Metrorragia

ginecolgica

Definicin

Definicin
Se definen como Sangrado
fuera de la fecha que
corresponde a una
menstruacin normal.
Sangrado que difiera del
patrn anormal en
frecuencia, duracin y
cuanta

Epidemiologa

Epidemiologa
Una de las consultas mas frecuentes en
ginecologa.
Un estudio americano encontr que los trastornos
menstruales fueron la razn de 19,1 % de los 20,1
millones de visitas a los consultorios mdicos para
condiciones ginecolgicas durante un perodo de 2 aos
Por otra parte, inform de un 25% de las cirugas
ginecolgicas involucran sangrado uterino
anormal.100% de las ablaciones endometriales y 65% de
las histerectomas.

Nicholson WK, Ellison SA, Grason H, Powe NR. Patterns of ambulatory care use for gynecologic
conditions: a national study. Am J Obstet Gynecol 2001;184:523-30.

Fisiologa

Ciclo menstrual
Normalidad
Ciclo promedio: 28 das (25 a 30
mayora mujeres)
Tres caractersticas fundamentales:
1. Ciclicidad
2. Regularidad
3. Espontaneidad
Menstruacin: Su duracin usual es de
4 a 6 das, pudiendo ser normal de 2 a 7
das.
El volumen menstrual habitual es de
10-40 ml, considerndose anormal
cuando supera los 80 ml.

La prdida de estas
caractersticas se
traduce en
alteraciones:

Fisiologa ciclo
menstrual
En la primera fase del ciclo,
fase folicular, el folculo
ovrico produce
estrgenos que van
aumentando de forma
progresiva conforme el
folculo va creciendo, a
nivel del endometrio se
corresponde con la fase
proliferativa. Tras la
ovulacin en la fase ltea
se produce tanto
estrgeno como
progesterona que
provocan la transformacin
de endometrio proliferativo
en secretor.

Si no se consigue gestacin,
desaparece el cuerpo lteo y
disminuyen bruscamente los
niveles hormonales, lo que provoca
que las arterias espirales sufran un
vasoconstriccin que le hacen

Terminologa

Terminologia

Terminologia

Etiologa

Etiologa

Etiologa
El estudio etiolgico considera 2 factores:

Clasificacin

Etiologia por Edad

Postmenopausia
Etiologa
Atrofia (59%)
Plipos (12%)
El cncer de endometrio (10%)
La hiperplasia endometrial (9,8%)
Efecto hormonal (7%)
Cncer de cuello uterino (<1%)

Edad Frtil

Clasificacin por
Etiolgica

Metrorragia
orgnica

Metrorragia orgnica

Locales

Cervicales: ectopia, plipo, cncer

Corporales: Plipos, hiperplasia, adenomiosis, miomas, carcinomas, sarcomas,

atrofia endometrial

Sistmicas

Endocrinopatas: enfermedad tiroidea, suprarrenal, alteraciones de la prolactina

Hepatopatas

Nefropatas

Coagulopatas: enfermedad de Von Willebrand

Trastornos nutricionales

Iatrognicas

Anticoagulantes

Corticoides

Anticonceptivos: spotting intermenstrual (dosis baja, mala toma).

DIU: Primeros ciclos post-insercin

CAUSAS LOCALES
Cervicales
Ectopia:
Extensin del epitelio glandular cilndrico desde
el endocrvix a la porcin visible del
ecxocrvix. La hemorragia aparece debido al
efecto de una infeccin o de traumatismos
con el coito. Su frecuencia oscila entre un 15
-85%, siendo mayor en el perodo peripuberal.

Plipo:
Proliferacin polipoide de la mucosa cervical.
Es una patologa frecuente, hallada en un 1-5%
de consultas ginecolgicas, principalmente
multparas y >45 aos.
La metrorragia que produce suele ser contnua,
procedente de la ulceracin del plipo o bien
sinusorragia.

CAUSAS LOCALES
Cervicales
Cncer:

Metrorragia acclica, irregular

e intermitente,
sinusorragia.

CAUSAS LOCALES
Corporales
Atrofia endometrial
Causa ms frecuente de metrorragia en la post-menopausia,
siempre descartar cncer endometrial por biopsia con pipelle.
Ecografa: un endometrio < 4mm apoya el diagnstico

CAUSAS LOCALES
Corporales
Plipo endometrial
Aumento de volumen benigno del tejido
endometrial. Ms frecuentes entre los
40 y 50 aos.

Caractersticas del sangrado:

hemorragia intermenstrual o
menstruacin excesiva.

Representan el 23% de metrorragias

postmenopusicas y el 6,8% de todos
los casos de metrorragia en mujeres
entre los 20-40 aos.

Hiperplasia endometrial
Proliferacin benigna caracterizada por el
aumento de la densidad de las
glndulas endometriales
morfolgicamente anormales y en
menor grado del estroma.
Se presenta en etapa premenopusica

Caractersticas del sangrado:

hemorragias uterinas anormales.

CAUSAS LOCALES
Corporales
Adenomiosis
Presencia de glndulas endometriales y estroma
dentro del miometrio, acompaadas por
hipertrofia compensatoria de este.
Sospecha: mujer que ha tenido hijos y que presenta
menorragia y dismenorrea, tero agrandado en
forma difusa y a menudo sensible a la palpacin.

Caractersticas del sangrado: cclico, importante y

prolongado.

Mioma
Neoformacin uterina benigna compuesta por tejido
muscular y una cantidad variable de tejido
conectivo.

Caractersticas del sangrado: La hemorragia no

guarda relacin estricta con el tamao de la
tumoracin; en cambio, si lo suele hacer con su
localizacin, siendo ms frecuente en los miomas
submucosos e intersticiales que en los

CAUSAS LOCALES
Corporales
Carcinomas
Excepcional su presentacin por debajo de los
40 aos, y nicamente un 20% se
diagnostica premenopusicamente.
Caractersticas del sangrado: Metrorragia

intermenstrual e hipermenorrea en mujeres

pre-menopusicas
Metrorragia abundante en postmenopusicas

Sarcomas
Procesos malignos que se originan en el tejido
conectivo, en oposicin a los carcinomas que
nacen de las superficies epiteliales.
Constituyen entre el 2 y el 4% de los cnceres
uterinos.
Caractersticas del sangrado: Metrorragia

post-menopuisca

Metrorragia
Disfuncional

Metrorragia
disfuncional

Hemorragia anormal procedente del

endometrio, no causada por
patologa orgnica

Anovulatoria (90%)
Principalmente en adolescencia
y perimenopausia.
Estmulo continuo de estrgeno
con supresin de progesterona

Ovulatoria (10%)
Mas comn en la edad frtil
(20-40 aos)
Alteraciones de la fase
proliferativa, secretora o
ambas.

Metrorragia
disfuncional

Metrorragia
disfuncional

Ovulatoria
Anovulatoria

Hemorragia disfuncional:
Causas principales
Anovulatorias
Hiperestrogenismo
Sustancia heparina-like
Alteraciones prostaglandinas
Accin hormonal (endgenaexgena)
Alteracin de la coagulacinfibrinlisis

Debilidad miometrial
Congestin pelviana
Alteraciones vasculares
endometriales
Causas generales

Ovulatorias
Spotting ovulatorio
Accin hormonal
(endgena/exgena)
Deficiencia folicular o ltea
Debilidad miometrial y congestin
pelviana
Enfermedad de Halban

Alteraciones vasculares
endometriales
Alteracin de la coagulacin o
fibrinlisis
Alteracin de las prostaglandinas
Sustancias heparina-like
Causas generales

Hemorragia disfuncional:
Causas Anovulatorias

Hemorragia disfuncional ovulatoria

Manchado a mitad de ciclo (spotting)
Asociado a sntomas premenstruales:

hipersensibilidad mamaria, etc.

Polimenorreas
Hipermenorreas
Menorragias
Cclico a intervalos predecibles entre 21 y 35 das

Hemorragia disfuncional:
Causas Ovulatorias

Diagnstico

Anamnesis
Es fundamental, ya que por si misma puede dar

el diagnstico y adems orienta hacia que tipo

de exmenes pedir.
Siempre se debe indagar en lo siguiente:
1. Antecedentes personales (edad, antecedentes

mdicos, etc)
2. Antecedentes obsttricos y ginecolgicos

(menarquia, ITS, ACO)

3. Caractersticas de la prdida hemtica

(frecuencia, duracin, intensidad)

Examen fsico
Se debe realizar una exploracin general y una

ginecolgica

Orientacin
diagnstica

Orientacin
diagnstica

Orientacin
diagnstica

Qu exmenes
pedir?

Pruebas de
laboratorio

Segn sea la sospecha, los siguientes exmenes son de gran

utilidad
Hemograma completo= que incluya evaluacin de las

plaquetas, es esencial para la paciente con hemorragia

uterina anormal persistente o refractaria.
B-HCG= El embarazo es la primera consideracin en las

mujeres en edad frtil que presentan sangrado uterino

anormal.
Funcin tiroidea: El hipotiroidismo y el hipertiroidismo se

pueden caracterizar por oligo-o amenorrea, o hipermenorreamenorragia.

Prolactina: A nivel de prolactina se debe medir en las

mujeres que se quejan de oligomenorrea o galactorrea

Pruebas de
laboratorio

Estudios hormonales

Factores de la coagulacin
Funcin renal y suprarrenal
Pruebas hepticas
Citologa cervical (en caso que no est

vigente)
Cultivo de flujo si se sospecha infeccin

Pruebas
complementarias

Pruebas
complementarias

RNM= poca utilidad en ginecologa, teros

grandes con mltiples miomas para guiar
tratamiento y deseo de conservar tero.

Ecografa TV
La medicin del grosor
endometrial es una
alternativa en las mujeres
postmenopusicas, pero
no en las mujeres
premenopusicas, ya que
hay mucha variacin
durante el ciclo
menstrual o producto de
otras etiologas (por
ejemplo, anovulacin
crnica).

Histeroscopa
La histeroscopa permite la
visualizacin directa de la
cavidad endometrial,
permitiendo de ese modo
realizar biopsias dirigidas o
escisin de las lesiones
detectadas durante el
procedimiento.

Histerosonografa
Es una tcnica en la que se instila una

solucin salina estril en la cavidad

endometrial y se realiza una ecografa
transvaginal. Este procedimiento permite la
evaluacin arquitectnica de la cavidad
uterina para detectar lesiones pequeas
(por ejemplo, plipos pequeos,
fibromas submucosos), que pueden no
observarse por ecografa transvaginal.
Las desventajas en relacin histeroscopa:

1) no se obtiene tejido para el diagnstico

histolgico 2) no permite la intervencin
teraputica concurrente (por ejemplo,

Biopsia endometrial
Se debe realizar en las mujeres con un mayor

riesgo de cncer endometrial o hiperplasia.

Indicaciones
Toda mujer >45 aos
Mujeres <45 aos con las siguientes

caractersticas :
Sangrado anormal persistente
Historia de exposicin a estrgenos (obesidad, PCO).
No responde a tratamiento mdico
Mujeres con alto riesgo de cncer de endometrio

(tratamiento con tamoxifeno o Sndrome de Lynch)

Tratamiento

Metrorragia orgnica tratamiento

de la causa
Como regla general el tratamiento de la hemorragia est enfocado
en 3 objetivos

Cohibir la
hemorragia

Regular el ciclo

Tratar la anemia si
existe

Metrorragia Aguda
Severa

Se define en el contexto de la metrorragia la metrorragia

aguda severa como aquella que:
Requiere ms de una toallita o tampn/h
Se asocia a signos maternos de hipovolemia
Entre las causas ms comunes encontramos:
Adolescente
con
coagulopata
(usualmente
enfermedad de von Willebrand)
Paciente adulto con miomas submucosos
Paciente adulto en tratamiento anticoagulante
El conducta en este contexto depender de la presencia de
El conducta en este contexto depender de la presencia de
anemia severa o signos de hipovolemia
anemia severa o signos de hipovolemia

Bases del tratamiento de la

metrorragia severa

Hipotensin ortosttica o
hemoglobina <10 g/dL o hemorragia
activo profusa
S
Manejo
hospitalario si existen signos de shock
Resucitacin
hipovolmico
Transfusin si los niveles de Hb son <7,5
g/dL
Estrgenos conjugados en altas dosis
(25 mg IV q4h)
Realizacin de curetaje si no existe
respuesta luego de 1-2 dosis de
premarina
Concurrentemente con estrenos, iniciar
ACO (etinil estradiol 30 ug/norgestrel 0,3
ug)
qid x 4 das
tid x 3 das
bid x 2 dias
qd x 3 semanas
1 semana sin tratamiento
3 ciclos completos de tratamiento
Exmenes de imgenes y laboratorio

NO
Manejo
ambulatori
o
Estrogenos conjugados
orales (2,5 mg qid)
Curetaje si no existe
respuesta luego de 2-4
dosis
Despus de la resolucin,
iniciar ACO en mismo
esquema anterior
Exmenes de imgenes y
laboratorio
Suplementos de hierro

SIEMPRE
SIEMPRE
DESCARTAR
DESCARTAR
EMBARAZO

Tratamiento Hemorragia uterina

disfuncional aguda

Tratamiento
farmacolgico hemosttico

Tratamiento Hemorragia uterina

disfuncional crnica.
A) Hemorragia uterina disfuncional

ovulatoria.

Tratamiento Hemorragia uterina

disfuncional crnica
B) Hemorragia uterina disfuncional
anovulatoria
Deseo de Gestacion

Inductores de
Ovulacion

Tratamiento
Quirrgico

Regularizar el Ciclo

Hiperestronismo:
progestgenos en
2 mitad del ciclo.

Hipoestronismo:
anticonceptivos
combinados orales
o asociaciones
estroprogestagnicas
durante 3 a 6
meses

En pacientes con
hemorragia uterina
disfuncional crnica
refractaria a
tratamiento
hormonal

Sobre todo en
mujeres con deseos
gensicos
cumplidos o en
perimenopusicas

Tratamiento
quirrgico

Tratamiento
quirrgico
Cuando el tratamiento de la metrorragia
no es posible mdicamente, en lo primero
que se debe pensar es que se puede
tratar de una hemorragia uterina de causa
orgnica inadvertida. Ese es el momento
de revisar el diagnstico y practicar
histeroscopa, haciendo posible el
diagnstico endometrial con biopsia
dirigida y, muchas veces, realizando el
tratamiento inmediato de patologas

Tratamiento
quirrgico

El 58% de las pacientes sometidas a medicamentos orales terminan en

ciruga antes de dos aos. La reseccin endometrial fue ms efectiva que
los medicamentos en controlar
la menorragia (OR 10,62, 95% ic 5,30 a 21,27) y la histerectoma
significativamente ms efectiva en el mejoramiento de la salud mental

Tcnicas
Histeroscopa quirrgica
La
miomectoma
(abdominal,
laparoscopia, histeroscopia)
Reseccin transcervical endometrio
La ablacin endometrial (utilizando
diversos
sistemas
de
energa
trmica o Roller-Ball)
Embolizacin de la arteria uterina
Histerectoma