Tcnicas de imagen en el aparato genitourinario:

Urografa IV
Mila.oterogarcia@gmail.com
Milagros.otero.garcia@sergas.es

 Guas y protocolos
Evidencia cientfica
Hospital de nuestro entorno: equipamiento, servicios
demandantes

 HTA
CROCHANE

UIV
Definicin y situacin actual
Indicaciones / contraindicaciones
Tcnica
Informe: hallazgos, diagnstico, dd y exploraciones
complementarias

Definicin
UIV = Pielografa intravenosa
Mtodo de valoracin de los sistemas colectores, ureteres y vejiga
urinaria mediante la realizacin RX de abdomen secuenciales antes
y despus de la inyeccin de CIV
Secuencia Rx:
Rx abdomen
Inyeccin CIV
Rx abdomen + Compresin ( 1-5 min)
Liberar compresin + Rx abdomen 15 min (fluoroscopia)
Rx abdomen 20- 30 min + oblcuas de vejiga

UIV: Situacin actual

UIV es un procedimiento raro en la mayora de los hospitales
CTU remplaza UIV
rgano-sistema con uroradiologa (universitarios)
Sala CT con alta capacidad
IVU + CTU
- rgano-sistema sin uroradiologa o CT baja capacidad
Slo UIV: raro
MRU: nios, embarazadas o pacientes con contraindicaciones

INDICACIONES UIV
1

Control posquirrgico (ej. pieloplastia),

endourolgica Urlogos

Presencia o control de una uropata obstructiva

LEOC,

terapia

Valorar la integridad del tracto urinario despus de un trauma

o intervencin teraputica, estudio de hematuria, infeccin,
lesiones uroteliales
cuando US, CT, RM no estan disponibles o condiciones
clnicas inapropiadas para dichas tcnicas

CONTRAINDICACIONES UIV
- Contraindicacin de inyeccin de material de contraste iodado
ACR Manual on Contrast Media
ESUR guidelines on contrast media 8.0
- Paciente embarazada: ACR Practice Guideline for Imaging Pregnant
or Potentially Pregnant Adolescents and Women with Ionizing Radiation

Tcnica
Fase 1 UIV
Bowel preparation for excretory urography is not necessary:
a randomized trial. Jansson M et al. Br J Radiol 2007
Orinar justo antes de la exploracin
1. Imagen: Rx abdomen tomografa renal (tcnica y nivel)
Adiccionales: oblcuas
Tcnica:
- 6575 kVp (alto milliamperage, tiempo de exposicin corto)
para maximizar el contraste entre tejidos blandos y
calcificaciones en la va urinaria
rea suprarenal hasta la snfisis pbica

Interpretacin fase 1 UIV

- Localizar calcificaciones en la va urinaria antes de la inyeccin del CIV

Tcnica
Fase 2 UIV
Inyeccin de CIV: 100 ml [ 200-350 ], 2 ml/seg
2.- Imagen Nefrogrfica (13 min despues de CIV)
3.- Nefrotomografas: colimadas a riones: parnquima renal
Cuando o en quienes?:
UIV inicial
Gas/heces en Rx simple
Necesario ver parnquima renal: masas, hematuria.
Nivel tomografa:
Preliminar: (diam. anteroposterior abdominal [cm] x 12) - 2 cm
3 imgenes separadas por 1-2 cm con una inclinacin del arco de 20

Interpretacin fase 2 UIV

Contorno externo renal: liso
Tamao: magnificacin inherente. H > M
RD: 9 - 13 cm cefalocaudal, RI: 0.5 cm > que RD
Asimetrias renales que requieren explicacin:
RD > 1.5 cm que el RI, RI < 2 cm que RD
Localizacin renal: polo superior por encima de la 12 costilla (RD
ligeramente inferior al izquierdo)

Interpretacin fase 2 UIV

El eje vertical del rin debe ser paralelo al msculo psoas
Alteraciones en el eje y posicin pueden ser debidas a masas
retroperitoneales, aumento del tamao visceral o anomalas
congnitas de posicin o fusin

Sulcus interpolaris inf.

Tm renal

Rin en herradura

Interpretacin fase 2 UIV

Simetra y evolucin del nefrograma: flujo sanguneo arterial y venoso
normales, funcin excretora normal sin obstruccin.

Tomo: 5 min
Tamao R: normal
Nefrograma simtrico

Tomo: 10 min
Tamao R: pequeos
Nefrograma persistente

Hipotensin reaccin alrgica post CIV

Tomo: 1 min
Nefrograma asimtrico

Tomo: 80 min
Nefrograma D persistente
Obstruccin RD

Tomo: 5 min
RD pequeo
Nefrograma asimtrico

RX 5 min
Hiperconcentracin CIV RD

Estenosis arterial RD

Tomo: 5 min
Riones grandes
Queso suizo

Poliquistosis renal AD

Tcnica
Fases 3 y 4 UIV
3. Imagen: Rx abdomen (5 min post-CIV) Simetra y evolucin temporal
de la opacificacin
Compresin despues de revisin de RX a los 5 min, salvo
contraindicacin (aneurisma abdominal, uropata obstructiva, masas abdominales, dolor abdominal severo,
traumatismo abdominal, derivaciones urinarias, TX renal )
Alrededor del paciente mejor que fijacin a la mesa

4. Imagen a los 5 min y 10 min posCIV

-Colimada a riones
-Tomografa y oblicuas son complementarias

Interpretacin fases 3 y 4 UIV

Secuencia temporal
Imagen a los 5 min: opacificacin del sistema colector y menor
nefrograma
Imagen a los 10 min: el pielograma es dominante

Observar detenidamente los calices y la pelvis renal porque la UIV

es una tcnica muy eficaz en la deteccin de anomalas de la
mucosa urotelial ( CCT, estriaciones de la mucosa.)

 Evaluacin ptima de los clices y sistema pielocalicial

Lnea interpapilar normal:

Paralela a la lnea del contorno renal

Grosor parnquima:
- 3 3.5 cm en las regiones polares
- 2 2.5 cm en regiones interpolares

Variantes de la normalidad

Impronta posterior papilar

 Opacificacin del sistema colector debe ser simtrica y

equivalente qualitativamente

 Una disminucin del grosor del parnquima con una anomala

subyacente: cambios inflamatorios, cicatrices pos-litiasicas

Una disminucin del parnquima sin distorsin contorno: origen

vascular ( infarto.)

Aumento del grosor del parnquima con distorsin calicial: masas

Ausencia de nefrograma dentro de una lesin: quiste

 Apariencia clsica de un cliz:

ngulos agudos a nivel de los frnices
Mnima obstrucin: frnices redondeados
Obstrucin importante o crnica: maza, porra
Si hay CIV en la papila: papillary blush, ectasia tubular benigna
o rin medular en esponja

Atrofia por nefropata de

reflujo

Distorsin del parnquima y calices por quistes

Quistes parapielicos

5 min

10 min con compresin

Ingurgitacin papilar: papillary blush

Ectasia tubular
- 5 min comp
- Estriaciones lineales

Rin medular en esponja: cacchi-ricci

- Coleccin de CIV en papilas
- Litiasis

 Colecciones de CIV en la papila reflejan un proceso inflamatorio

(TB), necrosis papilar, CCT con excavacin papilar

Imgenes saculares de adiccin al sistema colector representan

clices abortados o divertculos

Defectos de repleccin de clices o sistema colector (coglos,

micetomas plipos, CCT)

Divertculo calicial
Relleno con CIV temporal de una cavidad comunicada con el cliz superior

Necrosis papilar
- Anemia de c. falciformes
- Extensin del CIV al
parnquima

Necrosis papilar
- Abuso analgsico
- Cavidades en papilas

- Nefrograma pobre
- Clices fantasma en RI
- Patrn moteado calicial

- Pielo. Retrgrada
- Clices fantasma
- Patrn moteado calicial
TB urinaria
DD: CCT

- Oncocliz

- Defecto de repl. irregular

Tumor en sistema colector: CCT

Carcinoma de C. Renales

Tcnica
Fase 5 UIV
Liberar compresin
Imagen 5: a los 15 min del CIV y despus de liberar compresin
Complementarias: fluoroscopia, oblicuas, en prono, tardas
Despus de liberar la compresin debe verse la columna ureteral completa
desde la unin pieloureteral hasta la unin ureterovesical en 1 o 2 imgenes

Maniobras gravitatorias (prono, oblcuas) mejora la visualizacin de porciones

ureterales no opacificadas
Se deben obtener placas tardas hasta identificar el nivel de obstrucin

 Curso ureteral normal:

Desde la pelvis renal baja lateral al msculo
psoas
A nivel de L3 se medializa y pasa a lo largo del
tercio externo del proceso transverso de L1
Cruza anterior a la vasculatura ilaca
En la pelvis el ureter va paralelo al margen
interno del hueso ilaco hasta entrar en vejiga
Familiarizarnos con la normal peristalsis
ureteral, areas anatmicas de estrechamientos
(unin ureteropielica, ureterovesical, cruce
ilaco)
Persistencia de la columna ureteral sin
peristalsis indica obstruccin o ileo ureteral)

Interpretacin fase 5 UIV

Visualizacin endoluminal de toda la columna ureteral
UIV dinmica funcional

Desviaciones ureterales
Desviacin medial: una separacin < 5 cm entre los ureteres
Desviacin lateral: el ureter se aleja del borde del pedculo
vertebral 1 cm
Cualquier cambio abrupto en el curso ureteral debe ser
considerado
Conocer las variantes normales en el curso ureteral

Adenopatas retrop. ilacas Aneurisma ilaca

Dolor abdominal
Desplazamiento
ureteral y rotacin de
riones
Vejiga pera

Hipertrofia M. Psoas

Desplazamiento
ureteral distal

Desplazamiento
ureteral distal
medial

Ureter circumcava

Ureter proximal D en
jota inversa
Hidronefrosis

Dilatacin ureteral
Dilatacin : ureter > 8 mm
Asimetra en el calibre de ambos ureteres es ms significativo
Dilatacin aguda, < dilatacin ureteral que la dilatacin crnica
Dilatacin no-obstructiva ocurre con alto flujo urinario ( diabetes
inspida), reflujo o procesos inflamatorios (pielonefritis)

Litiasis obstructiva

Hidronefrosis D.
Alteracin de la dinmica
Edema ureter intramural ( < 3 mm)

Ureterocele ortotpico

Hidronefrosis D.
Cabeza de cobra ureter dstal

Megaureter primario

Dilatacin ureter terminal I.

Estrechamiento ureter en unin
uret-vesical

Alteracin de la dinmica de la columna CIV ureteral con +/- hidronefrosis

 Impresiones extrnsecas: venas gonadales

Defectos de llenado: nicos o mltiples

- Compresiones urete. Extrnsecas

- muescas notching ureterales
Compresiones vasculares

- Estenosis y saculacin
Pseudodivertculo ureteral (riesgo de CCT)

Defectos de replecin en pelvis y

ureter
Forma de copa en extremo inf:
crecimiento lento

Hematuria persistente
No se visualiza todo el ureter
Defecto de replecin en fluoroscopia

Carcinoma de C. Transicionales

Tcnica
Fase 6 UIV
Imagen vesical: 1530 min. pos inyeccin de CIV la vejiga
debe estar rellena
Opcionales : tardas, oblcuas, prono, posmiccionales

Interpretacin fase 6 UIV

Con la distensin progresiva vesical, el contenido intraluminal debe
ser esfrico y bien delineado y la pared progresivamente menos
evidente
Se debe valorar la posicin de la vejiga en la pelvis anatmica

Compresiones extrnsecas
Defectos de la pared
Defectos de llenado
Masas intravesicales

Compresiones extrnsecas

Desplazamientos por otras estructuras plvicas normales o patolgicas

Compresiones extrnsecas

Engrosamiento e irregularidad
( +
divertculos ) de la pared vesical asociado a un
defecto basal es caracterstico de la HBP

Defectos de la pared

Defectos de llenado / masas

 Placas de llenado tempranos puede

ser altamente sensitivos para la
evaluacin de los defectos de
llenado

Placa posmiccional
- Es importante para evaluar la dilatacin. Si persiste la dilatacin en la
posmiccional sugiere obstrucin mientras que si se descomprime, indica
distensin fisiolgica
-Para evaluar el volumen residual posvaciado

CONCLUSIONES
JUSTIFICACION
REALIZACIN OPTIMA
INTERPRETACIN DE CADA IMAGEN REALIZADA
INFORME:
Valorar patologia encontrada
Necesidad de otras pruebas complementarias

UIV
Pros
Rpida y bajo coste
Equipo barato y disponible
Flexible a la
individualizacin
Information funcional
Baja radiacin
Urlogos *.

Cons
Funcin renal buena
Slo imagen urogrfica
Gas intestinal
No puesta al da en
literatura

CT Urografa
Pros
Imagen urogrfica,
vascular, parnquima y
general
Todo en uno
Mejor resolucin espacial
Litiasis
Imagen isotrpica
Especialistas jovenes
Puesta al da en literatura

Cons
Funcin renal
Multifsica
Alta dosis de radiacin
Ms cara
Difcil de optimizar

TC urografa
Desarrollo tecnolgico TC ( TC
multicorte): resolucin isotrpica

CTU: examen diagnstico para

visualizar riones, ureteres y vejiga
utilizando al menos una fase ( fase
excretora), despues de la
administracin de contraste
intravenoso

Van Der Molen, A. et al. Eur. Radiol 2008. 18, 417

RADIACIN

CONCEPTO ALARA: as low as reasonably achievable

UIV: 3.0-3.5 mSv
CTU: 9-15 mSv (3-5x dosis IVU)

DOSIS DE RADIACIN
% Cancer risk per Sv Effective dose

% cancer risk vs age per Sv Effective dose

Justificacin en cada paciente de

forma individual
Utilizar tcnicas de baja dosis:
care dose, r. iterativa, ct dual
MRU: nios, embarazadas,
alrgicos al CIV

Female
Male
BEIR V (Biological Effects of Ionizing Radiation) committee

RM Urografa

MRU esttica ( T2 MRU o MR hidrografa). T relajacin de la

orina
Secuencias: HASTE, disparo nico SE, disparo nico FSE)
MRU excretora ( T1 MRU). Se administra Gd + Furos.
Estudio de fase excretora

Leyendecker JR et al. Radiographics 2008.

Contraindicaciones: basadas en contraindicacin de inyeccin de CIV y

radiacin
Cowan, N. C. Nat. Rev. Urol. advance online publication XX Month 2012;
doi:10.1038/nrurol.2012.32

Hematuria
2006, HTA (Health technology assessment):
revisin sistemtica
No hay evidencia cientfica suficiente sobre la
capacidad diagnstica de los tests, tcnicas o
algoritmo utilizado para el diagnstico causal de la
hematuria
Desde entonces si se ha acumulado literatura
cientfica sobre la utilizacin del Uro-Tc como
modalidad diagnstica ( one-step) en el
diagnstico inicial de la hematuria

TEST DIAGNOSTICO IDEAL : alta sensibilidad y especificidad en una

enfermedad altamente prevalente en la poblacion a estudiar.
HEMATURIA

CTU versus UIV

n

Estudio
imagen

Gray Sears C 115

et al.
J. Urol. (2003).

CTU + UIV

Albani et al.
J. Urol. (2007)

259
253

Wang et al.
J. Urol. (2010)

CTU> UIV

Hematuria no visible

CTU sin CIV

Litiasis

CTU
UIV

CTU> UIV

Deteccin de TCC sup.

(sens.94% frente a 64%)

CTU + UIV

CTU> UIV

Deteccin de TCC sup.

Sens. Especi.
Acc.
0.958 1.000
0.996
0.750 0.860
0.849

CTU
UIV
Jinzaki et al.
AJR (2011)

104
(46:TCC)

CTU> UIV
CTU
UIV

Deteccin de TCC sup.

Sens. Especi.
Acc.
0.94 0.95
0.94
0.81 0. 81
0.81

Optimizacin de TC Urografa

Optimizacin de TC Urografa
Opacificacin y distensin del sistema excretor:
Agua oral( 600 1000ml)
Baja dosis de furosemida iv
Movimiento del paciente (sobre la mesa o en la sala) para una buena
mezcla en vejiga

Optimizacin de TC Urografa
Bolus nico, 3 fases:
Fase sin Civ: para detectar litiasis
Fase nefrogrfica: para detectar masas renales
Fase excretora: para detectar masas en sistema excretor (CCT)
Bolus doble, fase nica o combinada: hematuria de probable
causa benigna, control de TCC---- menos radiacin
Triple bolus fase nica o combinada: donantes vivos,
nefrolitotoma

 Bolus nico

F. portal

300-400 s
- Funcin cardaca
- Filtracin
glomerular.

F. excretora

Bolus doble

80
ml[320] 400 s
2 ml/s-

40
ml[320]
2 ml/s-

90-s

Fase nefro-excretora

 Bolus triple

50 ml
[320] 2
ml/s-

420 s

30 ml
1.5 ml/s-

20 s

40 ml
3 ml/s

F. arterial- CM - Excretora

Suero

Furosemida

Planing LEOC
Post LEOC

Doble sistema
Bandas ureterales

Necrosis papilar

Tumor de cels. transicionales

Triple-bolus 1-fase CTU

CTU en Cncer de vejiga

Hematuri
a

CTU/Cystosco
py

Sens.

Speci
f.

PPV

NPV

Turney BW, BJU Int

2006

Macroscopic
hematuria
(N:161)

Bladder cancer

93%

99%

98%

97%

Sung Big Park et

al.Radiology 2007

Painless
gross
hematuria
or repeated
microscopic
hematuria

Bladder cancer

92%

97%

- Lesions <10 mm

83%

Sudakoff GS et al.
The Journal of
Urology 2008

Macroscopic
hematuria

Neoplasms
detection

64%

98%

76%

96%

Muller-Lise UG.
Eur Radiol 2007

Previous
cancer and
painless
hematuria

Tumor detection

94%

78%

Cheryl A. Sadow Ch
A.
Radiology 2008

Hematuria
or previous
urothelial
cancer
(N: 779)

Bladder Cancer

79%

94%

75%

95%

CTU deteccin de ca vesical

Turney BW.
BJU Int 2006

. Flexible cystoscopy would only be required in patients

whose CTU findings are equivocal.

Sadow Ch A.
Radiology 2008

. Forgot cystoscopy in low-risk patients with negative CTU .

. Reserve cystoscopy for patients with a history of urothelial
cancer.

0,5 cm

T3a

T4

CTU falsos +
Reseccin transuretral previa o instilacin de quimioterapia
intravesical. La inflamacin consecuente de la pared vesical
puede sugerir ca.

67 year-old man. Previous transurethral BC resection.

CTU: Asymetric enhancing right wall thickening
Cystoscopy: Fybrosis

CTU falsos Tumores planos

Tumores localizados en el suelo vesical ( adyacentes a prstata y
uretra)
El grupo mas problemtico: pacientes que hayan recibido
tratamiento local para tumores no agresivos

75 year-old man. Previous transurethral resection

CTU: Small bladder, diffuse wall thickening and small enhancing nodule at
bladder dome
Cystoscopy: BC

72 year-old man.
CTU: Prostatic hypertrophy and diffuse wall thickening and
small polipoid nodule in the posterior bladder wall
Cystoscopy: BC in small nodule

CTU en derivaciones urinarias

Definir el nuevo sistema morfolgico urinario creado
Detectar complicaciones inmediatas y tardas
Detectar recidiva

Definir el nuevo sistema morfolgico urinario creado

Detectar complicaciones inmediatas y

tardas

Detectar recidiva