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SHOCK
HISTORIA
1582: A. Par Petite morte
1743: Traductor annimo: Un tratado de reflexiones sacadas
de las heridas por arma de fuego H.F. Le Dran
1795: James Latta Shock traumtico
1964: Simeone
Ambroise Par
(1509-1590)
Fallo de perfusin
Fallo del metabolismo aerbico
Metab. Anaerbico
Lactacidemia tipo A
Fallo orgnico
Fallo mltiple de rganos.
CAUSAS DE SHOCK
A) DISMINUCIN DE LA PRESIN DE LLENADO VENTRICULAR
Disminucin del volumen de sangre
Aumento de la capacidad del lecho vascular
B) ALTERACIONES DE LA FUNCIN CARDACA
Factores funcionales
Factores mecnicos
C) REACCIONES ANAFILCTICAS O TXICAS
D) OBSTRUCCIONES VASCULARES (Embolia; Taponamiento)
FACTORES AGRAVANTES
HEMOSTTICOS (Coagulopata. Trombocitopenia)
VASGENOS (Cambios de posicin con A.Gral. Compresin
brusca de la VCI)
ALRGICOS
ANESTSICOS (Generales: Halotano, derivados halogenados)
(Locales: Hipersensibilidad)
ENDOCRINOS (Hipopituitarismo; Mixedema; Feocromocitoma)
NUTRITIVOS
TXICOS
FARMACOLGICOS: Barbitricos; Fenotiacinas; Clorpromacina;
Diurticos
Elevada
Su promedio se
incrementa
en un 15
% por cada fallo de
rgano adicional
SRIS:
10
%
SEPSIS:
20 %
SEPSIS GRAVE:
2040 %
SHOCK SPTICO:
40-
CLASIFICACIN ETIOLGICA
Cardiognico
Problema cardiaco (bradicardia, asistolia,
arritmia)
Hipovolmico
Diarrea, vmitos, hemorragia, tercer
espacio
Distributivo
Sptico, anafilctico, neurognico, Ins.
adrenal
Obstructivo (extracardiaco)
Taponamiento cardiaco
Embolismo pulmonar
OTRAS CLASIFICACIONES
PRIMARIO: NEUROGNICO: Sncope :
fase presincopal:
Sudoracin,
Sialorrea, Acfenos,
vrtigos, epigastralgia,
nauseas,
palidez
fase sincopal:
Prdida de
conciencia, bradicardia
hipotensin,
midriasis, apnea inter
mitente.
fase postsincopal:
Obnubilacin, recuperacin
SECUNDARIO:
COLAPSO: Hipovolmico
Convulsiones ocasionales
CAUSAS: Postural, anoxico, emocional, dolor,
Tipo de Shock
PCP
GC
RVS
(Gasto Cardaco)
Cardiognico
Alta
Bajo
Altas
Hipovolmico
Baja
Baja o
normal
Bajo
Alto,
normal
o bajo
Altas
Bajas
Alta
Baja o
normal
Bajo
Bajo
Altas
Altas
Distributivo
Obstructivo
taponamiento cardiaco
embolismo pulmonar
Shock = Hipotensin
en la Microcirculacin,
con alteraciones de
Hipoperfusin Tisular
y de Intercambio O2 a
las clulas
FISIOPATOLOGA
A) NIVEL CIRCULATORIO
CORAZN
MACROCIRCULACIN
MICROCIRCULACIN
B) NIVEL CELULAR
C) REPERCUSIN EN DISTINTOS RGANOS Y TEJIDOS
MICROCIRCULACIN
Componente arteriolar
Componente capilar: Permeabilidad pasiva
Permeabilidad
activa
Motilidad capilar
Componente venoso
Componente anastomtico
Componente perivascular : Linfticos;
Mastocitos
-FISIOPATOLOGA:
Macrocirculacin:
GC (Vol.Sis./FC, de la Sat-Hb, Ht)
El Ind. Card. =GC/Superficie corporal SCEl GC es tambin =Presin arterial media
(PAM)/ Resistencia vascular perifrica RVP-)
Uniones celulares
Vesculas pinocitticas
MICROCIRCULACIN
Componente arteriolar
Componente capilar: Permeabilidad pasiva
Permeabilidad
activa
Motilidad capilar
Componente venoso
Componente anastomtico
Componente perivascular : Linfticos;
Mastocitos
VNULA
LUZ
End.cit.: citoplasma
Clula epitelial de
revestimiento
N.P.: ncleo del pericito
m.b.p.: membrana basal alrede
dor del pericito
col.: fibras de colgeno
SHOCK: Microcirculacin
RESUMEN
SHOCK
FISIOPATOLOGA
Intento por mantener el gasto cardiaco: frecuencia
Intento de mantener la TA: catecolaminas (vasoconstriccin)
Intento por mantener la oxigenacin en rganos centrales
Hipoxia celular: Acidosis metablica Alcalosis respiratoria
Un traumatizado que est fro y taquicrdico, est
en shock mientras no se demuestre lo contrario
DE COMPENSACIN
Volumen eficaz en pulmn y cerebro. Respuesta
adrenrgica. Disminucin en el aporte de sangre al resto de
los tejidos del organismo. Aumento ino y cronotropismo
H2O
AGRESION
RESPUESTA LOCAL
Fase I
Citoquinas
Macrfagos
endoteliales
Clulas
RESPUESTA PARACRINA/AUTOCRINA
Fase II
ALTERACION DE LA HOMEOSTASIS
SRIS
ENDOCRINO HEMATOLOGICO
CEREBRO
Fase III
CORAZN
HIGADO
PULMON
INTESTINO
SDMO/SFMO
RION
METABOLICO
REPERCUSIN EN DISTINTOS
RGANOS Y TEJIDOS
HGADO
ESTMAGO
INTESTINO
PNCREAS
CORAZN
SNC
PIEL
RIN Y PULMN
SHOCK
VALORACIN
1.- PRESIN ARTERIAL: La TAS, puede ser normal al principio
2.- FRECUENCIA CARDIACA: Aumente paralelamente al deterioro
hemodinmico del paciente
3.- FRECUENCIA RESPIRATORIA: Taquipnea
4.- NIVEL DE CONCIENCIA
5.- DIURESIS: De gran valor en la fase de reanimacin
6.- PULSO
7.- RELLENO CAPILAR (2 s)
CLNICA
Sensacin de mareo
Hipotensin
Palidez y frialdad de extremidades
Sudoracin fra
Taquicardia. Pulso rpido y dbil
Oliguria
Somnolencia
Taquipnea
Facies afilada con ojos hundidos
Sensacin de inmobilidad
SHOCK
CLASIFICACIN
GRADOS DE SHOCK HIPOVOLMICO
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Prdidas (ml)
Porcentaje VST
hasta 750
hasta 15%
750-1500
15-30%
1500-2000
30-40%
>2000
>40%
TA
Normal
Cardiaca
Respiracin
Normal
Normal
<120pm
Leve taquipnea
N.Conciencia
Diuresis
Amplitud pulso
Relleno capilar
Normal
Normal
Normal
<2s
Inquietud
Oliguria
Disminuida
>2s
Pinzada
Baja
>120 pm
Taquipnea
Inapreciable
>140 pm
Insuficiencia
Confusin
Estupor/Coma
Oligoanuria
Anuria
Muy disminuida Indetectable
>>2s
>>>2s
Sepsis
Inadecuada oxigenacin tisular
Intoxicacin N2 (acidosis lctica hipxica)
Intoxicacin x CO
Intoxicacin x metformina
Enfermedades mitocondriales
Intoxicacin x cianidas
Parada cardiaca sin actividad elctrica
SHOCK
PROFILAXIS
A) CORREGIR ALTERACIONES PREVIAS
B) COLOCACIN DE SONDAS: PVC, Foley, etc
C) VENTILAR Y MOVILIZAR
D) TRATAMIENTO PREVIO DE LA SEPSIS
E) MANIPULACIN DEL CAMPO
F) EVITAR ENFRIAMIENTO
G) VIGILAR SIGNOS DE PRE-SHOCK
SHOCK
TRATAMIENTO
Los principios bsicos del tratamiento son: detener la
hemorragia y reemplazar el volumen perdido
La administracin de fluidos debe hacerse de forma precoz,
cuando aparecen los primeros signos clnicos de prdida
sangunea, no cuando el paciente est ya hipotenso
La respuesta inicial a la sobrecarga inicial determinar el
tratamiento posterior
Es extraordinariamente importante tratar de ajustar la
reposicin de volumen a las necesidades reales del paciente
MNEMOTCNICA
TERAPUTICA
Ventilacin
Infusin
Bombeo
Frmacos
Ciruga
SHOCK: TRATAMIENTO
Identificar y cohibir las posibles lesiones sangrantes externas
que pudieran existir
SHOCK
TRATAMIENTO
VALORAR LA RESPUESTA:
1.- RPIDA Y FAVORABLE: Requiere reevaluacin constante
2.- FAVORABLE PERO TRANSITORIA: Por:
Evaluacin inicial errnea
Evaluacin inicial correcta pero con sangrado continuo.
Pacientes quirrgicos
3.- DESFAVORABLE: Por:
Sangrado masivo
Diagnstico incorrecto
SHOCK
TRATAMIENTO
La finalidad del tratamiento del paciente en shock es restaurar la
perfusin de los rganos y la oxigenacin de los tejidos que se
confirma mediante: una adecuada diuresis, funcin del sistema
nervioso central, color de la piel y normalizacin del pulso y la tensin
arterial
Hay que evitar la hipotermia y la acidosis
La presencia de shock en un paciente politraumatizado requiere
avisar siempre al cirujano
MONITORIZACIN HEMODINMICA:
Medicin estricta de diuresis tras colocacin de sonda vesical.
Control continuo de tensin arterial.
Monitorizacin electrocardiogrfica.
Medida de presin venosa central
Precarga (optimizar)
Contractilidad (mejorar)
RVS (optimizar)
Oxigenacin de suficiente
hemoglobina
Solucionar la causa de la
obstruccin:
Taponamiento cardiaco:
Pericardiocentesis
Neumotorax a tensin: Drenaje
pleural
Embolia pulmonar: TrombolticosHeparina
esteroides + vasopresores
o Si es neurognico: vol + vasopresores
SHOCK
TRATAMIENTO
El aporte de volumen en la fase inicial del paciente traumtizado
con prdida de volumen circulante, es prioritario sobre la
correccin de las prdidas de hemates, ya que la anemia aguda es
mucho mejor tolerada que la hipovolemia
COMPLICACIONES DE LA SOBREINFUSIN
Coagulopata dilucional
Elevacin de la TA
Desplazamiento de un cogulo incipiente
Disminucin del aporte tisular de oxgeno
Potente expansor
-an en pequeas
Hipotnicos
Salino 0,45%
Hipertnicos
Salino 3%,
5%, 7,5%
Isotnicos
Dextrosa 5%
Salino 0,9%
Ringer
Ringer
Lactado
Albmina 20%
o PFC
o
o
o
Poligelina (s)
Dextrano 40
(Rheomacrodex)
Dextrano 70
(Macrodex)
Hidroxietilalmid
n
Expafusin
Elohes
Hesteril
Voluven
Otros
HIDROXIETILALMIDONES (HEA).
PARMETROS COMPARATIVOS
EFECTO SELLANTE
<1
HEA
70.000
HEA
450.000
HEA
200.000
SHOCK
TRATAMIENTO
COLOIDES
Albmina
Dextranos (Hemoc)
Gelatinas
Hidroxietilalmidn
CRISTALOIDES
S. FISIOLGICO
RINGER LACTATO
SANGRE Y
DERIVADOS
Dopamina
Inotropo/vasopresor
Dobutamina
Inotropo
Noradrenalina
Inotropo/cronotropo/vasopr
esor
Adrenalina
Alfa y Beta
OXIGENACIN
TISULAR
EN LA