ASMA

Diagnostico en adolescentes y adultos

Christopher H. Fanta MD
Suzanne W.Fletcher MD
2015 UpTo Date
Guas para el manejo del asma-Reporte total 2007
Reporte 3 del panel de expertos

UMSA - Dr.O.Aamuro

objetivos
Introduccin
Definicin
Importancia
Patogenia
Clasificacin por severidad
Tratamiento por severidad
Manejo del asma aguda severa

Importancia del Asma

Asma es una de las enfermedades crnicas mas

comunes del mundo.

La prevalencia esta aumentando en muchos

paises especialmente en nios.

Es una causa importante de ausencia al trabajo y

la escuela.

Un aumento en la severidad del asma ha

aumentado el porcentaje de pacientes en riesgo
de muerte.

ASMA
DEFINICION:

Desorden INFLAMATORIO crnico

de las vas areas en la que

intervienen varias
CELULAS LinfocitosT
mastocitos
eosinofilos
(continua)

ASMA
DEFINICION

(continuacin )

En individuos susceptibles con episodios

recurrentes de tos, sibilancias disnea, en la
noche o en la madrugada .
Con obstruccion bronquial difusa
REVERSIBLE al tratamiento
o
espontneamente Asociada a respuesta de
variedad de estmulos

linfocitos

Eosinofilos

Mastocitos

Linfocitos

Patogenia del asma: Esquema de potenciales eventos que conducen a

obstruccin de las vas areas.
Cortesa Jeffrey Drazen,MD

INDICE DEL MAXIMO FLUJO ESPIRATORIO

antiinflamatorio

broncodilatador

Normal
24hs

broncodilatador

broncoconstrictor

ASMA NOCTURNO CAMBIOS CIRCADIANOS NORMALES DE HORMONAS EN

24 horas de 8 am. a 8 am.

El proceso inflamatorio comprometido

en el asma
Descamacin del
epitelio

Hiperplasia de
glndulas mucosas

Tapn de moco

Engrosamiento de
la Membrana
Basal

Edema
Hipertrofia y contraccin
del msculo liso

Adaptado de Barnes PJ

Infiltracin de neutrfilos
y eosinfilos

Epidemiologa / Patologa

Asma
Caractersticas Clnicas
1. Puede presentarse en cualquier edad inicio es
menos frecuente en el adulto
2. Es diagnosticado antes de los 7 aos de
edad en el 75% de los casos
3. Muchos adolescentes mejoran alrededor de la
pubertad
Am Rev Respir Dis 1992

Sntomas clsicos
Sibilancias son espiratorias en el asma leve
moderado y severo si es muy severo pueden
estar ausentes
Taquipnea, Taquicardia, espiracin prolongada
ortopnea posicin de trpode uso de
msculos accesorios, pulso paradjico (cada
de 12 mmHg de la sistlica en la inspiracin )
Tos que empora en la noche

Asma -Clinica

Sntomas episdicos - los sntomas vienen

y van en el curso del tiempo de horas y
das resolvindose espontneamente o con
remocin del estimulo o tratamiento
Pueden desencadenarse - Por ejercicio,
alergenos (acaros del polvo, pelo de
animales polen humo de cigarrillo cambios
del medio ambiente) virus

Factores desencadenanates .
Factores del huesped

Factores ambientales

Predisposicin
genetica
Atopia Dermatitis
Hiperreacitividad dela
va area
Rinitis alergica
Raza/grupo Etnico

Alergenos caseros

Acaros del polvo

Sensibilizadores Ocupacionales
adultos

HUMO de TABACO
ejercicio aire frio
Infecciones virales
Infecciones parasitarias
Factores socioeconomicos
Dieta y medicamentos
Obesidad

Asma historia

Descartan asma
Falta de mejora con el tratamiento
Inicio de sntomas despus de los 50 aos
Historia de tabaquismo

Hallazgos Fsicos
* SIBILANCIAS ESPIRATORIAS
NO MONOFASICAS ( CUERPOEXTRAO,TUMOR) O
TRANSMITIDAS DE VAS ALTAS

*TAQUIPNEA
*TAQUICARDIA

ASMA
TODO LO QUE SILBA NO ES ASMA Y TODO LO
QUE ES ASMA NO SIEMPRE SILBA
SIMILARES SINTOMAS estn presentes en otras
patologas de vas respiratorias altas y bajas
(nariz,faringe,Tep,bronquitis,neoplasias)
La presencia de sibilancias nos alerta sobre el
estrechamiento bronquial pero no sobre la
gravedad estn ausentes en asma severo

Hallazgos fsicos extrapulmonares

Secreciones nasales aumentadas
plipos nasales
Dermatitis atpica, eczema, otras
manifestaciones alrgicas de la piel

Hallazgos fisicos
extrapulmonares

Uas en vidrio de reloj no es

caracteristica de asma se observa en
CA,bronquiectasias, fibrosis pulmonar

Asma
Evaluacion

1)
2)

se basa en dos llaves fundamentales:

Historia de sntomas coincidentes con asma
La demostracin variable de flujo espiratorio
obstructivo
El NAEPP 2007 de gua sobre el asma recomienda
espirometra antes y despus de
broncodilatadores en adolescentes y adultos en
quienes se considera presencia de asma

ASMA diagnostico
TEST FUNCION PULMONAR

Herramienta primordial y Llave en el

diagnostico y seguimiento
ESPIROMETRIA VEF1/CV
FLUJO ESPIRATORIO MAXIMO
(PEF) (control y seguimiento de
tratamiento)

Espirometra utilidad

1) Establecer anormalidades obstructivas o

restrictivas
2) Ver reversibilidad de obstruccin con uso
de broncodilatadores
3) Restriccin igual a disminucin de CVF

Obstruccin
Medida por:
Disminucin de la relacin:

FEV1/FCV< 70%del
normal
Severidad de obstruccin por:

Disminucin FEV1

ESPIROMETRIA

FEV1 - Mide salida de aire en el 1er segundo de una

espiracin forzada ,despues de inspiracin forzada
NORMAL 75 a 80%

FEV1
75 a 80%

Volmenes estticos pulmonares normales

100%
CV

500 ml

VEF 1

FEV1 maximo

FEV1 maximo

FEV1 maximo

REVERSIBILIDAD DE LA OBSTRUCCION
AGUDA A BRONCODILATADOR

15 minutos despus de
administrar 2 a 4 aplicaciones
broncodilatador de accin
rpida (salbutamol, albuterol)

Gran INCREMENTO DE FEV1

del 12% o mas equivale a 200 ml
certeza de asma de 95%

Trazos espiromtricos tpicos (Vef1)

Volumen
Vef1
Normal

Asmatico (postbroncodilatador)
Asmatico (prebroncodilatador)

2
3
4
Tiempo (seg)

Nota: cada curva de Vef1 representa la mas alta de tres mediciones

Otros test de diagnostico

Test de bronco provocacin de bronco
constriccin: como el uso de la inhalacin de
methacolina,MANITOL el ejercicio,
hiperventilacin con aire fri
Exhalacin de oxido ntrico (tcnica
novedosa ,caro) misma sensibilidad que la
methacolina

mximo flujo espiratorio

(peak expiratory flow) FEM(control de tratamiento)
Se mide en espiracin forzada y rpida en
el Flujmetro oral despus de una
inspiracin forzad (3 veces)
Educar al paciente a monitorear 2 veces por
da por 2 semanas para determinar una
media
Valor normal esta entre 80 a 100%
Valor normal se basa en la talla y la edad en
hombres y mujeres

Peak flow
Flujo espiratorio maximo (FEM)

Flujmetro oral

100%

>80%

50-80%

< 50%

Pico del flujo espiratorio en asma record diario en una

semana ROJO <50% Amarillo 50-80% en VERDE > 80%
mejora con administracin de corticoides

ASMA
MAXIMO FLUJO ESPIRATORIO (FEM)
1. ROJO
< A 50% DEL NORMAL
2. AMARILLO 50-80% DEL NORMAL
3. VERDE
> 80%
DEL NORMAL

ASMA
OTROS TEST DE LABORATORIO
SON OCASIONALMENTE USADOS
1) RX TORAX (es siempre normal )

2) TEST SANGUINEOS no hay uno especifico

eosinofilia puede deberse a
parasitosis,reaccion a drogas ,anemia puede
dar disnea
3) TEST ALERGICOS: medir inmunoglobulina
E (Ig E mayor a 1000 UI)

asma
1. Sin embargo la ESPIROMETRIA no es
posible efectuar en todos los pacientes.
2. El diagnostico se basa entonces en la
historia y respuesta a la terapia
3. Puede ser suficiente para pacientes con
sntomas clsicos de asma que
responden rpida y completamente a la
terapia

Diagnostico diferencial
EPOC - con menor respuesta a
broncodilador
Insuficiencia cardiaca Reflujo GE
Bronquiectasias.- Descartar por clinica
Bronquitis obliterante -. Viral pulmon R.
Obstruccion de via aerea central
descartar por fibrobroncoscopia

Asma diagnostico diferencial

Tos, sibilancias. opresin torcica pueden estar en:
1) Falla cardiaca
2) Reflujo gastroesofagico
3) Sndrome de goteo postnasal
4) Tos postviral
5) Tos por inhibidores de la enzima convertidora
de la angiotensina (enalapril)

Caracteristicas

asma

EPOC

Edad inicio
Sintomas

Jovenes(nios) Viejos >40aos

Disnea tos
Disnea
sibilancias
progresiva

Alergia

>50%presente

Ninguna

Broncodilatador

reversible

parcialmente

Corticoides

Buena

Pobre

Tabaquismo

No fumadores

Muy fumadores

FEV1

Puede
normalizarse

Empeora avanze
de la enfermedad

INTERMITENTE

SINTOMAS/DIURNOS

SINTOMAS/NOCTURN PEF O FEV1

OS

VARIABILIDAD PEF

< 1 vez a la semana

</= 2 veces al mes

>/= 80%

< 20%

> 2 veces al mes

>/= 80%

20-30%

> 1 vez a la semana

60%-80%

> 30%

Frecuentes

</= 60%

> 30%

Asintomtico y PEF normal

entre ataques

> 1 vez a la semana pero

< 1 vez al da
LEVE
PERSISTENTE

Los ataques pueden

afectar la actividad

Diarios
MODERADO
PERSISTENTE

Los ataques afectan la

actividad

Continuos
SEVERO
PERSISTENTE

Actividad fsicalimitada

Programa de Seis puntos en el

Manejo del Asma
1. Educar al paciente a desarrollar una
asociacin en el manejo del asma
2. Evaluar y monitorear la severidad del asma
con reportes de sintomas y mediciones de la
funcin pulmonar tanto como sea posible
3. Evitar la exposicin a factores de riesgo
4. Establecer planes terapeuticos para manejo
crnico en nios y adultos
5. Establecer planes individuales para manejar
exacerbaciones
6. Proveer seguimiento regular

ASMA TRATAMIENTO

FARMACOLOGICO
1.- BRONCODILATADORES
de accin corta y prolongada
metilxantinas,bromuro de ipatropium)
2.- ANTIINFLAMATORIOS
corticoides
antileukotrienos

ASMA TRATAMIENTO

BRONCODILATADORES MAYOR SOPORTE

BETA 2 AGONISTAS ADRENERGICOS
inhaladores
1) ACCION CORTA con efecto a los 10 a 15
minutos por 4 a 6 horas
(salbutamol,albuterol) para crisis agudas
2) ACCION PROLONGADA con efecto de
accion de 12 horas (formeterol,salmeterol)
para mantenimiento de tratamiento

ASMA TRATAMIENTO

ANTIINFLAMATORIOS

1)
2)
3)
4)

CORTICOIDES
CROMOGLICATO SODICO
Inhibidores de antileukotrienos
Cromoglicato de sodio

T
R
A
T
A
M
I
E
N
T
O

D
O
M
I
C
I
L
I
A
R
I
O

Tratamiento recomendado del

broncoespasmo severo
Va inhalada mediante
MDI + Espaciador

Va inhalada mediante
Nebulizador con
mascarilla o boquilla

Tratamiento Recomendado Del

Broncoespasmo Severo
BROMURO DE IPRATROPIO
Beneficio evidente en broncoespasmo
moderado y severo
La terapia combinada con Salbutamol e
Ipratropio disminuye el riesgo de
hospitalizacin en 25% a 49%
Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en
adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en nios

Tratamiento Recomendado Del

Broncoespasmo Severo
Corticoesteroides Uso temprano
dentro de la primera hora
Reduce significativamente
hospitalizacin
Va Oral o Intravenosa
The Cochrane Library, Issue 1, 2003

ASMA TRATAMIENTO

CORTICOIDES
Su efecto se inicia a las 6 horas de su
administracin razn por la que debe indicarse de
inmediato en asma moderado y severo

La dosis es desconocida

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 4: Establecer planes terapeuticos para

manejo del asma a largo plazo
El tratamiento

de largo plazo con

esteroides inhalados reduce
importantemente la frecuencia y
severidad de las exacerbaciones

Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma

Parte 4: Establecer planes de

tratamiento a largo plazo en nios
El tratamiento de largo plazo con
glucocorticoesteroides inhalados NO

ha
mostrado estar asociado con ningn
aumento en osteoporosis o fracturas.

Estudios en mas de 3500 nios tratados por

perodos de 1 13 aos no han encontrado n
efecto adverso considerable de los esteroides
inhalados en el crecimiento

Otros Tratamientos:
Antileucotrienos
Heliox: helio 70% + Oxigeno 30%
Beta 2 Agonistas Intravenosos
0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol

Ventilacin Mecnica
No invasiva
Intubacin
Gases anestsicos (Halotano, Enflurano,
Isoflurano)

Tratamiento recomendado del

broncoespasmo severo
Sulfato de Magnesio :Inhibe la contraccin
del msculo liso mediante efecto sobre los
canales del calcio
Especifico para asma severa
2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.)
25-75 mgs/kg en nios (hasta 2 grs.)

ASMA TRATAMIENTO

METILXANTINAS ( limitados
por toxicidad por va oral
iv
1) TEOFILINA
2) AMINOFILINA

Ataque agudo de asma

RECOMENDACIONES DE MANEJO

1.
2.
3.

4.

Uso repetido de betaagonistas, temprana administracin

VO o IV de glucocorticoides, valoracin frecuente
En urgencias determinar severidad sntomas, signos,
oximetra espirometra, flujmetro
Usar albuterol (corta accin) en atomizadores 4 a 8 puffs
cada 20 minutos, cada 20 minutos por mas de 4
hs,luego cada hs por 4 hs. o Albuterol en nebulizacion10 a
15 mg cada hora
corticoides tempranos en moderada a severa
exacerbacin.dosis optima es desconocida puede ser
prednisona o equivalente 40 a 80 mg da una o dos dosis
continua..

Ataque agudo de asma

Recomendaciones de manejo (continuacin)

5.

6.
7.

Ipatropium en exacerbaciones agudas 8

atomizaciones cada 20 minutos por 3 hs. mas
betaagonista
Internar a pacientes que no responden despues de
4 a 6 hs para su cuidado
Los que mejoran, alta a domicilio con curso corto
de glucocorticoides orales IM o inhalados

Lago Titicaca-Bolivia