Deshidratacin

Deshidratacin
en
en PEDIATRIA
PEDIATRIA
Dr.
Dr.MARIO
MARIOHUMBERTO
HUMBERTOENCINAS
ENCINASARANA
ARANA
NEFROLOGO
NEFROLOGOPEDIATRA
PEDIATRA
INSTITUTO
INSTITUTONACIONAL
NACIONALDE
DESALUD
SALUDDEL
DELNINO
NINO
Lima-Per
Lima-Per2015
2015

DESHIDRATACION EN
NINOS

La condicin peditrica frente a la deshidratacin

implica la habilidad limitada de un rin inmaduro
para conservar el agua, el alto porcentaje de agua
corporal total y la dependencia que como tal ejerce
el juicio acertado del observador que cuida del nio.
Independiente de la etiologa la llave del manejo es
el reemplazo adecuado de fluidos y electrolitos

AGUA

El agua constituye en el adulto el 60% del PC, 70% en

el lactante y 80% en el neonato
El contenido hdrico del organismo esta en relacion
inversa a la cantidad de grasa del cuerpo, motivo por
el cual los neonatos y lactantes tienen mayor
porcentaje de agua
El agua corporal total (ACT) se distribuye en 2
compartimientos:
EXTRACELULAR
INTRACELULAR

AGUA
El lquido extracelular(EC) contiene la tercera parte del
agua corporal total, (20% del peso corporal) del cual el
lquido intersticial ocupa el mayor espacio.El volumen
plasmtico constituye el 4 a 5 % del PC.
El lquido intracelular(IC) est constituido por el lquido que
se halla dentro de las clulas, y representa los 2/3 restantes
del agua corporal total (40% del peso corporal).
Ambos espacios tienen una osmolaridad comparable de
285 a 295 mOsm/l.

Calculo para las necesidades basales de agua

Metodo de Holliday Seger

Ejemplo:
Nio de 35 Kg 10 kg x 100 = 1.000 ml
10 kg x 50 = 500 ml
15 kg x 20 = 300 ml
----------------------------35 kg = 1.800 ml
De estas necesidades basales, aproximadamente 2/3 corresponden
a las prdidas renales y el tercio restante a las prdidas insensibles,
que vara segn la edad, la temperatura, la frecuencia respiratoria y
la actividad fsica.

DESHIDRATACION
Concepto I
La deplecin de volumen es una complicacin comn
en pacientes peditricos
El diagnstico ,reconocimiento y temprana
intervencin son importantes para prevenir la
progresin al shock y colapso cardiovascular.
Recordar que la deplecin de volumen es distinta de
la deshidratacin

DESHIDRATACION
Concepto II

Es la prdida de agua y electrolitos con o sin reduccin

del volumen plasmtico total
Si la prdida de ambos ocurre en forma proporcionada,
hablamos de deshidratacin isotnica, si predomina la
de electrolitos, de deshidratacin hipotnica y si
predomina la de agua, de deshidratacin hipertnica

DEFICITS PROBABLES DE AGUA Y

ELECTROLITOS EN DESHIDRATACION SEVERA
CONDICION

H20(ml/kg)

Na(mEq/kg)

20-100
100-120
100-120
100-120
100

10-15
8-10
2-4
8-10
8

K(mEq/kg)

Cl(mEq/kg)

Deshidratacion-diarrea

Hipotonica: Na < 130

Isotonica: Na=130-150
Hipertonica: Na>150
Estenosis Pilorica
Cetoacidosis Diabetica

Hellerstein S. Fluid and electrolytes:Clinical aspects.Pediatr Rev 1993;14:109

8-15
8-10
0-6
10-12
6-10

10-12
8-10
0-3
10-12
6

DESHIDRATACION
Consideraciones Generales
Y es que deplecin de volumen intravascular es
contraccin del volumen plasmtico total y puede
ocurrir sin deshidratacin.
Mientras que deshidratacin es la prdida de agua
plasmtica en grado no proporcional a la prdida de
sodio y puede o no acompaarse de deplecin de
volumen.

DESHIDRATACION
Consideraciones Generales

Lo que interesa saber es que cuando en el curso de

una deshidratacin ocurre deplecin de volumen, en
grado significativo, se est frente a una
deshidratacin grave. Las manifestaciones clnicas
son debidas a la hipovolemia, a la disminucin de la
perfusin tisular, al tipo de fludos perdidos y a las
alteraciones del equilibrio hidroelectroltico.

DESHIDRATACION
Grados de severidad

Leve: Cuando la prdida de peso es menor del

5%. La sintomatologa es leve o nula.
Moderada: Cuando la prdida de peso flucta
entre el 5 y el 10%. La sintomatologa es franca,
pero no compromete la vida.
Grave: Cuando la prdida de peso supera el
10%. Cursa con disturbio cido bsico y shock.
Peligra la vida.

DIAGNOSTICO
El

interrogatorio
El examen fsico
Los exmenes auxiliares.

INTERROGATORIO
La historia clinica provee informacin sobre la enfermedad
causal y su progresion.
Permite valorar la magnitud de la prdida de fluidos,la prdida
de peso y el flujo urinario que son indicadores importantes del
grado de deficiencia
Datos concernientes a color consistencia, frecuencia y
volumen de heces y/o emesis son aspectos tiles para el
tratamiento.

INTERROGATORIO Y
COMORBILIDAD

La edad es el inicio para la informacion sistemtica

Enfatizar condiciones clnicas agudas o crnicas
como diabetes, desordenes metablicos, fibrosis
qustica e hiperplasia congnita adrenal. Las
condiciones renales como diabetes inspida y
acidosis tubular renal estn asociadas a poliuria e
inclusive observar problemas locales como el
rechazo ingesta por dolor orofarngeo

Poliuria, Deshidratacion y Acidosis Tubular Renal

Nefrocalcinosis

EXAMEN CLINICO
Lo ms importante es establecer el grado de
deshidratacin. La taquicardia es la manifestacin
ms temprana en ninos pero es inespecfica.
La respiracin puede ser normal pero se incrementa
al establecerse una acidosis metablica
La hipotensin es un signo tardo y grave.
La piel, ojos y el SNC son coadyuvantes
importantes en la valoracin clinica

MUCOSAS SECAS

OJOS HUNDIDOS

ESTIMACION CLINICA DEL GRADO

DE DESHIDRATACION
LEVE

MODERADA

Perdida de Fluido(ml/kg)
Perdida de peso(%)
Estado de Shock
Signos Vitales
FC
Leve
Respiratoria
Normal
PA
Normal
Piel
Llenado capilar
Elasticidad
Fontanela anterior
Mucosas

SEVERA

<50
<5
No

50-100
5-10
Compensado

Normal

>100
>10
No compensa

Normal

Normal
<2seg
Normal
Normal
Normal/seca

2-3 seg

> 3 seg

Deprimida

Deprimida

Seca

Seca

ESTIMACION CLINICA DEL GRADO

DE DESHIDRATACION
LEVE
SNC
Estado mental
Ojos
Lgrimas
LABORATORIO
Orina
Volumen
Osmolaridad
Gravedad Especfica
Sangre
Nitrgeno ureico
pH

MODERADA

SEVERA

Normal

Alterado

Deprimido

N / ausente

Ausente

Ausente

Pequeo
600
1.020

Oliguria
800
1.025

Normal

Elevado

7.40-7.22

7.30-6.92

Oligo/Anuria
Mxima
Mxima
Alto
7.10-6.80

SIGNO DEL PLIEGUE

EXAMENES AUXILIARES

Son tiles para medir el grado de contraccin de la

volemia, el desequilibrio cidobsico y descartar
otras patologas a traves del dosaje de:
Urea y creatinina en sangre
Osmolaridad srica, electrolitemia y gravedad
especfica plasmtica.
Determinacin de electrolitos, osmolaridad y
gravedad especfica de la orina.
Dosaje de gases, determinacin de reserva alcalina,
anin GAP y pH.

CAMBIOS EN EL ANION GAP

(AG)
AG INCREMENTADO
AG
NORMAL
AG DISMINUIDO
Hipokalemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Hiperfosfatemia
Deshidratacin por diarrea
Cetoacidosis Diabtica
Intoxicacin por salicilato
Insuficiencia Renal
Uremia
Intoxicacin por metanol

Deshidratacion
hipernatremica
Acidosis Tubular
Hiperalimentacin

Hiperkalemia
Hipercalcemia
Hipermagnesemia
Hipoalbuminemia
Intoxicacin por
Litio

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
La terapia debe ser individualizada,
considerando la edad, el estado
nutricional y la condicin clnica
subyacente. Recordar que un xito
inmediato no garantiza una posterior
evolucin favorable del nio.

TRATAMIENTO
PLAN A
Aumentar la ingesta de lquidos disponibles en el hogar.

Continuar la alimentacin habitual.

Reconocer signos de alarma
Ensear a medidas preventivas

ESTIMACION DE LA RESTITUCION
DE SRO SEGN EDAD
EDAD

SRO posterior
episodio diarreico

<12 meses

50-100 ml

1-10 aos

100-200 ml

>10 aos

todo lo que desee

Cantidad de SRO
para utilizar en el
hogar

1 sobre por da
2 sobres por da
4 sobres por da

COMPOSICION DEL SRO

PLAN B
La TRO implica una actitud teraputica cuidadosa.
La accin es determinar un volumen calculado de
ingesta, observar la tolerancia y la magnitud de las
prdidas si estas persistieran. Considerar la SNG
como alternativa.
Administrada con supervisin es un mtodo muy
efectivo de rehidratacin
El volumen a ofertar es de 50-100 ml/kg en 4 horas

DESHIDRATACION GRAVE
PLAN C

El reemplazo de la prdida de electrolitos y

fluidos es elemento central en el tratamiento
efectivo de deshidratacin grave.
A diferencia de la DAL y DAM, en las que la TRO
constituye la primera opcin, en la DAG lo es la
infusin va intravascular oportuna y eficaz.

DESHIDRATACION GRAVE
Los nios moderadamente deshidratados que no
puedan tolerar los lquidos orales por vmitos
persistentes, deben tambin recibir fludos IV; tambin
aquellos con sensorio comprometido o leo. Para este
efecto se utiliza solucin polielectroltica.
El esquema que se conoce como terapia de
rehidratacin rpida, es aplicable cuando se tiene
suficiente evidencia de que el paciente puede tolerar
un incremento brusco de la volemia.

ESQUEMA DE
REHIDRATACION RAPIDA

Solucion Polielectroltica o Lactato de Ringer

a 100 ml/kg en 3 horas
Primera Hora
50ml/kg

Segunda Hora
25 ml/kg

Tercera Hora
25 ml/kg

Evaluar al nio cada hora. Incrementar velocidad de goteo si no hay mejoria

Ofrecer SRO si puede beber
Al cabo de tres horas clasificar la deshidratacin y plantear el plan apropiado
(A, B o C ) para continuar el tratamiento

MANEJO DEL SHOCK

El soporte de la deshidratacin severa es el manejo del shock

hipovolmico.
Los ninos pueden recibir 20 ml/kg de un bolo de fluido
isotonico EV (SS o Lactato de Ringer),
La estimacin clnica del grado de deshidratacin y la
valoracin de los electrolitos definir la terapia subsecuente.
El xito del tratamiento radica en la estabilizacin en 24 horas
con la valoracin de la necesidades de mantenimiento, la
restitucin del deficit y la proyeccin de las prdidas

MANTENIMIENTO
La terapia de mantenimiento est basada en el peso del
paciente calculado por el Mtodo de Holliday Seger,
En general una solucin de Dextrosa 5%con Electrolitos entre
el 1/4 al Normal puede mantener las necesidades de
glucosa y electrolitos.
Muchos dficits son reemplazadas ofreciendo el 50% en las
primeras 8 horas y el resto en las 16 horas siguientes.
Una excepcin es la deshidratacin hipertnica donde el
dficit deber ser reemplazado entre 48-72 horas para prevenir
el edema cerebral.

DESHIDRATACION SEVERA
CASO CLINICO
Nio de 18 kg
Na srico normal
Perdida aproximada 10%=2000 ml (reponer en 2 partes)

MANEJO I ( 8 horas)
1) SHOCK:
Un bolo de ClNa 9o/oo = 360 ml
2) PERDIDA:
50% del deficit estimado: 1000ml
3) MANTENIMIENTO: Requerimientos segun Holliday:
1400ml/24 horas o 60ml/hora
CALCULO:
1) 1000 360= 640 ml/8 horas= 80 ml/hora
140 ml/hora
2) Mantenimiento: en 8 horas = 60 ml/hora

MANEJO II (16 horas)

1) La segunda mitad 1000ml/16 horas= 63 ml/hora
+
2) Mantenimiento en 16 horas

= 60ml/hora

123 ml/hora

La composicin del fludo de reemplazo depende de los hallazgos de

laboratorio.
Se debe evitar el K hasta que se observe diuresis
La administracin de Bicarbonato de Sodio debe restringirse salvo
valoracin clinica integral y patologa del fondo.

DESHIDRATACION
HIPERNATREMICA

La deshidratacin hipernatrmica requiere tambin

manejo especial.
Se calcula el volumen de agua libre que se requiere
para disminuir 1 mEq/L de Na, lo que se obtiene
segn la frmula :
V(mEq/L de Na actual - deseado x 0.6 L/peso
siendo V=4, si el sodio plasmtico es <170 e igual a
3, si es mayor.

DESHIDRATACION GRAVE
Complicaciones?

Insuficiencia renal aguda

Acidosis Metablica
Hiponatremia
Hipernatremia
Hipokalemia

Hiperkalemia
Hipocalcemia
Hiperglicemia
Convulsiones
Edema Pulmonar
Agudo

DESHIDRATACION GRAVE
FALLA RENAL AGUDA

Oligo/anuria
Aumento de rea y creatinina
srica
Densidad urinaria < 1010
Osmolaridad Urinaria <500
mOsm/L
Relacin U/P, < 5 para la rea y <
20 para la creatinina

Sodio Urinario >40 mEq/L

BUN srico/creatinina < 10
Fraccin de excrecin de Na
>1
Indice de falla renal >1.

GRACIAS