ISOINMUNIZACION

MATERNO-FETAL
_____________________________________________
Dra. Sanchez-Lopez Teresa
R1MF IMSS - UABC

GRUPO
________________________________________
SANGUINEO
En la membrana celular de los hemates existen diferentes protenas, las
cuales son las responsables de los distintos tipos de sangre.
Existen principalmente dos tipos de protenas que determinan el tipo de
sangre: A y B, cuya presencia o ausencia dan lugar a 4 grupos sanguneos:
A, B, AB y 0.
Otro tipo de molculas presentes en la membrana de los hemates dan lugar
a diversos sistemas sanguneos: Lewis, Duffy, Kell, Kidd, etc.

FACTOR RH
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El Rh es otra protena que se encuentra en la superficie de los
hemates de la mayora de la poblacin (85%).
En el sistema Rh (>50 Ags) se contemplan 6 Ags determinantes de la
mayora de los fenotipos: D,d,C,c,E,e
El antgeno D es el ms inmungeno y determina a las personas Rh. El
gen Rh (+) es dominante e incluso cuando se junta con un gen Rh negativo,
el positivo prevalece.
Por ejemplo:
Si una persona tiene los genes + +, el factor Rh en la sangre ser
positivo.
Si una persona tiene los genes + -, el factor Rh en la sangre ser
positivo.
Si una persona tiene los genes - -, el factor Rh en la sangre ser
negativo.

0%

50 %

PROBLEMA

33 %

FACTOR RH
________________________________________

GENERALIDADES DE LA
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ISOINMUNIZACION
Las primeras descripciones las hace Hipcrates (400 AC) quien la describe
en su forma hidrpica.
En 1912 Rautman la llam eritroblastosis.
Diamont y colaboradores en 1932 demostraron que la hidropesa, la
ictericia y la anemia eran manifestaciones de la misma enfermedad y que
la eritroblastosis era un rasgo comn en todas ellas.
Darrow en 1938 planteo que la eritroblastosis era la destruccin de
eritrocitos fetales por un anticuerpo que la madre pasaba al feto, a travs
de la placenta.
Landsteiner y Weiner 1940 experimentan con conejos y cobayos,
inyectndoles eritrocitos de monos Rhesus, obteniendo que el 85% de los
individuos aglutinaban los eritrocitos de raza blanca que participaron en el
experimento, y se denomino Rhesus positivo, y no aglutinaban 15%, se
denomino Rhesus negativo.
Levine, Katzin y Burman en 1941 demostraron que la Isoinmunizacin Rh de
una mujer Rh negativa era la causa ms comn de eritroblastosis fetal.
La incidencia de Enfermedad Hemoltica del Recin Nacido (antes llamada
eritroblastosis fetal) es de uno 1 por cada1000 nios nacidos vivos.

EPIDEMIOLOGIA
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Para Mxico se estima que aproximadamente 1% de la poblacin
indgena y cerca de 3% de la poblacin mestiza es RhD negativo.
En Mxico entre un 1 y 2% de estas mujeres resultarn isoinmunizadas
en la etapa prenatal; aproximadamente 5-15% al momento del
nacimiento de su beb, y de 3 a 6% lo harn despus de un aborto,
entre 2 y 5% de las pacientes se isoinmunizarn despus de una
amniocentesis o una aspiracin de vellosidades corinicas.
El impacto de la Isoinmunizacin se refleja en estimaciones de que
aproximadamente 25% de los hijos de las mujeres afectadas fallecen en
la etapa perinatal.
La informacin sobre la enfermedad hemoltica por anti-D es escasa en
Mxico; aunque se sabe que la isoinmunizacin apenas representa
0.33% de las tasas de mortalidad perinatal, se desconoce su
prevalencia.
A pesar de los serios problemas de subregistro que existe en los
informes hospitalarios, se sabe que la prevalencia de isoinmunizacin al
RhD ha declinado significativamente, a partir de la introduccin de
nuevas modalidades de tratamiento en la dcada de los setenta.

Baptista-Gonzlez, Rosenfeld-Mann, Leiss-Mrquez. Prevencin de isoinmunizacin materna al Rh-D con g-globulina anti-D. Salud Publica Mex 2001; 43:52-58.

INCOMPATIBILIDAD
ABO
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Incompatibilidad materno fetal ms frecuente (66%)
Madres grupo 0 y fetos A o B
Poca especificidad antignica AB0; Acs naturales anti-A y anti-B tipo IgM
Su frecuencia es baja (<20% de las gestaciones).
En el 40-50% puede estar afectado el primer hijo.
Los siguientes pueden estar o no afectado.
SISTEMA LEWIS: Incompatilidad muy frecuente, sin significacin clnica,
IgM no atraviesa placenta, Ag. Lewis no desarrollado en feto
Diagnstico:
Difcil ya que la destruccin de hemates es mnima.
Coombs indirecto negativo.
No implica la existencia de una Enf. Hemoltica

La incompatibilidad ABO tiene

solo 5% de producir
isoinmunizacin porque se
produce mayormente IgM por
lo cual la afeccin es leve.

INCOMPATIBILIDAD
RH
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Respuesta inmunitaria de la madre a los antgenos del
producto que no comparten el mismo factor Rh.

Incompatibilidad materno fetal ms severa, de gran poder antignico

Consecuencia del contacto con eritrocitos extraos (fetales), que
contienen en su superficie antgenos desconocidos, con el sistema
inmunolgico del receptor (madre), como consecuencia produce
anticuerpos destinados a destruir los eritrocitos extraos.
INCOMPATIBILIDAD RH: Presencia de un feto Rh positivo en una madre
Rh negativa sin paso de glbulos rojos fetales a la madre y sin
sensibilizacin.
ISOINMUNIZACION: Produccin de anticuerpos maternos como
respuesta a la exposicin de antgenos de glbulos rojos diferentes a los
propios.
A partir de la 6ta semana
existen
ya
caracteres
antignicos Rh en el embrin

RESPUESTA
MATERNA PRIMARIA
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Durante el primer trimestre de un embarazo normal, los eritrocitos fetales cruzan
la placenta e ingresan al torrente circulatorio materno en aproximadamente el
5% de los casos
La cantidad de sangre capaz de producir una respuesta inmune es de tan solo
1ml, sin embargo cantidades menores pueden reforzar una inmunidad
secundaria o adquirida.
Sntesis
Linfocitos
Materno

Antgenos de
los hemates
fetales

de
Anticuerp
os

Linfocito
de
memoria

ISOINMUNIZA
CION

La respuesta primaria es dbil y tarda mediada por IgM que no atraviesan la

placenta por su PM.
Es por esto que la enfermedad hemoltica en el primer embarazo es
rara (0.42%).
Una vez establecida la isoinmunizacin, la madre puede producir grandes
cantidades de anticuerpos anti-Rh en respuesta al paso transplacentario de
cantidades mnimas de clulas fetales Rh-positivas (Respuesta inmune

FACTORES
DE ISOINMUNIZACION
________________________________________
Transfusio
nes
Maternas

Procesos
Patolgico
s

Parto
Hemorragi
a
Muerte
Fetal In
tero.

Aborto
DPP
Emb. Ectpico
Trauma.
abdominal

Transfusio
nes
Sangunea

Procedimien
tos
Obsttricos
B. Vellosidad coriales
Amniocentesis,
Cordocentesis,
Ext. manual de placenta,
Cesrea,
Cerclaje

0.7-1.8% de estas mujeres se isoinmunizan en forma antenatal

desarrollando anticuerpos anti-D por exposicin a sangre fetal
8-17% se isoinmunizan en el momento del parto
3-6% despus de abortos electivos o espontneos
2.5% despus de amniocentesis
1-10% de las madres Rh (-) se sensibilizan luego de su primer
embarazo; 30% luego del segundo, y 50% con posterioridad al
tercero.

RESPUESTA
MATERNA SECUNDARIA
________________________________________
Cuando en un embarazo anterior ha existido respuesta inmunitaria cantidades
pequeas de sangre fetal (0.1ml) pueden desencadenar la formacin de IgG
que producir hemolisis ms precoz y grave.
Emb. Previo
con feto Rh
(+)

Sntesis
de Ac.
IgG

Atraviesa
la barrera
placentar
ia

Reaccin contra los

Ag Rh(D) y
hemlisis fetal

ENF.
HEMOLITICA
PERINATAL

Si hay anticuerpos maternos IgG contra el antgeno eritrocitario D (u otro),

este pasa la barrera placentaria y se fija al glbulo rojo fetal, formando un
complejo antgeno-anticuerpo que es detectado y destruido por el sistema
reticuloendotelial fetal.

RESPUESTA
MATERNA SECUNDARIA
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Fijacin de IgG
anti-D a hemates
fetales

Hb

HIDROPESIA
FETAL

ESPLENOMEG
ALIA

Secuestro y
destruccin rpida
por el bazo

ANEMI
A

Bilirrubi
na

Disminucin
masiva de
hemates
fetales (anemia
grave)

Muerte fetal y
aborto en el
2do trimestre

Insuficiencia Cardaca
Fetal
Inflamacin Corporal
Total
Gran riesgo de muerte
Colapso Circulatorio
intrauterina

Convulsiones
Dao
cerebral
Sordera
Muerte

HIPERBILIRRUBIN
EMIA
Ictericia
Severa
HEPATOMEG
ALIA
Eritropoyesis
Compensatoria

KERNICTE
RUS

Depsitos de bilirrubina en
cerebro

CLINICA
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Las manifestaciones se deben a la destruccin de las hemates fetales
causada por hemolisis extravascular que evoluciona anemia e
hiperbilirrubinemia, adems de que en el feto se produce
eritropoyesis compensatoria.
ANEMIA HEMOLTICA
Cuadro clnico ms frecuente (40-45%).
Se manifiesta como anemia fetal ligera y bilirrubinemia indirecta que no
excede los 16mg/dl.

CLINICA
________________________________________
ICTERICIA GRAVE DEL RECIN NACIDO
Constituye aproximadamente del 25-30%.
Los RN presentan anemia severa con hiperbilirrubinemia que ocasiona
ictericia clnica y coloracin de las heces.
HIPERBILIRRUBINEMIA
Puede producir kernicterus por fijacin de bilirrubina y cidos biliares en los
ncleos cerebrales.

CLINICA
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HIDROPESA.
Forma ms grave y menos habitual.
Presentan el tpico aspecto de buda, edema generalizado, ascitis,
HEPATOESPLENOMEGALIA.
Palidez extrema, purpura, equimosis, hipoproteinemia, trastornos de la
coagulacin, acidosis e hipoxia severa.
Pronstico grave y fallecimientos en las primeras horas.

DIAGNOSTICO
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La tipificacin sangunea de antgeno D
(Rh) y la deteccin de anticuerpos, son
recomendadas en todas las mujeres
gestantes en su primer control prenatal.

En las pacientes Rh negativo, se debe solicitar la hemoclasificacin del

padre y si es Rh positivo, realizar un rastreo de anticuerpos (RAI) o un Coombs
indirecto.
El RAI detecta anticuerpos contra antgenos menores y mayores,
(isoinmunizacin por varios antgenos, incluyendo el D) y se reporta como
positivo de una (+) a cuatro cruces (++++) dependiendo de la severidad de
la reaccin.
DIAGNOSTICO DEL GRADO DE AFECTACIN FETAL
El Coombs indirecto detecta la presencia de anticuerpos contra el
antgeno D y es positivo cuando aglutina glbulos rojos Rh positivos y es
indicativo de isoinmunizacin es de 1/8 o mayor.
El tamizaje de anticuerpos se realizar mensual, en el primer control prenatal y
a la semana 24 28 32 36 y al parto, es recomendado en mujeres D
negativas no sensibilizadas.

DIAGNOSTICO
________________________________________
Es posible el conocimiento directo del facto Rh del feto mediante tcnicas:
1. TECNICAS INVASIVAS : Aumentan el riesgo de sensibilizacin.
a) Amniocentesis: Determinar la cantidad de BIL en LA, como medida
indirecta del grado de hemlisis.
b) Cordocentesis: Mtodo de eleccin para evaluar el grado de anemia fetal.
Utilidad diagnstica y para el tratamiento transfusional.

DIAGNOSTICO
________________________________________
El grado de
afectacin
fetal se
basara en la
valoracin
de
bilirrubina y
medicin de
anemia fetal

La
obtencin
del liquido
amnitico
se realiza
mediante
amniocent
esis

Se
obtiene
10 ml.

El valor obtenido
de concentracin
de bilirrubina en
liquido debe
correlacionarse
con la edad
gestacional y el
diagrama de
Liley

DIAGNOSTICO
________________________________________
2. NO INVASIVAS:
a) Determinacin de ADN fetal en plasma materno (vida media muy
corta) se puede realizar <28 semanas y despus cada semana.
b) Ecografa fetal: Permite detectar el agrandamiento de rganos o la
acumulacin de lquido en el feto.

Dimetro de la vena umbilical: Solo aumenta en hidropesa

avanzada.
Grosor placentario : Mayor de 3cm signo precoz de hidropesa
Hepatoesplenomegalia: La medicin del hgado constituye un
dato tardo
para el diagnstico de anemia fetal
Metria cardiaca fetal: Dimetro del tracto de salida de los vasos
cardacos e
ndice cardiotorcico como indicadores de
cardiomegalia

DIAGNOSTICO
________________________________________
c) Estudio Doppler
Los cambios hemodinmicas para compensar la anemia producen redistribucin
hacia ciertos rganos ( corazn, SNC, suprarrenales) y debido a menor
viscosidad, mayor velocidad del flujo.
d) Circulacin cerebral (ACM)
La anemia hemoltica fetal, resulta en un aumento de la velocidad mxima de la
arteria cerebral media fetal (ACM), lo cual se puede determinar por medio de
ultrasonografa Doppler (Color) (Mari y col, 1995).
La correlacin entre el flujo sanguneo en la ACM y la anemia fetal es
mucho ms robusta cuando la Hb fetal es menor 10 mg/dl (Mari y col, 2000).
100% de todos los fetos con Hb menor de 10 mg/dl son identificados con esta
tcnica.1

DIAGNOSTICO
________________________________________
e) Monitorizacin de FCF antenatal.
Permite hacer un seguimiento de forma indirecta y no invasiva de la gravedad
de la anemia fetal.
Los ritmos sinusoidales cuando se mantienen mas de 5min se correlaciona
con valores de Hb fetal igual o inferior a 7g/dl (limite de tolerancia).

TRATAMIENTO
________________________________________
OBJETIVOS:
A. Disminuir ttulo de Acs maternos
B. Mejorar la anemia fetal
C. Evitar complicaciones de EHP (hdrops)
D. Alcanzar madurez fetal para inducir el parto

1. TRATAMIENTO MATERNO
a. -Disminucin de Acs maternos
b. -Inmunoglobulinas endovenosas
2.
c.
d.
e.

TRATAMIENTO FETAL
- Tratamiento de eleccin para anemia fetal grave
- Se realiza mediante Cordocentesis
- Transferencia de sangre fresca 0 Rh(-)

TRATAMIENTO
________________________________________
TRATAMIENTO MATERNO
La eficacia de la profilaxis con inmunoglobulina D fue demostrada
ampliamente, pero la causa ms frecuente de aparente fallo de la profilaxis
posparto es la isoinmunizacin antenatal, que sucede en 0.7-1.8% de las
mujeres gestantes.
La administracin de inmunoglobulina D en la semana 28 de gestacin
cuando es combinado con la administracin posparto, reduce la incidencia
del riesgo isoinmunizacin a 0,2%.
La dosis posparto estndar de inmunoglobulina D (300 mcg) contiene
suficientes anticuerpos D para prevenir la sensibilizacin de por lo menos 15
ml de glbulos rojos fetales (GRF) D-positivos, o aproximadamente 30 ml de
sangre fetal.
En mujeres con hemorragia transplacentaria > 30 ml de sangre fetal, el riesgo
de isoinmunizacin D desarrollada despus de la dosis total posparto de
inmunoglobulina D es de 30-35%.
La incidencia de hemorragia materno-fetal > 30 ml es de 0.1-0.7% para todos
los embarazos D-negativos, pero es de 1.7-2.5% despus de partos vaginales
o por cesrea complicados, y 4.5% despus del alumbramiento de un
mortinato.

TRATAMIENTO
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MUJERES NO SENSIBILIZADAS
Se debe administrar 300ug de gammaglobulina anti-D a toda mujer Rh (-) con
Coombs indirecto negativo en los siguientes casos:

1) A las 28 semanas de gestacin y las 24 a 72 horas posparto, si el RN es

Rh(+) con Coombs directo (-), independiente del grupo del nio.
2) Si se omite la administracin de la gammaglobulina 24 a72 horas posparto,
puede aun administrarse hasta la 4 semana despus del parto.
3) Si presenta aborto o amenaza de aborto, un embarazo ectpico o mola
hidatiforme.
4) Si se le practica amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales o
Cordocentesis, la dosis administrada debe repetirse cada vez que se
efectu un muevo procedimiento.
5) Si se produce una hemorragia transplacentaria masiva. Si se sospecha
hemorragia tras-placentaria importante, realizar test de Kleihaer-betke para
cuantificar hemorragia, administrar 300ug de inmunoglobulina anti-Rh por
cada 30 ml de sangre fetal.
6) Si existe hemorragia del segundo trimestre del embarazo, en caso de
trauma, desprendimiento de placenta importante.
7) Si la madre Rh (-), es accidentalmente transfundida con sangre Rh (+) debe
administrrsele al menos 300mcg de inmunoglobulina anti-RH por cada
30ml de sangre Rh (+), al da siguiente debe realizarse test de Coombs para

TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO
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MUJERES SENSIBILIZADAS
Se realizar seguimiento semanal con Doppler fetal, valoracin de la velocidad mxima en
la ACM cada semana, hasta que se detecte anemia, o hasta el nacimiento a la semana 36, o
mensual si no se dispone de Doppler fetal, o no existe el recurso de la amniocentesis.

Generalmente revela cuando el feto esta sufriendo hemlisis severa y una vez que se
identifica el feto anmico, el paso siguiente es :
Cordocentesis y transfusin endouterina.

TRATAMIENTO
________________________________________
TRATAMIENTO FETAL
Durante el embarazo
Hay tres posibilidades de Tx de acuerdo con la cuatificicacinde bilirrubina en
lquido amnitico y su correlacin con las SDG segn el nomograma de Liley o
de Quennam

TRATAMIENTO
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INTERRUPCIN DEL EMBARAZO
Pretende rescatar al feto de la accin de los anticuerpos maternos. Hay que
tener en cuenta que estos fetos tienen diversos grados de afectacin por lo
que si se realiza induccin del parto se debe monitorizar continuamente.
La extraccin prematura debe valorarse con mucha cautela y en centros
donde se cuente con un especialista en neonatologa.

TRATAMIENTO
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TRANSFUSION INTRAUTERINA
Tratamiento de la anemia hemoltica fetal severa, en fetos muy afectados, en
que la prematuridad atenta contra su posibilidad de sobrevida y en aquellos
fetos en donde este procedimiento es ltimo recurso, y sin l moriran in tero
antes de las 34 semanas

La transfusin puede ser intravascular por Cordocentesis, o por va

intraperitoneal. Se utiliza sangre tipo O negativo, pobre en leucocitos y
negativa para una serie de marcadores infecciosos.

La va peritoneal, tiene su participacin histrica antes de la Cordocentesis;

en la actualidad solo se utiliza, cuando no es posible tcnicamente la
Cordocentesis, o se programa una transfusin combinada. No debe usarse en
fetos hidrpicos, dado que la absorcin de eritrocitos, se encuentra
disminuida.

El sitio de puncin debe ser cercano al sitio de insercin del cordn umbilical,
en este sitio el cordn presenta menor movilidad que es til para controlar el
sangrado.

TRATAMIENTO
________________________________________
La cantidad de sangre a transfundir depende del peso y la edad gestacional
del feto, con la finalidad de obtener un hematocrito alrededor del 40%.
El hematocrito va a disminuir 1% cada da debido a la hemlisis de clulas
positivas.
Si el feto no esta severamente anmico en el momento de la transfusin
inicial, las siguientes se deben realizar cada dos semanas.
Si se encuentra severamente anmico o hidrpico se debe transfundir la
mitad de la sangre necesaria para llevar el hematocrito a 40% y completar la
transfusin 48 horas ms tarde, para evitar descompensacin cardiaca.

Despus de la segunda transfusin se debe obtener una prueba de KleihaerBetke en una muestra de sangre fetal para evaluar la eritropoyesis.
Si despus de varias transfusiones el test se vuelve negativo, indica que la
eritropoyesis fetal ha sido inhibida por las transfusiones y el intervalo entre
las transfusiones, se puede alargar a 3-4 semanas. El embarazo se mantiene
hasta las 34 35 semanas.

TRATAMIENTO
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La mejora con las transfusiones, es dramtica, la V Max ACM se mejora
inmediatamente despus de la transfusin, el hdrops desaparece despus de
la segunda o tercera transfusin.
Aproximadamente el 85% de los fetos sobreviven.

El principal problema neonatal es la persistencia de la inhibicin

eritropoytica que frecuentemente requiere transfusiones y administracin de
eritropoyetina, hasta que se reactive la funcin de la mdula sea.

Manejos alternativos:
El uso de altas dosis de gammaglobulina: 400mg/Kg/da, durante 5 das, en
series de tratamiento repetidas cada 15 a 21 das ha permitido reducir el
nmero de procedimientos invasivos.
Es especialmente til antes de la semana 20, y no debe utilizarse en fetos
hidrpicos, ni despus de las 28 semanas.

TRATAMIENTO
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ENFASIS
DE TRATAMIENTO
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FINALIDAD DE LA APLICACION
El bebe debe ser Rh (+) y su Coombs directo negativo y en la madre Coombs
indirecto negativo.
PROFILAXIS
Realizar Gpo y Rh de toda mujer al inicio del control prenatal.
No pinzar el cordn umbilical
No practicar revisin de cavidad uterina de rutina
Retirar cogulos y/o sangre de cavidad peritoneal en cesrea
Aplicacin de gammaglobulina EN TODA MUJER RH (-)

DUDAS.????