EVALUACIN OFTALMOLGICA PEDITRICA

Antecedentes importantes que requieren

evaluacin por oftalmlogo
RN prematuro < de 1500 gr. o <
32 semanas
Antec. Familiares
retinoblastoma, catarata
congnita, glaucoma congnito
Ametropa alta padres o
hermanos
Sndromes genticos (Sd. Down)
Traumas crneo-enceflicos
Enf. Sistmicas (Sd. Marfn,
Neurofibromatosis, etc.)
DM Tipo 1 (despus de la
Pubertad)

INSTRUMENTOS
REQUERIDOS

Una buena luz de

mano
Oftalmoscopio
directo o indirecto
Lupa para ampliacin
Lmpara de
hendidura

EXAMEN
OFTALMOLGICO

INSPECCIN
EXTERNA
Inspeccin de parpados:
Crecimientos
Deformidades
Escotaduras palpebrales
Movimientos simtricos

Tamao absoluto o
relativo del globo
oculares
Tamao y brillo de las
crneas
Tamao, posicin y
reaccin a la luz de las
pupilas

PRUEBAS PARA AGUDEZA

VISUAL

Respuestas pupilares a la luz

Capacidad para fijar la vista y seguir objetos
Resistencia a la oclusin ocular
Examen de posicin relativa de la reflexin de la luz
corneal
Cartilla de reconocimiento de figuras
Cartilla de Snell

Evaluar cada
ojo por
separado

Comparar el
funcionamien
to

Menores de 3 aos:

Fijacin mirada (entre 4 y 6

semanas de vida)
Seguimiento objetos
Presencia nistagmus

DESARROLLO DE LA
AGUDEZA VISUAL

Mayores de 3 aos:

Uso de tabla de optotipos (5

mt. de distancia con buena
iluminacin y sin distraccin)
Entre 3 y 6 aos tabla Tumbling
E (deriva AV < 20/40 o 2 o ms
lneas de diferencia entre un
ojo y otro
Mayores 6 aos tabla de
Snellen (derivar AV < 20/30 o 2
o ms lneas de diferencia
entre un ojo y otro

Dos
meses
20/40
0

Seis
meses
20/10
0

Un
ao
20/50

Tres
aos
20/20

ALGUNOS HALLAZGOS INTERESANTES

Nistagmo latente: Aumenta con la oclusin del ojo, es indicador de un
trastorno de la va visual anterior o del SNC.
Despus de tres meses, la presenciade estrabismo es detectada con
elexamen de la posicin relativa de lareflexin de la luz corneal.

Rojo pupilar presente y

simtrico

Examen de fcil realizacin y gran

importancia
Corresponde a cualquier alteracin de
los medios transparentes del ojo
Causas de Leucocoria:

Catarata congnita
Retinoblastoma
Glaucoma infantil
Retinopata del prematuro
Hemorragia vtrea
Desprendimiento de retina
Toxoplasmosis, Toxocariasis

Rojo pupilar

 Test de Hirschberg (alineacin ocular)

Motilidad
Ocular

Consiste en iluminar simultneamente

ambas pupilas y observar si el brillo de
la luz se ubica en ambas pupilas

MOVILIDAD OCULAR

Ducciones oculares
Convergencia

Estrabismo (diplopia/supresin)
Endotropia 70-75%
Exotropia 20-25%
Verticales <5%

REFRACCIN
Se realiza especialmente cuando se
tienen sospechas de visin deficiente
o estrabismo
El examen debe realizarse bajo ciclopeja:
Ciclopentolato al 1%
Atropina, estrabismo convergente u ojos
muy pigmentados

Advertir las reacciones adversas de la

medicacin
EPIDEMIOLGIA: 80% de los
nios 2-6 aos: Hiperpicos,
disminuye gradualmente hasta
los 19-20 aos. 5%: Mipicos, se
desarrolla entre los 6-9
aos.15%: Emetrpicos

10%: Errores de refraccin

(Corregir antes de 7-8 aos de
edad). El astigmatismo tiene
pico de incidencia en
lactantes, disminuye en los
primeros aos de vida y se
mantiene constante toda la
vida

EXAMEN DEL SEGMENTO ANTERIOR Y

POSTERIOR

Estos exmenes hay que ajustarlos a la edad y

capacidad de cooperacin de cada nio

Examen del
segmento
anterior en el
nio pequeo

Lmpara
manual

Lmpara de
hendidura

En lactantes con la
colaboracin de la madre y
en nios pequeos con la
estimulacin adecuada

Lupa de
amplificacio
n

La medicin de la presin IO y la gonioscopia son mas problemticas

y con frecuencia requieren anestesia
El examen de fondo de ojo depende de una buena midriasis pero es
mas fcil en RN y lactantes que en nios pequeos
La reflexin fveal (RF) de la luz esta ausente en lactantes. La macula
tiene un aspecto brillante de madre perla con mnima elevacin. Y
a los 3- 4 meses se vuelve un poco cncava y aparece la RF

FONDO DE
OJO

En lactante es
Gris
En adultos es rojo
naranja

En lactantes blancos la pigmentacin es mas

pronunciada cerca del polo posterior y se desvanece de
modo gradual hasta llegar a ser casi blanca en la
periferia. Esta periferia blanca es normal y no
confundirlo con retinoblastoma.
En lactantes negros hay un pigmento en el fondo y se
ve una coloracin gris-azul en toda la extensin hasta la
periferia.
Hacia los 2 aos de edad es evidente el color del adulto

ESTRABISMO

La ortoforia supone un alineamiento ocular perfecto sin esfuerzo

La heteroforia (Foria) supone una tendencia de los ojos a desviarse
(estrabismo latente). El alineamiento ocular se mantiene con esfuerzo.
La heterotropa (tropa) supone un estrabismo manifiesto -los ojos estn
mal alineados.

Los prefijos eso y exo hipo,hiper o

torsional

ALTERACION DE LA ALINEACION DE LOS

EJES VISUALES CON EL CONSIGUIENTES
DEFECTO DE LA VISION BINOCULAR O
CONTROL NEUROMUSCULAR DE LOS
MUSCULOS OCULARES .

 El eje visual el eje

visual corta a la
crnea ligeramente
nasal al centro.
El eje anatmico

FISIOPATOLOGIA
MOVIMIENTOS OCULARES
MUSCULOS EXTRINSECOS
DISTINTAS
FORMAS DE
MOVIMIENTO
DUCCION:
VERSIONES:
VERGENCIAS

*CORRESPONDENCIA RETINIANA NORMAL :

*DESARROLLO BINOCULAR :Nacimiento la madures visual es
mnima ,plasticidad es mxima ,10-12
Esto requiere un perfecto equilibrio entre los sistemas motores y sencitivos del
ojo

POSICIONES DIAGNOSTICAS DE LA MIRADA

DEXTROELEVASIO
N

DEXTROVERSI
ON

DEXTRODEPRES
ION

LEVOELEVACION

LEVOVERSIO
N

LEVODEPRESIO
N

EPIDEMIOLOGIA
Se presenta con relativa frecuencia en la infancia entre el 2 al 4% y en un
2%PG. CODIFICACIN DEL DIAGNSTICO DE ACUERDO AL CIE 10: Endotropia
H50.0, exotropa: H50.1, Estrabismo vertical: H50.2, Estrabismo mecnico:
H50.6, Estrabismo paraltico.

ETIOPATOGENIA

De acuerdo a los mecanismos

etiopatognicos en:

Alteracin
neuromuscular
idiopatica:6065%
Alteraciones del
sistema
supranuclear

Acomodativo:15
-20%
Basados en
acomodacinconvergencia

Interferencia
sensorial
:Lesin orgnica
(coreoretinitis y
retinoblastoma)

Mecnicos:A
nomalias de
los musculos
o vainas

ESOTROPIA
ACOMODATIV
A

La forma mas comun

de estrabismo debida
al
exceso
de
esfuerzo
de
acomodacin.
2 aos, la desviacin
es
intermitente
al
principio y si no es
tratada
se
vuelve
constante.
Caractersticamente la
desviacin aumenta
en
su
magnitud
cuando el nio fija
la atencin en un
objeto.

CUADRO CLINICO
ESTRAVISMO CONVERGENTE
ESOTROPIA PRIMARIA O
CONGNITA
*1ros meses de vida
*desviacin constante hacia
adentro.
Puede presentarse en dos
variedades: la desviacin es
siempre
en
un
solo
ojo(Ambliopia) , se desvan
ambos ojos en forma alterna.

ESTRABISMO DIVERGENTE

La exoforia-tropia o extropia intermitente

1-4ao de edad, caracterizada por una exodesviacin no constante
que se presenta al interrumpir la fusin durante la exploracin
o de manera espontnea, cuando el paciente se encuentra
cansado o con falta de atencin, ante una luz intensa

PARALISIS OCULOMOTORAS
EXOTROPIA SECUNDARIA
Se originan por la disminucin o
Se caracteriza por ser una
ausencia de fuerza de un
desviacin constante y
msculo, lo que produce
presentarse exclusivamente
desviacin y alteracin del
en uno de los ojo .
movimiento.
la desviacin ocular es
En el nio pueden ser congnitas
consecuencia de la
Adulto el sntoma cardinal es la
disminucin importante de la
visin
diplopia, la cabeza adopta una
ESTRABISMOS VERTICALES
posicin (ojos alineados)

Corresponden a la desviacin del globo ocular hacia arriba, hipertropias o hacia

abajo, hipotropias.
No presentan limitacin del movimiento alteraciones en la configuracin
anatmica orbitaria.
Los estrabismos verticales factor mecnico que impide el movimiento del globo
ocular o por una parlisis.

DIAGNOSTICO
1.Anamesis :Edad de inicio

2.Agudeza visual y grado de fijacin (cover test unilateral(tropia) o

alternante(Foria) )
3.Refraccion
4.Estudio de la ducciones y versiones
Medida del Angulo de desviacion en vision cercana y lejana
Metodo de hirschbert
6.Cover test combinado con prismas
7.Estudio de alteraciones sensoriales
Binocularidad *test de las 4 luces de worth
Test de prismas de cuatro dioptras
Test de estereopsis
8.Estrabismos secundarios a parlisis oculomotora.
Estudio con pantalla de Hess Lancaster

PRUEBA DEL REFLEJO CORNEAL

(Test de hirschbert

Reflejo de luz al centro de la pupila

exotropia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
EPICANTUS (ESTRAVISMO CONVERGENTE)
HIPERTELOSISMO (ESTRABISMO DIVERGENTE)

TRATAMIENTO

CORRECCION CON
LENTES EN
ESTRABISMO
ACOMODATIVO

El tratamiento de la
ambliopa (la oclusin del
ojo no desviado).

HIPERFUNCIO
N
Debilitar-Reforzar

ORTOPTICA PREVENTIVA
Especialidad ( Optometra) basada en ejercicios visuales con la finalidad de
solucionar las diferentes disfunciones musculares susceptibles de mejora.
Es el rea encargada de la rehabilitacin visual, del diagnstico y tratamiento
de las alteraciones de la visin binocular, debido a las anomalas en la
musculatura de los ojos, a los problemas de enfoque y a la ambliopa .

TUMORES OCULARES PEDITRICOS

Tumores Oculares
Tumores
de
Prpado

Tumores
de la
Conjuntiva

Tumores
Intraocula
res

Tumores
Orbitarios

PRPADO
Hemangioma Capilar

Carcinoma Basocelular

1.- Hemangioma Palpebral

Opciones Teraputica

Observacin

Hemangioendotelioma capilar
Ms comn en RN
Mujer : Hombre 3 : 1
Compromiso de rbita y conjuntiva,
predileccin por prpado superior
Son evidentes antes de los 6 meses
Crecimiento rpido durante primer
ao con involucin progresiva
hasta los 5 aos
COMPLICACIONES.

Esteroides Tpicos o
Sistmicos
Propanolol sistmico
Reseccin
Quirrgica
Lser

Mcula o placa rosada o eritematosa, blanda. Se aclara a la

digitopresin

 Tipos

Carcinoma basocelular tipo

nodular.
Ndulo perlado firme con
pequeos vasos telangiectsicos
en su superficie
Carcinoma basocelular tipo
ulcerativo.
El ndulo aumenta de tamao
despacio, sufre una ulceracin
central
Carcinoma basocelular tipo
esclarosante.
Plido, bien definido, indurado
en placa. Es el tipo ms agresivo

2.- Carcinoma
Basocelular
Corresponde el 80 y 90% de todas
las neoplasias epiteliales
malignas de los prpados
45% tiene localizacin palpebral
inferior, el 38% superior y el 17%
interna.
Factor predisponente: dao solar
crnico en la primera infancia
(UV-B)
Tumor maligno de crecimiento
lento
Lesin nodular, de coloracin
rojiza o negra que se ulcera y
sangra con facilidad
Tratamiento reseccin
quirrgica con mrgenes de tejido
sano amplios y proteccin solar
extensa.

Carcinoma basocelular palpebral. ZARAGOZA CASARES P, LLANES MENNDEZ F. Clnica Ruber. Madrid.

SNDROME NVICO BASOCELULAR DE

GORLING

Autosmico recesivo
El gen responsable es PATCHED que est Trataminento
en el cromosoma 9q
Preservar los tejidos
Desorden multisistmico caracterizado
perioculares
por carcinomas basocelulares mltiples
Extirpacin amplia que
con una edad temprana de aparicin
asegure una total
Depresiones cutneas en las palmas y
eliminacin del tumor
No daar el sistema
plantas, quistes cutneos,
lagrimal.
queratoquistes odontognicos,
Prevenir la infiltracin de
anomalas esquelticas, neurolgicas y
estructuras profundas en la
calcificaciones ectpicas.
rbita
A menudo hay unas facies
Conservar la funcionalidad
caractersticas con hipertelorismo y una del sistema palpebral
calvicie precoz
Resultados estticos
El diagnstico por imagen TC y RMN es
necesario en todas las lesiones ante la
sospecha de invasin orbitaria, para
descubrir si existen lesiones seas
(erosin
y destruccin).
Carcinoma basocelular palpebral. ZARAGOZA CASARES P, LLANES MENNDEZ F. Clnica Ruber. Madrid.

 Tcnica de Mohs
La extirpacin quirrgica con la tcnica de Mohs es una tcnica
que consiste en el control microscpico intraquirrgico de los
lmites de reseccin. Menor tasa de recidiva tumoral

Tumores
mayores de 2
centmetros

Tumores con
bordes
clnicamente
poco definidos.

Tumores de tipo
histolgico
esclerodermifor
me

Localizacin en
canto inerno

CONJUNTIVA: NEVUS CONJUNTIVAL Y DERMOPILOMA

CONJUNTIVAL

1.- Nevus Conjuntival

Incidencia 1/milln de habitantes.
Aparece en las primeras dos dcadas de vida
Lesin melanoctica pequea, ligeramente
elevada bien delimitada en la conjuntiva bulbar
interpalpebral
Coloracin puede ir desde un salmn plido hasta
un marrn oscuro
Generalmente es benigno conveniente una
cuidadosa evaluacin peridica para vigilar un
posible crecimiento progresivo o cambios a
malignizacin (puede conllevar a melanoma
maligno conjuntival < 1%)
Tratamiento esttico o sospecha de malignidad
Tratado de pediatra. Richard Berhman, Victor Vaughan, Waldo Nelson. Anomalas Conjuntivales.
Editorial Interamericana. Dcimo segunda edicin. Mxico D.F

2.- Dermopiloma
Conjuntival
Tumor congnito benigno
Incidencia de 1-3 casos por 10 000 nacimientos.
Tumores oculares ms frecuentes de la edad peditrica.
Son lesiones slidas redondeadas u ovales, lisas,
elevadas, de tamao variables, color vara de un blanco
amarillento a un rosado carnoso
Su localizacin ms frecuente es cuadrante superior
externo del globo ocular (por debajo de la conjuntiva)
soliendo ubicarse junto a o sobre el limbo
Compuesto por tejido adiposo y conectivo
Diferenciarlo de un quiste dermoide clnica similar, se
diferencia del dermopiloma en que contiene tejido
glandular, folculos pilosos y pelos
Tratamiento exresis (razones estticas)
Tratado de pediatra. Richard Berhman, Victor Vaughan, Waldo Nelson. Anomalas Conjuntivales.
Editorial Interamericana. Dcimo segunda edicin. Mxico D.F

UMORES INTRAOCULARES

1.- Retinoblastoma
El Retinoblastomaes el tumor maligno del ojo ms
comn en los nios, el cual aparece en la retina
EPIDEMIOLOGIA
1 de cada18 000 nacimientos vivos.
Incidencia anual : 5,8 por cada milln de nios < 10 aos y 10,9 por cada milln de
nios < 5 aos
90% de los nios con retinoblastoma tienen una tasa de supervivencia de 5 aos
Diagnstico : antes de los 3 aos en el 89 % de los casos

GENETICA
* Aparece como mutacin espordica no heredada (60%) o bien como un mutacin
germinal heredada transmitida con carcter dominante (40%).
* Mutacin del gen supresor de tumores RB1 que se encuentra en el cromosoma 13.
CLINICA
* El tumor puede ser unilateral (75%) o bilateral (25%, hereditario)
* LEUCOCORIA u ojo de gato signo inicial ms frecuente. Reflejo blanco en la
pupila
Tratado de pediatra. Richard Berhman, Victor Vaughan, Waldo Nelson. Anomalas Conjuntivales.
Editorial Interamericana. Dcimo segunda edicin. Mxico D.F

 Estrabismo convergente sbito

indica afectacin macular, es
secundario a disminucin de la
visin

nte cualquier sospecha : exploracin del fondo de ojo

con oftalmoscopa de imagen invertida .
La leucocoria Puede ser luminosa o no luminosa

Inflamacin ocular, hemorragia

intraocular, glaucoma,
heterocroma del iris
Signos tardos: catarata +
atrofia de iris, uveitis, leucocoria
no luminosa
Tratado de pediatra. Richard Berhman, Victor Vaughan, Waldo Nelson.
Anomalas Conjuntivales. Editorial Interamericana. Dcimo segunda

CRECIMIENTO

Se origina en cualquier sitio de la

retina
Crecimiento endoftico se origina en
las capas internas y crece hacia la
cavidad vtrea
Crecimiento exoftico se origina en
las capas externas y crece hacia la
cavidad vtrea desprendiendo la retina

Malignos: salen del ojo invadiendo el nervio

ptico, perforando la esclera, invadiendo la
cmara anterior y por va hematgena (hueso,
hgado, rin y glndulas suprarrenales)
Con frecuencia muestras calcificaciones.

Tratado de pediatra. Richard Berhman, Victor Vaughan, Waldo Nelson. Anomalas Conjuntivales.
Editorial Interamericana. Dcimo segunda edicin. Mxico D.F

CLASIFICACIN DE REESE - ELLSWORTH

TRATAMIENTO

DIAGNOSTICO
* Clnico
* TC del ojo
calcificaciones
* Ecografa
* Fondo de ojo

Los objetivos del tratamiento son:

destruccin del tumor y conservacin de la
visin
Retinoblastoma unilateral enucleacin + quimioterapia focal. Tambin:
crioterapia, fotocoagulacin, fototerapia, radioterapia
Retinoblastoma bilateral: radioterapia bilateral. Quimioterapia
(vincristina, carboplatino)
PRONSTICO/PROFILAXIS
Pronstico es incierto, puede existir afectacin del SNC por la extensin
tumoral a travs del nervio tico; tambin puede coexistir metstasis.
Mortalidad: 15 19%
Todos los hermanos de pacientes con retinoblastoma debern ser examinados
peridicamente, y algunos estudios sugieren que el anlisis de polimorfismo
del ADN puede emplearse para predecir qu personas estarn en riesgo
Se recomienda que los nios sean examinados cada 2 a 4 meses por al menos
28 meses. Despus del tratamiento, los pacientes requieren de un vigilancia
cuidadosa hasta cumplir 7 aos de edad