Mecanismos da DOR

Prof. Dr. Jos Geraldo SPECIALI

Nocicepo

Nocicepo

Leso tissular

1.
2.
3.

Estimulao de nociceptores
Liberao de mediadores qumicos
Liberao de mediadores inflamatrios

Estimulao dos nociceptores e

sensibilizao

Nocicepo
Mediadores qumicos
Serotonina
Adenosina

Mediadores inflamatrios
Bradicinina (canais de sodio)
Prostaglandina E2 (sensibilizadora)

Nociceptores
Fibras A delta
Receptores
mecnicos
Receptores
termomecnicos

Fibras C
Receptores
polimodais mecnicos, trmicos
e qumicos-

Vias Smato-Sensitivas
Trato Neo-espinotalmico

crtex sensitivo-motor
giro do cngulo
ncleos da base
ncleos talmicos especficos

hipotlamo

ncleos talmicos inespecficos

substncia cinzenta
periaqedutal
mesenceflica
formao reticular do
tronco enceflico

trato espino e
espinorretculotalmico
trato ps-sinptico
ps-sinptico
do funculo posterior
aferente
primrio

corno posterior
da substncia cinzenta
da medula espinal

Vias Sensitivas
Trato Espino-Retculo-Talmico (Pleo-Espino-Talmico)
Lobo Frontal
Hipotlamo

Substncia
Cinzenta
Periaquedutal

Ncleos
Intralaminares
do Tlamo
Sistema Lmbico
Formao Reticular

Corno Dorsal
da Medula
Espinal

Vias Descendentes do Controle

da Dor

Substncia Cinzenta
Periaquedutal
- Inibio no corno
dorsal da medula
espinal

Hipotlamo
Mesencfalo
Ponte
Bulbo
Medula
Espinal

Mecanismos Envolvidos na Gnese

dos Sintomas
Fibras aferentes A- e C (dor)
Sintomas espontneos: dor em queimao e pontada
Sintomas provocados: hiperalgesia

Fibras aferentes A- (tato)

Sintomas espontneos: disestesia (dolorosa) e parestesia

(no dolorosa)
Sintomas provocados: alodnia

Dimenses da Dor
Sensitiva - Discriminativa

Neo-espino-talmico

Afetiva - Motivacional

Paleo-espino-talmico +
Espino-reticulo-talmico

Cognitiva - Avaliativa

Crtex enceflico

Nocicepo
Inflamao neurognica (estimulao antidrmica)
Liberao perivascular de substancia P, CGRP, e
neurocicina A
Vasodilatao
Extravasamento de plasma

CGRP = vasodilatao prolongada, liberao controlada por receptores

pr sinpticos da serotonina

Nocicepo
Sensibilizao perifrica
Diminuio do limiar das respostas
Aumento de respostas aos estmulos supralimiares
Descargas na ausncia de estmulos

Conseqncias
Hiperalgesia primria (diminuio do limiar + aumento da
dor percebida no local)

Mecanismos - Dor Neuroptica

Mecanismos Perifricos

Sensibilizao de neurnios perifricos e dos gnglios sensitivos

Brotamento axonal colateral ( sprouting)
Aumento da atividade de axnios lesados e de seus brotamentos
Atividade neurovegetativa exagerada

Mecanismos Centrais

Sensibilizao central
Reorganizao da conectividade sinptica
Desinibio neuronal
Brotamento neuronal

Mecanismos da Dor
Neuroptica
Alteraes
Perifricas

Dor
Neuroptica

Leso
do Nervo

Alteraes
Centrais

Mecanismos Centrais
Sensibilizao Central
O aumento da atividade nociceptiva leva sensibilizao
de neurnios do corno posterior da medula espinal

Intensificao da
Atividade Sinptica
Estmulo
No Nocivo

Sensao
Dolorosa

Hiperalgesia Mecnica Evocada Pelo Tato

Mecanismos Perifricos
Fenmeno do Neuroma
Leso do Nervo
Disparo espontneo ao longo do axnio

Na+

Ausncia
do Estmulo

Sensao
Dolorosa

Mecanismos Perifricos
Sensibilizao perifrica
A dor espontnea nos aferentes primrios pode
produzir sensibilizao perifrica nos axnios lesados
e nos adjacentes ntegros
A desnervao parcial leva a aumento relativo dos nveis
de NGF nas clulas intactas
NGF

nociceptor
nociceptor

NGF

nociceptor
nociceptor

NGF

NGF

innocuous
innocuous

Estmulo
stimulus
stimulus
No Nocivo

Sensao
pain
pain
Dolorosa
sensation
sensation

Hiperalgesia Mecnica e Trmica

Mecanismos Centrais
Sensibilizao Central
Leso do Nervo

Disparo espontneo de neurnios do corno posterior

Ausncia
do Estmulo

Sensao
Dolorosa

Mecanismos Centrais
Reorganizao da conectividade sinptica
Brotamento (Sprouting) de Fibras Tipo A-
Terminao normal dos aferentes primrios no corno
posterior
Fibras A-

Gnglio
da raiz
dorsal

Fibras C
superficial
profundo

Corno posterior

Mecanismos Centrais
Reorganizao da conectividade sinptica
Brotamento (Sprouting) de Fibras Tipo A-
Leso nervosa

atrofia de terminaes das fibras C

terminais de fibras A- brotam em direo a pores
superficiais da raiz dorsal
Fibras A-

superficial

Gnglio
da raiz
dorsal

Fibras C
profundo
Corno posterior

Mecanismos Centrais
Desibinio

A excitabilidade dos neurnios do corno posterior

determinada pela somatria de estmulos excitatrios
e inibitrios (locais e descendentes)
Neurnio Inibitrio
Local

Vias Inibitrias
Descendentes

Encfalo
Estmulo
Nocivo ou
Incuo

Sinapse Excitatria
Sinapse Inibitria

Neurnio
do Corno
Posterior

RESPOSTA
NORMAL

Mecanismos Centrais
Desibinio
A leso nervosa diminui a entrada inibitria:

Estmulos aferentes induzem resposta mais intensa

Neurnios do Corno Posterior podem disparar

espontaneamente
Neurnio Inibitrio
Local

Vias Inibitrias
Descendentes

Encfalo
Estmulo
Nocivo ou
Incuo

Sinapse Excitatria
Sinapse Inibitria

Neurnio
do Corno
Posterior

RESPOSTA
DOLOROSA
EXACERBADA

Avaliao da Dor
Anamnese e Exame Fsico
Doenas e leses existentes
Aparelho locomotor
Exame neurolgico

Aspectos psicolgicos e cognitivos

nus pessoal e social
Qualidade de vida

Avaliao da Dor
Caractersticas da dor
Durao
Localizao
Intensidade
Qualidade
Periodicidade e durao dos episdios
dolorosos
Evoluo
Fatores de piora e melhora
Sintomas associados

Caractersticas da Dor
Neuroptica

Perda sensitiva
Dor evocada pelo tato
Dor evocada por presso
Dor evocada por picada
Hiperalgesia
Paroxismos dolorosos
Pontos de gatilho
Sensaes posteriores aos estmulos
Sintomas do wind up

DOR
5o. Sinal Vital
( pulso, presso, temperatura,
respirao)

Avaliao da Dor

Avaliao da Dor
Inventrio para Dor de Wisconsin
Quanto a dor interfere:
atividade geral
sono

humor

trabalho

00

11

22

33

44

55

no interfere

11

22

33

44

55

00

11

22

33

44

55

no interfere

00

11

22

no interfere

77

88

99 10
10

interfere totalmente

00

no interfere

66
66

77

88

99 10
10

66

77

88

99 10
10

interfere totalmente

interfere totalmente

33

44

55

66

77

88

99 10
10

interfere totalmente

ESCALA DE INTENSIDADE NUMRICA DE DOR:

________________________________________
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9 10

DESCRITORES DE DOR AGUDA (SantAna, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):

1-Terrvel 1. Que infunde ou causa terror; terrificante. 2. Extraordinria; estranha.
3. Muito grande; enorme. 4. Muito ruim; pssima.
2-Insuportvel 1. No suportvel; intolervel. 2. Incmoda; molesta.
3-Enlouquecedora 1. Que endoidece; que torna louca; que faz perder a razo.
4-Profunda 1. Que tem extenso, considerada desde a entrada at o extremo oposto.
2. Muito marcada. 3. Que penetra muito; dor profunda.
4. Enorme; desmedida; excessiva; demasiada. 5. De grande alcance; muito importante.
5-Desesperadora 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa.
2. Aquela que faz desesperar.
6-Fulminante 1. Que fulmina; despede raios; fulminadora. 2. Que assombra.
3. Cruel; terrvel; atroz.
7-Aniquiladora 1. Que reduz a nada; que nulifica; anula. 2. Que destri; mata; extermina.
8-Monstruosa 1. Enorme, extraordinria.
9-Alucinante 1. Que alucina; faz perder o tino; a razo; o entendimento; alucinatrio. Estonteante.
10-Desumana 1. Que desespera; que faz desesperar; desesperante; desesperativa.
2. Aquela que faz desesperar.

DESCRITORES DE DOR CRNICA

(SantAna, Pereira, Marquez e Faleiros Sousa - 2004):

1. Deprimente
2. Persistente
3. Angustiante
4. Desastrosa
5. Prejudicial
6. Dolorosa
7. Insuportvel
8. Assustadora
9. Cruel
10. Desconfortvel

Quadro Clnico Polineuropatias

Diminuio da sensibilidade (em uma ou mais modalidades) nas
extremidades (em bota, luva) - pode ser discreta
Pode haver comprometimento dos reflexos (aquileu,
principalmente)
Pode ocorrer dficit de fora
Alteraes trficas
A Dor Neuroptica pode ocorrer isoladamente, na
ausncia dos outros achados

Polineuropatias
Etiologias Mais Comuns
Diabtica
Carencial-alcolica
Infecciosas (HIV)
Txica-medicamentosas (anti-retrovirais)
Metablicas (uremia, hipotireoidismo)
Paraneoplsicas
Outras

Neuropatias Diabticas
A polineuropatia distal simtrica a forma mais
comum de neuropatia diabtica
Outros tipos: amiotrofia diabtica, radiculopatia
torcica, paralisia de nervos cranianos
Cerca de 60% dos diabticos desenvolve algum
tipo de neuropatia diabtica

Neuropatia Relacionada ao
HIV

Quadro com sintomatologia predominantemente

lgica

Pode haver dficit sensitivo

Dficit motor raro

Dor debilitante
Etiologia: vrus e antiretrovirais (principalmente os
anlogos de nucleosdeos: ddI, ddC, d4T, etc.)

Mononeuropatias
Radiculopatias
Dor/ perda sensitiva na distribuio do territrio
de inervao de um nervo ou raiz nervosa
Causas mais comuns
Diabetes (nervos oculomotores, cutneo lateral da
coxa)
Compressivas (sndrome do tnel do carpo)
Ps-infecciosas (nevralgia ps-herptica)
Dor por compresso radicular (hrnia de disco)

Nevralgia Ps-Herptica
Dor neuroptica no(s) dermatmeros(s) previamente
afetados pelo Herpes zoster
Dor ardente constante, dor paroxstica espontnea ou
provocada por estmulos sensitivos mnimos
Dermatmeros acometidos
Torcicos (50%)
Trigeminais (principalmente ramo oftlmico - 25%)
Lombo-sacros e cervicais

Dor Complexa Regional

A leso nervosa induz fenmenos perifricos e centrais
Dor neuroptica - alodnia e/ou hiperalgesia

Alteraes trficas de pele, anexos e aparelho locomotor

Alteraes sudomotoras
Alteraes vasomotoras
Edema
Alteraes circulatrias

Excluir outras causas

Dor mantida por mecanismos simpticos

Tratamento da Dor Neuroptica

Antidepressivos tricclicos
Neurolpticos
Anticonvulsivantes
Antiarrtmicos
Bloqueio anestsico local e bloqueio simptico
Anestsicos tpicos
Mtodos no farmacolgicos

Tratamento Farmacolgico da
Dor Neuroptica
Neuropatia diabtica

Gabapentina
Amitriptilina
Carbamazepina
Mexiletina
Desipramina
Nevralgia do trigmeo
Carbamazepina
Gabapentina
Fenitona
Clonazepam
Lamotrigina

Nevralgia psherptica

Gabapentina
Amitriptilina
Mexiletina
Capsaicina
Opiides em
altas doses