMONIAS EN EL

ANCIANO
Dr. Jess Rivas Ceballos
Serv. Medicina interna
Hosp. Emerg. GRAU - ESSALUD

Neumona adquirida en la
comunidad (NAC)
Neumona adquirida en
albergue
Neumona nosocomial

PATOGENIA

Defensas pulmonares

Cambios pulmonares
relacionados con la edad
Cambios estructurales y anatmicos

Alteracin y/o
prdida de elastina
Arquitectura
normal

Cambios pulmonares
relacionados con la edad
Cambios en la pared torcica

Distensibilidad
y alteracin del
contorno

Cambios en pulmonares
relacionados con la edad
Cambios funcionales
- Retraccin elstica pulmonar
- Volumen residual y CRF
- CVF y VEF
- Capacidad inspiratoria
- P02

CAMBIOS EN LA
RPTA. INMUNE DEL
ADULTO MAYOR

NAC - patogenia
Ambiente

Agente
infeccioso

Husped

NAC - patogenia
Ambiente
Ozono, materia particulada, etc.

Agente
infeccioso
Tamao del inculo
Virulencia

Husped

EPIDEMIOLOGIA

NAC mortalidad

US Public Health Service. 1931

NAC - incidencia
5 12 casos por 1000 adultos
(estudios finlands, ingls y de EUA)

> 65 aos: NAC: 18 casos/1000 NAA: 69115/1000

(Jackson ML . Clin Infect Dis 2004)

NAC mortalidad
< 1% en pacientes ambulatorios
(Almirall et al. Eur Respir J. 1993)

5 -12% en hospitalizados
> 50% en UCI
(BTS. Guidelines for CAP. Thorax. 2001)

Nonagenarios en
emergencia
Emergencias
Urgencias

16%
46%
38%
Rutina

Geriatr Gerontol Int 2006

Nonagenarios en
emergencia
Alteracin
de
estado
mental, anorexia, fiebre,
cada,
fatiga
general,
dficit neurolgico

72%

Neumona, ACV, trauma

craneal o de cadera

40%

Geriatr Gerontol Int 2006

Nonagenarios en
emergencia
Alteracin
de
estado
mental, anorexia, fiebre,
cada,
fatiga
general,
dficit neurolgico

72%

Neumona, ACV, trauma

craneal o de cadera

40%

Geriatr Gerontol Int 2006

ETIOLOGIA

NAC - etiologa
1) S. pneumoniae
2) H. influenzae
3) M. catarrhalis
4) M. pneumoniae
5) Legionella
6) BGNA
7) Anaerobios
8) Virus

16% (Amb.)

22% (Hosp.)

NAC - etiologa
1) S. pneumoniae
2) H. influenzae
3) M. catarrhalis
4) M. pneumoniae
5) Legionella
6) BGNA
7) Anaerobios
8) Virus

16% (Amb.)

22% (Hosp.)

Grmenes aislados en NAC

de causa desconocida
Grmen
S pneumoniae

N (%)
18 (33%)

H influenzae

6 (11%)

P carinii

4 (7%)

C pneumoniae

3 (5%)

M pneumoniae

1 (2%)

S viridans

1 (2%)

E coli

1 (%)
Ruiz-Gonzles et al. Am J Med. 1999;106:387

CUADRO
CLINICORADIOLOGICO

Cuadro clnico
Menos sntomas neumnicos
- Fiebre (~60%)
- Esputo (~57%)
Cuadro dominado por cambios en:
- Estado mental
- Comorbilidades
- AVD

Rx de trax
Refuerza el diagnstico
Puede ser til para:
- Dx etiolgico
- Evaluacin de severidad
- Detectar condiciones asociadas
- Dxs. alternativos

ESTUDIOS
MICROBIOLOGICOS

Estudios microbiolgicos en
NAC
GRAM Y CULTIVO DE ESPUTO
HEMOCULTIVO
SEROLOGIA
DETECCIN DE ANTGENOS
PRUEBAS DE AMPLIFICACION DE ADN
TCNICAS INVASIVAS

Dificultades en la
demostracin del grmen
El esputo se obtiene en 1/3 de pacientes

El esputo atraviesa la cavidad oral colonizada

Hemocultivos son positivos en el 6-10%
Los cultivos en general son lentos, insensibles y se
ven afectados por el uso previo de antibitico

Estudios microbiolgicos en
hospitalizados: en qu
casos?
Condiciones que alteraran nuestro Tx emprico si se
sospecha de un grmen en particular (NAC grave, falla
de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC)
Podran considerarse razones epidemiolgicas:
1) conocer la flora local
2) determinar patrones de resistencia
3) investigacin de brotes importantes

IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007

Estudios microbiolgicos en
hospitalizados: en qu
casos?
Condiciones que alteraran nuestro Tx emprico si se
sospecha de un grmen en particular (NAC grave, falla
de ATB ambulatorio, infiltrado cavitario, EPOC)
Podran considerarse razones epidemiolgicas:
1) conocer la flora local
2) determinar patrones de resistencia
3) investigacin de brotes importantes

IDSA/ATS Guidelines for CAP in adults. 2007

MANEJO

NAC : estrategias de
manejo
GUIAS
CDC 2000
Lineamientos Canadienses 2000
BTS 2001 (actualizado en 2004)
ALAT 2004
Sociedad Respiratoria Europea 2005
IDSA/ATS 2007

Sospecha de neumona
Historia, examen fsico, Rx

No infiltrado:
evaluar otros dcos.

Infiltrado + clnica compatible: Dx

de neumona
Decidir hospitalizacin

Manejar como ambulatorio

Tx emprica: amoxil,
macrlido, doxiciclina

Hospitalizar al paciente
Pruebas de lab.: Hemograma,
bioqumica sangunea, sat.O2,
gram, cultivo de esputo y otros

Sala de medicina:

UCI:

antibitico en < 8 h

antibitico en < 8 h

Sospecha de neumona
Historia, examen fsico, Rx

No infiltrado:
evaluar otros dcos.

Infiltrado + clnica compatible: Dx

de neumona
Decidir hospitalizacin

Manejar como ambulatorio

Tx emprica: amoxil,
macrlido, doxiciclina

Hospitalizar al paciente
Pruebas de lab.: Hemograma,
bioqumica sangunea, sat.O2,
gram, cultivo de esputo y otros

Sala de medicina:

UCI:

antibitico en < 8 h

antibitico en < 8 h

NAC decisin de
hospitalizar
Depende de:

Severidad de enfermedad, comorbilidades y

otros factores pronsticos
(Existen varios sistemas de puntaje y reglas de
prediccin)

Decidir hospitalizacin
Grupo 1: < 50 aos, sin
comorbilidad, conciencia
AMBULATORIOS
y signos vitales bien
Grupo 2: 70 puntos
Grupo 3: 71 a 90
DUDOSOS
Grupo 4: 91 a 130
HOSPITALIZADOS
Grupo 5: > 130

CURB 65

01
(Grupo I: mort. 1.2%)

Tx. ambulatorio

Evaluacin de lo sgte.:
-Confusin
-Urea > 7 mmol/l
-FR 30x
-PAS< 90 PAD 60 mmHg
-Edad 65 aos

3 o ms

(Grupo 2: Mort.: 8.15%)

(Grupo 3: Mort.: 31%)

Probable hospitalizacin

Hospitalizacin
urgente

Lim WS y col. Thorax. 2003

Reglas pronsticas en el
anciano
El ISP incluy pacientes de hasta 65 aos
(sobreestima el riesgo de mortalidad en
octogenarios).
La regla CURB tiene sensibilidad de 4765% en >65 aos.
The Lancet infectious diseases. 2004
Las reglas son guas, no leyes

TERAPIA
ANTIBIOTICA

Tratamiento adecuado
Aquel tratamiento que CURE al enfermo y lo lleve
a su estado basal en el menor tiempo posible, con
mnimos efectos adversos y al menor costo
posible, tanto en trminos econmicos como
ecolgicos.

Tx emprico....por qu?
No hay pruebas diagnsticas PRECISAS
Hay grmenes no demostrables por los estudios
microbiolgicos
Difcil obtencin de muestras en % de pts.
Tx debe iniciarse oportunamente, sin esperar los
resultados de las pruebas microbiolgicas
Tx emprica guiada por protocolos produjo mejores
resultados (ATS. 2001)

Momento de la primera
dosis
Primeras 2 horas, 4 horas, 8 horas?
Administrar la 1 dosis durante la permanencia en
emergencia (Guas ATS/IDSA 2007)

Tratamiento de la NAC fundamentos

Tx contra el probable espectro de grmenes
- Ambulatorio
Basndose en la severidad del
cuadro (o sitio de tratamiento)

- Hospitalizado en
ambiente no crtico
- Hospitalizado en
UCI

NAC: Tx ambulatoria

ATS/IDSA 2007 - macrlido

BTS 2004 - amoxicilina
CDC 2000 - macrlido, doxiciclina
ALAT 2004 azitromicina o claritromicina
Soc. Resp. Eur. 2005 amoxicilina; tetraciclina

NAC: Tx en el hospital
NAC NO SEVERA (Ambiente no crtico)
- BTS: Amoxicilina macrlido
- CDC: -lactmico + macrlido
- ALAT: quinolona respiratoria
- Soc. Resp. Eur.: penicilina G macrlido
-ATS/IDSA: Quinolona respiratoria; -lactmico +
macrlido

Criterios de severidad - ATS

FR 30 respiraciones/min
Neumona multilobar
PaO2/FiO2 <250

BASTAN TRES

Confusin, uremia, leucopenia,

trombocitopenia, hipotermia, hipotensin
con necesidad de fluidoterapia agresiva

Ventilacin mecnica
Shock sptico

BASTA UNO

IDSA/ATS GUIDELINES. 2007

NAC: Tx en el hospital
NAC SEVERA (UCI)
- ATS: -lactmico IV + macrlido IV (s/P.a.)
- BTS: -lactmico + macrlido
- CDC: -lactmico + macrlido
- IDSA: -lactmico + macrlido (s/FM)
- CTS/CIDS: -lactmico + macrlido
- ERS: -lactmico + macrlido/quinolona

B-lactmicos vs.
Cobertura anti-atpicos

AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL

CARE MEDICINE. 2007

B-lactmicos vs.
Cobertura anti-atpicos

ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE. 2005

Neumococo resistente en
latinoamrica

M. Castanheira. Antimicrobial susceptibility of S. Pneumoniae in

Latin America. Clin Microbiol Infect. 2004

NAC: Duracin del

tratamiento
Ambulatorios u hospitalizados no severos: 7
das
Hospitalizados severos: 10 das
Patgenos intracelulares: 14 das
Tx de 3 das en NAC moderada?

Intervenciones para optimizar

resultados y costos
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Movilizacin temprana
Tx oral en hospitalizados
Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan
en condiciones de rotar el ATB IV a la ruta oral
Vacunas

Intervenciones para optimizar

resultados y costos
Profilaxis de trombosis venosa profunda
kMovilizacin temprana
Tx oral en hospitalizados
Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan
en condiciones de rotar el ATB IV a la va oral
Vacunas

Deterioro del estado

funcional con la infeccin
Sin infeccin
40

2 o ms
P<.001

P=.001

30

28.2

27.0
22.4

20

31.1

20.0

16.4

10

0 - 3 meses
(N= 1,279)

3 - 6 meses
(N= 1,176)

Bula CJ. Infections and functional impairment. J Am Geriatr Soc 2004

Intervenciones para optimizar

resultados y costos
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Movilizacin temprana
Tx oral en hospitalizados
Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan
en condiciones de rotar el ATB IV a la ruta oral
Vacunas

Intervenciones para optimizar

resultados y costos
Profilaxis de trombosis venosa profunda
Movilizacin temprana
Tx oral en hospitalizados
F
Identificar a pacientes hospitalizados que se hallan
en condiciones de rotar el ATB IV a la va oral
Vacunas

NAC: criterios de estabilidad

clnica
1) Temperatura 37.8C
2) PAS 90 mmHg
3) FR 24 x
4) FC 100 x
5) Sat. O2 90%
6) Sensorio en su nivel basal
7) Va oral factible
Halm et al. JAMA. 1998:279;1453

NAC: criterios de estabilidad

clnica
1) Temperatura 37.8C
2) PAS 90 mmHg
3) FR 24 x
4) FC 100 x

Leucocitosis en

Comorbilidad mdica
estable

5) Sat. O2 90%
6) Sensorio en su nivel basal
7) Va oral factible

ATB IV a va oral
Alta

Halm et al. JAMA. 1998:279;1453

NAC: beneficios del cambio

temprano del ATB IV a la va oral
Para el paciente:
- Movilizacin ms rpida
- Prevencin del dolor o flebitis asociados con la va IV
- Reduccin del riesgo de sepsis o bacteriemia por
catter IV

NAC: beneficios del cambio

temprano del ATB IV a la va oral
Para el hospital:
- costos por frmacos IV
- estancia hospitalaria
- infecciones nosocomiales por lineas IV
- tiempo usado en el cuidado de la va IV y
administracin de la droga

Estabilidad clnica y estancia

hospitalaria en Hosp. Emerg. GRAU
Sujetos : 63
Edad media: 66 aos
Intervencin: protocolo de
estabilidad clnica y alta
precoz
Variables controladas:
estado funcional, grado
de comorbilidad, estado
nutricional
2002-2005

Neumona al final de la vida:

es til el antibitico?
Principios de la biotica:
- Autonoma
- Beneficencia
- No maleficencia
- Justicia

Neumona al final de la vida:

es til el antibitico?
Principios de la biotica:
- Autonoma
- Beneficencia
- No maleficencia
- Justicia