Embarazo Ectpico

INTRODUCCIN
El embarazo ectpico es la
segunda causa de
hemorragia en la primera
mitad del embarazo con
una frecuencia mayor en las
mujeres multparas que en
las primparas.

DEFINICIN

El embarazo ectpico es la nidacin y

el desarrollo del huevo fuera de la
cavidad del tero.

ETIOLOGA
Esta complicacin se
produce cuando hay
obstculos para la
migracin
del
huevo fecundado
hacia la cavidad
uterina,
o
alteraciones para su
implantacin.

EPIDEMIOLOGIA
De 1 a 2% de todos los embarazos.
Es la principal causa de muerte materna
en el primer trimestre.
Responsable del 10 a 15% de Mortalid
Materna global.
La incidencia es mayor en nulparas entre
los 25-34 aos de edad.
En reproduccin asistida, incluyendo
fertilizacin in vitro, la incidencia es
aproximadamente 3 a 5%.

CLASIFICACION
Por su comportamiento clnico:
1. Ectpico Conservado o no
Roto.
2. Ectpico Roto.
. Con estabilidad
hemodinmica.
. Con inestabilidad
hemodinmica.

CLASIFICACION
Por su ubicacin:
1. Tubrica.
- Insterticial o Intramural
- Istmica
- Ampular
- Infundibular
2. Tubo-ovrica.
3. Cornual.
4. Ovrico.
5. Abdominal.
6. Cervical.
7. Intraligamentario

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz

El lugar ms frecuente de implantacin es la

trompa uterina (95%) de esta la ms frecuente
es en la ampolla (75%), posiblemente por ser el
sitio donde ocurre la fecundacin. Otras
localizaciones: ovrica y abdominal 2.51%; ms
raro el ectpico cervical 0.07%-0.1%.

EMBARAZO
ABDOMINA
L

EMBARAZO OVARICO

EMBARAZO
INTERSTICIAL

EMBARAZO
TUBARIO

EMBARAZO ECTOPICO TUBARIO

FACTORES DE RIESGO
Antecedente de ciruga
tubrica.

Antecedente
de
embarazo ectpico.
Historia de enfermedad
plvica inflamatoria.

Operacin tubarica
previa por infertilidad.
Ligadura tubrica.

Exposicin
a
dietilestilbestrol en tero.

FACTORES DE RIESGO

Uso actual de DIU.

Alteraciones congnitas (divertculos, trompas atresicas,
hipoplasias).
Alteraciones funcionales.
Otras operaciones previas.
Estados de infertilidad y procedimientos de reproduccin
asistida.
Acodadura o desviaciones del trayecto tubarico y causas ovular

MANIFESTACIONES CLNICAS
Embarazo ectpico no roto
Amenorrea (generalmente de 5
semanas)
Sntomas de embarazo inicial:
manchado o sangrado
transvaginal irregular (oscuro
en borra de caf)
nuseas
congestin de mamas
pigmentacin azulada de
vagina y de cuello uterino
ligero aumento del volumen
uterino, mayor frecuencia
urinaria.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Embarazo ectpico no roto
Dolor abdominal y plvico
intermitente al inicio y luego
intenso, sostenido y localizado en
una fosa ilaca.
Sangrado transvaginal.
Reblandecimiento del cuello y
cuerpo uterino.
Hipersensibilidad anexial.
Masa anexial (por clnica o
ultrasonido).
Cavidad uterina vaca por
ultrasonido

MANIFESTACIONES CLNICAS
Embarazo ectpico roto
Amenorrea (de 5 8
semanas).
Sntomas de embarazo
inicial.
Colapso y debilidad.
Pulso rpido y dbil
(110 por minuto o ms).
Hipovolemia,
Hipotensin, Shock.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Embarazo ectpico roto
Palidez.
Dolor abdominal y
plvico agudo intenso
sostenido y localizado en
una
fosa
ilaca,
posteriormente se vuelve
an ms intenso y se
generaliza a todo el
abdomen.

Embarazo ectpico roto

Distensin abdominal y
rebote.
Sangrado transvaginal
escaso.
Dolor al movilizar el cuello y
el tero.
Masa anexial (por clnica o
ultrasonido).
Sangre libre en cavidad
abdominal por clnica y
ultrasonido.
El fondo de saco posterior
es muy doloroso de tal
manera que la paciente huye

Diagnostico

Historia clnica y examen fsico

Realizar prueba diagnstica de embarazo Fraccin beta de la
gonadotrofina corionica (B-HCG )
La triada clsica compuesta por dolor, sangrado y masa anexial
slo se presenta en 45% de las pacientes.
La localizacin ms frecuente del embarazo ectpico es en la
trompa uterina, manifestndose con dolor y sangrado, sin
evidencias de embarazo uterino y con una masa anexial.

AUXILIARES DIAGNSTICOS
Ultrasonido
tero vaco y decidual
hiperplsica.
Masa anexial compatible con un
saco gestacional de 13 mm
Masa anexial por ultrasonido
vaginal combinada con una
concentracin srica de B-HCG
de 1000 mUI/ml tiene una
sensibilidad de 97%

AUXILIARES DIAGNSTICOS
Quiste Lutenico del
ovario.
Eventualmente saco
gestacional fuera de la
cavidad uterina.
Lquido en fondo de
saco de Douglas en
caso de ectpico roto
(sangre).

AUXILIARES DIAGNSTICOS
Prueba de embarazo; positiva en el
50% de los casos.
Cuantificacin de gonadotrofina
corinica humana subunidad (Beta).
Mas de la mitad de las mujeres con
embarazo tubrico presentan niveles
de B HCG menores de 2000
mIU /ml.
Despus del legrado uterino la falta
de descenso de la B-H CG en un
15%. determina la presencia de un
embarazo ectpico.

AUXILIARES DIAGNSTICOS
Los rangos de B-H CG de la
zona de discriminacin son de
1,200 mUI a 2,000 mUI y estos
se asocian con la presencia de
ultrasonografa
del
saco
gestacional.
Una prueba de B-H CG srica
negativa excluye el diagnstico
de embarazo con embrin vivo
pero no descarta la presencia de
un embarazo tubrico.

AUXILIARES DIAGNSTICOS

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Biometra hemtica completa.

Tipo y Rh.
VIH (Previa consejera).
RPR.
Pruebas cruzadas.
El examen general de orina para diagnstico
diferencial con pielonefritis

AUXILIARES DIAGNSTICOS
Puncin
abdominal
(Paracentesis), Culdocentesis.
Si se obtiene sangre sin
coagular, el diagnstico de
embarazo ectpico roto es
positivo.
AMEU Diagnstico. Es til si
anatoma patolgica reporta
reaccin decidual compatible
con embarazo (poco usado,
dada la urgencia).

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Amenaza de aborto o aborto
incompleto.
Quistes de ovario (torsin o ruptura).
Ruptura del quiste folicular.
Hemorragia disfuncional.
Apendicitis aguda.
Infeccin de vas urinarias.
Torsin anexial.
Endometrioma.
Enfermedad inflamatoria plvica
aguda o crnica.
Mioma en degeneracin.de embarazo

Manejo del
Embarazo
Ectpico

TRATAMIENTO

Observacin
Laparoscopa
Laparotoma
(MTX)

MANEJO EXPECTANTE

Cuando se sospecha un embarazo ectpico, pero USTV

no revela datos sugestivos de embarazo extrauterino y
Concentracin de hCG es <1000 mIU/mL y esta
disminuyendo
En casos donde la evaluacin por imgenes y de
laboratorio no distinguen claramente entre una
resolucin espontnea de un embarazo intrauterino y
un embarazo ectpico, el manejo expectante es
una opcin para las mujeres clnicamente
estable con un mnimo de sntomas (C)

TRATAMIENTO MEDICO
INDICACIONES
Hemodinmicamente
estable
hCG 5000 mIU/ml
No actividad cardiaca
fetal.
Una masa ectpica <
3-4 cm.

CONTRAINDICACIONES
Hemodinmicamente inestable
Signos de ruptura de masa
ectpica (severo o persistente
dolor abdominal o liquido libre
en peritoneo >300 mL)
Anormalidades
en
valores
hematolgicos,
renales
o
hepticos
Immunodeficiencia, enfermedad
pulmonar activa, ulcera pptica.
Embarazo intrauterino viable
Lactancia

Tasa de xito con el tratamiento

mdico en relacin a la HCG

TIPOS DE TERAPIA
Multiterapia
Monoterapia
MTX (1 mg/kg IM los
1: MTX 1mg/kg IM.
dias 1, 3, 5, y 7, y
Dosis nica
leucovorina
oral
(0.1
4: hCG de control
mg/kg) los das 2, 4, 6 y
8.
7: hCG y ECO TV
Se mide los niveles de
Si el nivel de HCG
hCG los das 1,3,5,7 hasta
disminuye menos del
que decline mas del 15%
15% del ttulo inicial
del control previo.
entre el da 4 y 7 se
Se para el tratamiento
indica segunda dosis de
despus de la cuarta
MTX (1 mg/kg de peso).
dosis de metotrexate
Tulandi et. al. sugiere el uso de una sola dosis sobre el rgimen mltiple. Sin
embargo, se sugiere usar un rgimen con multidosis para embarazo
intersticial.

CONSIDERACIONES EN EL
TRATAMIENTO MEDICO
Evaluacin pre-tratamiento:Hto, Hb, Hma, test de funcin renal
y heptica
Reacciones adversas:
Usualmente son leves y autolimitadas. Las mas comunes son
estomatitis y conjuntivitis. Raros efectos adversos incluyen
gastritis, enteritis, dermatitis, neumonitis, alopecia, elevacin de
enzimas hepticas, supresin de medula sea.
Precauciones:
Evitar nueva concepcin hasta que hCG sean indetectables.
Evitar exposicin solar para limitar los riesgos de dermatitis por
MTX
Evitar consumo de AINES por su interaccin con MTX puede
incrementar la supresin de medula sea, anemia aplsica o
toxicidad gstrica.

TRATAMIENTO QUIRURGICO
INDICACIONES
Hemodinmicamente inestable.
Inminente o ruptura de masa ectpica en
curso.
Contraindicaciones
para
el
uso
de
metotrexate
Coexistencia de embarazo intrauterino
Deseo de anticoncepcin permanente
Enfermedad tubarica conocida y con planes
de fertilizacin in vitro para un futuro
Falla de la terapia mdica.

LAPARASCOPIA VS LAPARATOMIA
Un abordaje laparoscpico para el tratamiento
quirrgico de embarazo tubrico, en el paciente
hemodinmicamente estable, es preferible a una
operacin abierta (Ia)
Los
procedimientos
laparoscpicos
fueron
asociados con tiempos operatorios mas cortos,
menos prdida de sangre intraoperatorio,
tiempos
hospitalarios
mas
cortos
y
requerimientos anestsicos menores.
El manejo del embarazo tubrico en presencia de
inestabilidad hemodinmica debe ser por el
mtodo ms conveniente. En la mayora de los
casos debe ser por laparotoma (C)

SALPINGOSTOMIA VS SALPIGECTOMIA
En mujeres que estn hemodinmicamente estables y
parecen tener una probabilidad razonable de una futura
funcin normal de las trompas en el tubo afectado, se
sugiere el uso de salpingostoma en lugar de salpingectoma
(Grado 2C)
Se sugiere la salpingectoma en las siguientes situaciones:
sangrado no controlado, embarazo ectpico recurrente en la
misma trompa, severo dao tubrico, embarazo tubrico >
5 cm, y mujeres que no sean tener ms hijos (Grado 2C).

TRATAMIENTO DEL EE ABDOMINAL

En contraste con el embarazo ectpico, la
terapia mdica con metotrexate en edad
gestacional temprana han tenido mnimo
xito.
Si el embarazo abdominal es diagnosticado a
una temprana EG (primer trimestre), la
laparoscopa es una buena opcin. La
embolizacin arterial selectiva preoperatoria
puede ayudar a prevenir la hemorragia
durante la remocin de la placenta .
Se sugiere evitar la laparoscopa cuando el
embarazo abdominal se ha implantado en
superficies vasculares, debido al riesgo de
hemorragia
incontrolable
durante
el
procedimiento.

Medidas generales y teraputica

Identificar signos de peligro y factores asociados.
Sospecha diagnstica: estabilizar y referir
inmediatamente.
Referencia oportuna con las siguientes medidas:
Va segura con con ClNa 9 catter
endovenoso N18.
Va area permeable, si tiene O2 con
catter nasal 3 L/min.
Posicin decbito dorsal.
Abrigo adecuado.
Monitoreo
estricto
de
funciones
vitales.

Signos de alarma

Sangrado vaginal.
Dolor plvico abdominal.
Distensin abdominal.
Palidez marcada.
Alteracin del estado de conciencia.

Medidas generales y teraputica

Hospitalizar.
Establecer va endovenosa segura.
Valorar el estado hemodinmico:
Estable: Realizar pruebas para confirmar el
diagnstico.
Inestable: Laparotoma exploratoria.
Realizar exmenes auxiliares: Hemoglobina, grupo
sanguneo y factor RH, sub unidad Beta -HCG.
Realizar consentimiento informado a la paciente y/o
familiares de la intervencin a realizar y sus posibles
complicaciones.
Embarazo ectpico no complicado: Tratamiento
mdico, o laparotoma exploratoria de requerirse.
Embarazo ectpico complicado: Laparotoma.

Medidas generales y teraputica

Tratamiento mdico: Aplicable en paciente bajo
control, asintomtica, con embarazo ectpico ntegro,
saco gestacional menor de 40 mm, sin actividad
cardiaca embrionaria y niveles de sub unidad Beta
HCG menor de 5,000 UI/ml con Metrotexate 50 mg/m 2
de superficie corporal va intramuscular.
Tcnica quirrgica de laparotoma: Lo primordial es
cohibir la hemorragia con el mnimo dao a los
rganos reproductivos ante la expectativa de
nuevos embarazos.
Asimismo es importante:
Lavado de la cavidad abdominal con solucin salina.
Dejar, si es necesario, drenajes intraabdominales.

Pronstico
En general es favorable. Es reservado
ante la expectativa de nuevas gestaciones,
y por eso es importante que la mujer conozca
los resultados de la ciruga y que la historia
clnica est adecuadamente documentada.

Complicaciones

Shock hipovolmico.
Pelviperitonitis.

Guas de prctica clnica para la atencin de emergencias obsttricas

segn nivel de capacidad resolutiva. MINSA 2007

Histerectoma
Solo en casos de
dao extenso del
tero,
que
generalmente
se
presenta
en
las
localizaciones
cornuales
o
cervicales en donde
se produce estallido
del tero.

Protocolos para laAtencion de las Complicaciones Obstetricas- Normativa 109

Obstetricia de schwarcz

COMPLICACIONES

1. El aborto
tubrico.
2. Ruptura de la
trompa.
3. Ruptura del
tero.
4. Anemia
Aguda.
5. Shock
hipovolmico.

Gracias