Patologas y

perfiles
neuropsicologicos

Objetivos de la clase
Revisar las principales dificultades en el

establecimiento de perfiles a nivel

neuropsicolgico

Conocer que elementos son necesarios para

la elaboracin de un perfil neuropsicolgico

Recordando
Neuropsicologa clsica

Neuropsicologa
experimental

Neuropsicologa cognitiva

Estudios de series de pacientes:

La neuropsicologa experimental
Estudios de series de pacientes o
sujetos sanos
Experimentos bien controlados
Influenciados por tcnicas
psicomtricas

La neuropsicologa experimental
Se caracteriza por:
Estudio de grupos representativos de pacientes con lesiones

hemisfricas unilaterales
Variables experimentales bien controladas
Evaluacin cuantitativa de los rendimientos con pruebas
estandarizadas
Definicin objetiva del dficit comparando el rendimiento de los
pacientes con el de los controles sanos
Comparacin de los rendimientos en los mismos tests de grupos
de enfermos constituidos segn la localizacin de las lesiones y
presencia de otros dficits cognitivos
Estadsticas para evaluar la confiabilidad de los resultados
(Vignolo, 2000)

La neuropsicologa experimental
Objetivo:
Establecer con un riesgo conocido en
qu medida el sntoma o trastorno
estudiado se asocia a:

Una lateralizacin hemisfrica, incluso una

localizacin intra-hemisfrica, de la lesin

La presencia de otros dficits cognitivos

(Vignolo, 2000)

La neuropsicologa experimental
Ventajas:
Estandarizacin del examen neuropsicolgico
Fidelidad interobservador
Reproducibilidad de los estudios
Generalizacin de los resultados con un riesgo
conocido
Control de posibles sesgos (por edad, sexo,

educacin, etc.) gracias a la comparacin

entre sujetos con lesiones cerebrales y
controles sanos

La neuropsicologa experimental
Lmites
Se promedia pacientes heterogneos del punto

de vista lesional y cognitivo

Un mismo dficit o disminucin del rendimiento en

un test puede ser secundario a trastornos de
diferentes procesos cognitivos
Ejemplo: Fluencia x trastorno de la inciativa / x
trastorno del lenguaje
Puede enmascarar procesos cognitivos distintos
Puede enmascarar relaciones anatomo-clnicas
especficas

No considera los casos negativos

Lesin de A sin disfuncin X
Disfuncion X sin lesin A X signo inespecfico de la
lesin

La neuropsicologa experimental

Promedio de pacientes heterogneos del

punto de vista lesional y cognitivo

Controles
1
2
3
4
5
6
Promedio

Tarea X
80
70
75
85
90
80
80

Tarea Y
75
80
80
90
70
85
80

Pacientes
1
2
3
4
5
6
Promedio

Tarea X
30
80
75
20
25
85
52.5

Tarea Y
80
25
20
75
85
30
52.5

Diferencias de los grupos no refleja rendimientos

de ningn paciente
ningn paciente: dficit en las dos tareas
(Caramazza, 87)

Mtodos de la
neuropsicologa cognitiva
Objetivo:
Conocimiento de la arquitectura de los
procesos cognitivos
No informa sobre su localizacin
Mtodos:
Asociaciones
Disociaciones
Dobles disociaciones

Asociaciones
Asociacin: relacin o conexin entre dos

dficits cognitivos

Ejemplo: trastornos de la comprensin del

lenguage escrito y escuchado

Lmite:
No dice nada sobre las relaciones causales
(siempre existen excepciones)
Las asociaciones puede ser determinadas
por razones anatmicas y no cognitivas.

Sndromes en neuropsicologa
Sndrome: asociacin frecuente y confiable de

sntomas y signos con un mismo sustrato

etiopatognico
Concepto frecuente en medicina

Neuropsicologa frecuentemente basada en

sndromes
Los primeros Sd descritos tienen base anatmica
(ejemplo: Afasia de Broca)
Utilidad de Sd en neuropsicologa
Taxonoma: Clasificacin afasias, Negligencia, Sd de Balint

etc.
Inters diagnstico y localizatorio
Inters para comprender la funcin?

Asociacin de los dficits en los sndromes implica que

comportan un mismo proceso subyacente?
Comprensin de los sntomas: necesidad de formular un

Sndrome Anatmico
A4-F4

A2-F2

A1-F1

A3-F3

D2

D1

D3

A5-F5

D4
D5

Sd completo
A2-F2
A1-F1

D1

A3-F3

A2-F2

A4-F4
A5-F5

D2

D3

Sd incompleto A

A1-F1

A3-F3

A4-F4
A5-F5

D4

Sd incompleto B

Cercana anatmica de procesos cognitivos conjuncin de sntomas

Sd refleja la posibilidad que la lesin comprometa todas las regiones
cruciales para distintas funciones
Sd anatmico es compatible con Sd completo o incompleto
Sd anatmico no implica compromiso de un proceso cognitivo nico

D5

Sndrome Funcional
F2
F1

F3

D5, D6, D7,D8

D1, D2, D3, D4

Dficit de una funcin (F1) Conjuncin de sntomas

No hay disociacin Siempre D1 a D4
Sustrato neuronal de F1: una regin anatmica o un circuito neuronal

Sndrome Mixto
A2-F2

A2-F2
F3

A1-F1

A1-F1

F3

D5, D6, D7,D8

D1, D2, D3, D4

Sd completo

D1, D2, D3, D4

Sd incompleto

Factores anatmicos y funcionales Asociacin de signos

Compromiso regin A1 & A2, substrato cada una de una Funcin, Signos
Disociaciones posibles: sd completo e incompleto

Disociacin Simple (1)

Paciente A:
Rendimiento alterado en tarea X
Rendimiento normal en tarea Y
Rendimientos en tarea X y Y estan disociados
Ejemplo:
Tarea X = reconocimiento de palabras (-), Tarea Y =
reconocimiento de cara (+)

Consecuencia:
Reconocimiento de las caras y de las palabras
dependen de procesos cognitivos diferentes
Slo el sistema de reconocimiento de las palabras est
daado en el pcte A

Disociacin Simple (2)

Interpretacin de las disociaciones no siempre evidente
Argumento en contra existencia 2 procesos cognitivos:
Tarea X e Y pueden depender de un solo proceso cognitivo
Reconocimiento de algo
Ejemplo:

Reconocimiento de las palabras (X): Tarea difcil

Reconocimiento de las caras (Y): Tarea fcil

Dao cerebral compromete tareas difciles?

Disociacin refleja efecto de la dificultad de la tarea

Artefacto de la tarea

Dobles Disociaciones
Tarea X Tarea Y
Paciente A +
Paciente B
-

Rendimientos Paciente A & Paciente B

DOBLE DISOCIACION
Argumento en favor de:
Procesos cognitivos X Procesos cognitivos
Y
No requiere normalidad absoluta en tarea

preservada.
Slo es necesaria la disociacin de rendimientos en
las dos tareas

Disociaciones

Rendimiento

Tres tipos de disociaciones (Shallice, 1988)

Rango
Normal

X
Clasica

Y
Fuerte

Disociacin clsica es la ms fuerte

Y
Tendencia

Lectura: 2 vas

Ejemplo disociacin
Dual-route
modeldoble
of reading

Disociacin:

Pcte 1:
lecturas palabras regulares: +
series letras: +
palabras irregulares: Pcte 2:

lecturas palabras regulares: +

series letras: palabras irregulares: +
Importancia de las dos vas
+ palabras regulares v/s

irregulares (monsieur vs chat)

+ Series de letras non-palabras
(e.g. nal)

Importancia de las dobles

disociaciones
La DD es el gold standard de las ciencias

cognitivas: criterio absoluto para establecer

independencia entre dos procesos cognitivos

Opiniones divergentes:
Caramazza: Asociaciones, disociaciones simples y
doble disociaciones misma validez para conocer
organizacion de las funciones cognitivas
DD entre dos tareas no necesariament implica una

disociacion entre 2 procesos cognitivos (Shallice,

1988)

Ideal : Evidencia convergente

Correlaciones anatomo-clnicas
Historia:
Localizacionista- Grado extremo: la frenologa
Gall : Inicios del siglo 19

Correlaciones anatmo-clnicas
Localizacionista y asociacionista
Broca y localisacionista
1848-1905
Lichtein 1848-1925

Globalista o antilocalisionista
Localizar lesin localizar funcin
Funcionamiento holstico (Jackson, 1835-1911)

A
5

S
3
7

1- aphasie motrice (Broca)

2- a. sensorielle (Wernicke)
3- a. de conduction
4- a. transcorticale sensorielle
5- a. transcorticale motrice
6- surdit corticale pure
7- anarthrie pure

Wernicke,

Correlaciones anatmo-clnicas
Sntesis moderna ?
Neuropsicologa cognitiva
Redes neuronales (neural networks) &

parallel distributed processing

Pensamos que el sustrato para las funciones

cognitivas es el cerebro como un todo, pero el
cerebro es un sistema altamente diferenciado cuyas
partes son responsables de diferentes aspectos del
todo [Luria (1962) Funciones Corticale Superiores]

Correlaciones anatmo-clnicas
Redes neuronales
Funciones complejas dependen de distintas

regiones que conforman redes integradas y no de

circuitos aislados
Cada rea cerebral es el sustrato de diferentes
comportamientos
Pertenece a diferentes redes neuronales
parcialmente sobrepuestas
Lesin de una regin dficits mltiples
Lesin de una de las diferentes reas que
intervienen en una funcin o de sus conexiones
Dficit en diferentes aspectos de una misma
funcin compleja (Mesulam, 2002)

Correlaciones anatmo-clnicas
Redes neuronales
Una regin puede ser clave para una funcin, pero la

funcin depende de la accin combinada de diferentes

regiones.
(Mesulam, 2002)

Importancia de localizar la
funcin
Mayor exactitud en la evaluacin clnica
Conocimiento de la organizacin funcional

Localizacin clave ?

Comprensin de la arquitectura cognitiva

Correlaciones anatomo-clnicas: Mtodos

Estudios morfolgicos
Efectos de la lesin en el comportamiento
Post-mortem
In vivo: scanner/ RNM
Ventaja: sitio / talla / naturaleza de las lesiones
Lmites: correlacin con la muerte celular y no la disfuncin
(ejemplo: hipoxia, degeneracin etc.)

Estudios funcionales:
Correlaciones con el comportamiento
Estudios en sujetos sanos o con lesiones

Estimulacin cerebral

Efectos en el comportamiento

Localizacin de la funcin cerebral

Relacin entre los procesos cognitivos, el

comportamiento y la funcin cerebral:

Confirmacin: lesin focal y/o estimulacin cerebral

Ideal Evidencia convergente de diferentes metodologas

Ejemplo: rol del cortex frontal izquierdo en el lenguaje: Evidencia

convergente de lesin cerebral/ estimulacin y registros
cerebrales

No obstante:
No siempre concordancia
Una regin puede participar en un proceso cognitivo,

activarse pero no ser una regin crtica

Localizacin de la funcin cerebral

Problemas:
Plasticidad: el cerebro cambia en respuesta a

cualquier perturbacin o noxa (corto o largo

plazo)

Un dficit secundario a una lesin puede deberse

a prdida de tejido, a la lesin propiamente tal o

a la respuesta del tejido normal a la lesin

No explica el mecanismo de los procesos

cognitivos

Correlaciones anatomo-clnicas:
Morfologa
Scanner
RNM 2D
Limitante:

la variabilidad

RNM 3D

exactitud de la localizacin

Estudios volumtricos
Importantes

en caso de demencias

Correlaciones anatmo-clnicas
Morfologa
Scanner o RNM 2D

Localizacin exacta de la lesin ?

Comparar con Atlas
Importante imprecisin

Correlaciones anatomo-clnicas:
Morfologa

RNM 3D
Identificacin de surcos exactitud de la localizacin

Correlaciones anatomo-clnicas:
Morfologa

RNM 3D
Identificacin de sillones exactitud de la localizacin

Correlaciones anatomo-clnicas:
Morfologa

RNM 3D
Identificacin de sillones exactitud de la localizacin

Correlaciones anatomo-clnicas:
Morfologa
RNM 3D

exactitud de la localizacin

Surco
Intraparietal

Estudios volumtricos

Importantes en caso de degeneraciones

Correlaciones anatomo-clnicas:
Morfologa
Importante :
Control de las diferentes sesgos o variables

experimentales
Del sujeto:
Edad
Sexo
Educacin
Lenguaje

Etiologia de las lsiones

Etiologa
Etiologa

influye en manifestacin (Anderson & al., 93)

no influye en correlacin anatomo-clnica

(Stuss & al., 98)

Correlaciones anatomo-clnicas:
Morfologa
Cronicidad
Respuesta cerebral a una lesin es rpida y

cambia con el tiempo

Fase aguda : edema, ect

Ejemplo: TEC: Sd frontal (+) fase aguda

Sd frontal (-) >3 m. evoucin (Vilkki & al. 96)

Fase crnica: > 3 meses

Estabilizacin
Procesos de compensacin
Compensacin del dficit
Persistencia de un dficit o aparicin de un
nuevo dficit por funcionamientio anormal
de regiones intactas
Lesin Cambio del sistema que
interviene en una funcin intacta

Correlaciones anatomo-clnicas:
Morfologa
Estudio volumtricos

Importantes en Sd demenciales

Source Discrimination

0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0

-0.1
-3

r=-.4, n.s.
-2.5

-2

-1.5

-1

HC Volume Z-Score

RNM: Anlisis volumtrico

(Hodges et al, 02)

Correlacin anatomo-clnica
Conexiones
Verbal Fluency: Path Analysis (Effective Connectivity)
Effect of increasing task demand
R
ACC

MFG

R
ACC

IFG
MTG

MTG

PCS

easy

MFG

IFG
MTG

MTG

PCS

hard

Dificultades
La prctica de obtener perfiles medios de

cada una de las diferentes entidades

nosolgicas con el objetivo de utilizar esos
perfiles para clasificar a los pacientes estaba
basada en la idea de que cada entidad
nosolgica corresponda a un mismo patrn
de dao cerebral y, en consecuencia, debera
conllevar un mismo perfil de puntuaciones en
los tests de una batera neuropsicolgica.

Pero
Se ha observado que una misma entidad

clnica puede presentarse con patrones

diversos de dao cerebral y, en
consecuencia, con patrones muy diferentes
de funcionamiento cognitivo. Por lo tanto,
la prctica de los perfiles basados en esas
entidades clnicas ha perdido as todo su
fundamento.

Pese a lo anterior
Se reconoce la presencia de sndromes pero

teniendo siempre en cuenta que se ha

establecido en base a modelos aproximativos,
basados en perfiles cognoscitivos de controles
y de pacientes, los cuales no necesariamente
coinciden respecto a la localizacin cerebral.

Ej: Demencias Frontotemporales

Que implicancia tienen

esto?
Se ha desarrollado mas el estudio de caso

nico, con el fin de beneficiar a ese paciente

en particular en el proceso de rehabilitacin.
Esto mediante el uso de no solo el uso de test

sino tambin de la valoracin ecolgica de sus

dificultades neuropsicolgicas (evaluacin
funcional)

Evaluacin
mediante test

Evaluacin
funcional