REVASCULARIZACIN

DEL TCI NO PROTEGIDO

Han cambiado en algo las
indicaciones?
Cardiologa. Hospital San Juan de Alicante

Mircoles 7-09-2009
Ramn Lpez Palop

TRATAMIENTO DE
ENFERMEDAD
SIGNIFICATIVA DE TCI

SITUACIN
ACTUAL

TRATAMIENTO DE
ENFERMEDAD
SIGNIFICATIVA DE TCI

Mdico

ICP

CCV

Indicacin de revascularizacin corona

ltimas guas.

J Am Coll Cardiol 2009;53:53

Indicacin de revascularizacin corona

ltimas guas.

J Am Coll Cardiol 2009;53:53

Indicacin de revascularizacin corona

ltimas guas.

J Am Coll Cardiol 2009;53:53

Indicacin de revascularizacin de TCI

J Am Coll Cardiol 2009;53:53

Registro CASS (1974-1979)

Mediana supervivencia:

13 aos CCV
6,6 aos Tto. mdico

Caracciolo et al. Circulation. 1995;91

Mtodo de revascularizacin de TCI

Sin circunstancias clnicas concurrentes.

J Am Coll Cardiol 2009;53:53

Estudios ACTP vs CCV:

RITA

Lancet 1993;341:573-580.

ERACI

JACC 1993;22:1060-1067.

EAST

N Engl J Med 1994;331:1044-1050.

Criterio
de
exclusin:
GABI
N Engl
J Med
1994;331:1037-1043.
CABRI
Lancet 1995;346:1179-1184.
Enfermedad
de tronco
BARI comn
N Engl Jizquierdo
Med. 1996; 335: 217225
ARTS

Circulation 2004;109:1114-1120

MASS-II

JACC 2004;43:1743-51

Causas de NO revascularizacin
percutnea:
Alto riesgo de la intervencin.
Oclusin transitoria de TCI durante
inflados.
Posibilidad de oclusin de rama con
implante de stent (CX o DA).
Diseccin-oclusin aguda de TCI.

Riesgo de reestenosis.
Alta tasa de revascularizacin de
vaso tratado
Muerte sbita.
Necesidad de controles
angiogrficos

Riesgo de intervencin percutnea

Mortalidad 30 das y al ao (stents recubiertos 20

Pacientes electivos (excluido IAM y shock)
INTERVENCIN PERCUTNEA
ACTUALMENTE MUY SEGURA

Causas de NO revascularizacin
percutnea:
Alto riesgo de la intervencin.
Oclusin transitoria de TCI durante
inflados.
Posibilidad de oclusin de rama con
implante de stent (CX o DA).
Diseccin-oclusin aguda de TCI.

Riesgo de reestenosis.
Alta tasa de revascularizacin de
vaso tratado
Muerte sbita.
Necesidad de controles
angiogrficos

Mortalidad a largo plazo

(Registros actuales publicados)

TCT 2009

Metaanalisis 16
estudios1728 pacientes con
ICP en TCI
Mediana de
seguimiento 10
meses (rango 6-19)

Am Heart J 2008;155:274-83.

TRATAMIENTO DE ENFERMEDAD SIGNIFICATIVA

DE TCI

ESTUDIOS
ALEATORIZADOS
ACTUALES
(DES)
COMPARANDO CCV
E ICP

Ensayo clnico Le Mans

Inclusin:
Estenosis TCI> 50 e isquemia
documentada. Igual
revascularizacin CCV e ICP

Exclusin:

IAM
Oclusin TCI
Euroscore>8
ACV 3 meses
previos
Insuficiencia
renal
Contraindicacion
Objetivo
antiagregacin

primario FEVI

J Am Coll Cardiol 2008;51:5

Ensayo clnico Le Mans

Caractersticas basales

J Am Coll Cardiol 2008;51:5

Ensayo clnico Le Mans

Resultados

J Am Coll Cardiol 2008;51:5

Ensayo clnico Le Mans

Objetivo principal

J Am Coll Cardiol 2008;51:5

Ensayo clnico Le Mans

Objetivos secundarios

J Am Coll Cardiol 2008;51:5

Ensayo clnico Le Mans

Objetivos secundarios

J Am Coll Cardiol 2008;51:5

Ensayo clnico Le Mans

Conclusion
es:
El ICP es
superior a la
CCV en el
tratamiento del
TCI.

Hacen falta
J Amestudios
Coll Cardiol
2008;51:5
ms

Diseo SYNTAX
62 EU centros

23 US centros

Equipo cardiolgico (Cirujano e

Enfermedad de novo de 3VD y/o TCI
Total enrollment
intervencionista)
(N=4,337)
N=3075

Aceptable para los 2

Aceptable slo para un
tipos de tratamiento
tipo de tratamiento
Criterio mdico (9.4%)

Stratification:
Mdico referente o paciente
LM and Diabetes
Estratificacin:
rechaza consentimiento
TCI y Diabetes
informado (7.0%)
Criterios exclusin (4.7%)
Ensayo clnico
Registro
Retirada antes consentimiento N=1275
N=1800
(4.3%)
Randomized Arms
Two Registry Arms
Otros
(1.8%)*
TAXUS
CABG
PCI
ICP
CABG
CABG n=1800
TAXUS
PCI
vs Tratamiento mdico (1.2%)
2500
all N=198
captured w/
N=903
N=1077
N=897
n=1077
n=897
n=903
n=198
follow up
Total incluidos750 w/ f/u
vs
5yr f/u no f/u
(N=3,075)
3Vasos
TCI
DM
NoTCIDM 3Vasos
DM No
DM

66.3%
28.5% 33.7%
71.5%

34.6%
28.2% 71.8%
65.4%

n=649 Nn=428
Engl J Med 2009;360:96

Acuerdo
entre
intervencionista y cirujano
en cuanto al riesgo del
paciente:

Riesgo

quirrgico

(EuroSCORE

Dominancia

Parsonnet)
Complejidad anatmica (SYNTAX score).
Objetivo: establecer SYNTAX score como
referencia para guiar la esterategia de
revascularizacin en pacientes con
lesiones de alto riesgo.

Sianos et al, EuroIntervention

2005;1:219-227
Valgimigli et al, Am J Cardiol
2007;99:1072-1081
N Engl
J Med
2009;360:96
Serruys
et al,
EuroIntervention

End-point primario: MACCE:

Muerte de cualquier causa
Accidente cerebrovascular.
IAM documentado
Nueva revascularizacin coronaria.

ARC MACCE definition Circulation 2007; 115:2344-2351

Caractersticas
basales (cohorte
aleatorizada)
Edad, media SD (aos)
Hombres, %
IMC, media SD

CABG
N=897
65.0

9.8

78.9
27.9

4.5

TAXUS
N=903
65.2

9.7

76.4
28.1

4.8

P
0.55
0.20
0.37

Diabetes, %

28.5

28.2

0.89

Hipertensin, %

77.0

74.0

0.14

Hiperlipidemia, %

77.2

78.7

0.44

Tabaquismo, %

22.0

18.5

0.06

IAM previo, %

33.8

31.9

0.39

Angina inestable, %

28.0

28.9

0.67

EuroSCORE, media SD

3.8

2.7

3.8

2.6

0.78

Parsonnet score, media. SD

8.4

6.8

8.5

7.0

0.76

N Engl J Med 2009;360:961-72

Caractersticas procedimientos
percutneos (cohorte
aleatorizada)
TAXUS
N=903

Datos por paciente

Procedimiento en varias sesiones, %

14.1

Lesiones tratadas/paciente, media SD

3.6 1.6

N. stents implantados, media SD

4.6 2.3

Longitud total stent implantados, mm

SD
Rango, mm

86.1 47.9
8 324

Ms de 100 mm de stent, %

33.2

N Engl J Med 2009;360:961-72

Caractersticas
procedimientos quirrgicos
(cohorte aleatorizada)
Ciruga sin extracorporea, %

CABG
N=897
15.0

Injertos empleados, %
Al menos una arteria

97.3

Arteria a DA

95.6

Mamaria izda+safena

78.1

Mamaria izda+derecha

27.6

Revascularizacin arterial completa

18.9

Injerto radial

14.1

Slo injertos venosos

2.6

Injertos por paciente, media SD

2.8

0.7

Anastomosis/paciente, media SD

3.2

0.9

N Engl J Med 2009;360:961-72

Resultados. Objetivos
principales

TAXUS (N=903)

Muerte de cualquier
causa
P=0.37

Evento acumulado(%)

20

10
4.3%
0

6
Meses desde el procedimiento
Evento acumulado (%)

Mortalidad acumulada (%)

CABG (N=897)

10

2.2
%
0.6%
0

6
12
Meses desde el procedimiento

Nueva
Gruprevascularizacin
Grup
P<0.0001

20

Nuev
a
o
o ICP
revas CAB
c.
G
ICP
4.7% 11.4
%
CAB 1.3% 2.8%
G

10

3.5
%
12

ACV no fatal
P=0.00
3*

20

13.7%
5.9%

6
Meses desde el procedimiento

N Engl
Frecuencia evento 1.5 EE. * Test exacto de Fishers

12

J Med 2009;360:961-72

MACE sin revascularizacin

End-point primario

N Engl J Med 2009;360:961-72

Aparicin de eventos segn

complejidad angiogrfica

SYNTAX
Scores
33

SYNTAX
Scores
23-32

SYNTAX
Scores
0-22

Resultados
DISTINTOS
segn
ANATOMA
CORONARIA

ESC 2008

ESC 2008

ESC 2008

Subgrupo de pacientes con

TCI (705)

TCT 2009

Subgrupo de pacientes con

TCI (705)

TCT 2009

Subgrupo de pacientes con

TCI (705)

TCT 2009

Estudios DES vs CCV en TCI

TCT 2009

Toda el ICP del TCI es igual?

Ostium
Cuerpo
Bifurcacin

Resultados a 10 meses (MACE) segn

localizacin de la lesin

TCT 2009

Resultados (TVR) segn localizacin de la

lesin

TCT 2009

Tcnicas simples.
Nuevas tcnicas
Importancia del
operador.
Necesidad de stents
bifurcados
recubiertos.

Conclusin.

Modificacin de las guas?

Conclusin.

Modificacin de las guas?

Mi tronco

Mi tronco

Mi
tronco